劉安民，畢桂南，童偉林，譚鈺珍，廖　曦

(　1.株洲市中心醫(yī)院急診科，湖南 株洲 421000； 2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧 530021；

3.武宣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 武宣545900)

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急性腦血管病甲狀腺功能改變與NIHSS和年齡的相關(guān)性

劉安民1※，畢桂南2，童偉林1，譚鈺珍1，廖曦3

(1.株洲市中心醫(yī)院急診科，湖南 株洲 421000； 2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧 530021；

3.武宣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 武宣545900)

摘要：目的探討甲狀腺功能的改變與急性腦血管病的輕重和預后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，及與年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)的相關(guān)性。方法選擇2010年10月至2012年3月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的腦血管病急性期(發(fā)病72 h內(nèi))患者72例作為腦血管病組，選擇同期收治的沒有腦血管病及其他影響甲狀腺功能的疾病的就診者30例作為對照組。對兩組進行NIHSS評分，檢測甲狀腺激素，對三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺釋放素(TSH)、NIHSS進行比較及相關(guān)性分析。結(jié)果腦血管病組NIHSS顯著高于對照組[(11.38±3.47)比(0.00±0.00),P<0.05]、T3和FT3顯著低于對照組[T3：(1.20±0.36) nmol/L比(1.48±0.27) nmol/L、FT3：(3.60±0.92) pmol/L比(4.23±0.51) pmol/L,P<0.05]。②對照組、NIHSS中分組、NIHSS高分組兩兩比較，T3比較差異有統(tǒng)計學意義，分別為(1.48±0.27)、(1.32±0.32)、(0.99±0.35)nmol/L；NIHSS中分組、NIHSS高分組FT3顯著低于對照組[ (3.68±0.97)，(3.46±0.82) pmol/L比(4.23±0.51) pmol/L,P<0.05]。③T3與NIHSS、年齡呈負相關(guān)，T4、FT3與NIHSS評分呈負相關(guān)，F(xiàn)T4和TSH與NIHSS、發(fā)病年齡無明顯相關(guān)性。結(jié)論急性腦血管病影響甲狀腺激素異常改變，以T3、FT3下降為主。對于急性腦血管病NIHSS評分越高，T3及FT3下降越明顯。年齡越大，T3下降明顯。嚴重低T3和T4的患者對病情嚴重程度有提示作用。

關(guān)鍵詞：急性腦血管??；甲狀腺激素；三碘甲狀腺素；四碘甲狀腺素；游離三碘甲狀腺原氨酸；游離四碘甲狀腺原氨酸

腦血管病是目前主要死亡的三大疾病之一，腦卒中發(fā)生后不僅引起神經(jīng)系統(tǒng)功能的缺損，而且也可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能和代謝方面的改變，神經(jīng)功能缺損越嚴重，對甲狀腺功能改變的影響越大。本研究對神經(jīng)功能受損的嚴重程度進行評分，檢測甲狀腺激素各指標的變化，旨在探討急性腦血管病甲狀腺激素的異常變化與病情的輕重和預后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系及與年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(U.S.National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年10月至2012年3月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的腦血管病急性期(發(fā)病72 h內(nèi))患者72例作為腦血管病組，男57例、女15例；年齡35～79歲，平均(63±13)歲；腦梗死59例，腦出血13例。選取同期無腦血管病及無其他影響甲狀腺功能的疾病的住院患者30例作為對照組，男15例、女15例；年齡35～76歲，平均(63±10)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)NIHSS評分標準[1]，將腦血管病組分為中分組(NIHSS評分1～10分)46例，高分組(NIHSS評分≥10分)26例。

1.2納入與排除標準納入標準：①按照中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議(1995)修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》為診斷標準[2]；②入院時發(fā)病時間在72 h內(nèi)。排除標準：①短暫腦缺血發(fā)作或蛛網(wǎng)膜下腔出血；②腦外傷、寄生蟲、心功能不全、腎衰竭、惡性腫瘤患者、精神病者、顱內(nèi)感染性疾?。虎郯l(fā)病時間>72 h，年齡<18歲或年齡>80歲；④患者既往有甲狀腺疾病病史或服用治療甲狀腺疾病的藥物；需要長期大劑量服用普萘洛爾、類固醇、苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、溴隱亭、左旋多巴、利福平、胺碘酮等藥物史[3]。⑤資料不全或檢查項目不全影響觀察判定者。對符合納入標準的病例，收集患者性別、年齡、肝腎功能、血糖血脂及基礎(chǔ)疾病種類、頭顱CT或磁共振成像和擴散加權(quán)影像學等資料。

1.3檢測方法入院后第2日早8點前空腹抽取4 mL靜脈血，送至廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學放射免疫中心檢測。檢測設(shè)備拜耳公司全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)：180SE全自動免疫分析儀，試劑盒為標準配套試劑。檢測項目三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離T3(free T3,FT3)、甲狀腺素(four iodine thyroid hormone，T4)、游離甲狀腺素(free four triiodothyronine，F(xiàn)T4)及促甲狀腺釋放素(thyroid stimulating hormonee，TSH)五項。

2結(jié)果

2.1腦血管病組與對照組甲狀腺激素水平的比較腦血管病組T3、FT3顯著低于對照組，NIHSS顯著高于對照組(P<0.05)，兩組間T4、FT4、TSH比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　腦血管病組和對照組甲狀腺激素、NIHSS水平比較　(±s)

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；T3：三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺釋放素

2.2甲狀腺激素的水平比較中分組、高分組T3均顯著低于對照組，高分組T3顯著低于中分組(P<0.05)；中分組、高分組FT3均顯著低于對照組(P<0.05)，中分組和高分組FT3差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T4、FT4和TSH在3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　對照組、NIHSS中分組和高分組的甲狀腺激素水平比較　(±s)

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；T3：三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺釋放素；a與對照組比較，P<0.05；b與中分組比較，P<0.05

2.3甲狀腺激素在急性腦血管病變中與NIHSS、年齡的相關(guān)性分析T3與NIHSS、年齡呈負相關(guān)(P<0.01)；T4、FT3與NIHSS評分呈負相關(guān)(P<0.05)，與年齡無相關(guān)性(P>0.05)；FT4和TSH與NIHSS評分和年齡無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3　甲狀腺激素在急性腦血管病變中與NIHSS、年齡的相關(guān)性

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；T3：三碘甲狀腺原氨酸；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺釋放素

3討論

甲狀腺激素主要有如下作用：①主要促進骨骼系統(tǒng)、生殖器官和神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育，當甲狀腺激素不足時，垂體生成和分泌生長激素也減少，又因神經(jīng)細胞軸突、樹突、髓鞘及膠質(zhì)細胞生長障礙，腦發(fā)育不全而導致智力低下，對神經(jīng)系統(tǒng)有較大的損害影響；②由于甲狀腺激素能增加細胞膜上Na+-K+泵的合成，并能增加其活力，并使氧的消耗或放熱量增加；③對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響十分復雜，有促進蛋白質(zhì)和脂肪、糖類的分解，并且嚴重影響體內(nèi)水的代謝，降低肝內(nèi)糖原，減少脂肪儲存。甲狀腺功能改變可能的主要原因如下。

3.1急性腦血管病時甲狀腺激素降低機制可能與腦組織水腫、腦結(jié)構(gòu)破壞、腦血液循環(huán)障礙有關(guān)。下丘腦和垂體的功能間接或直接被抑制，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸內(nèi)分泌功能改變[4]。可能有以下幾點：①機體本身的一種保護性應激反應[5-6]；②下丘腦-垂體功能紊亂[3]；③應激狀態(tài)增加了皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌，使腦血管病急性期腦組織呈缺血缺氧狀態(tài)[7]，谷胱甘肽和還原型輔酶Ⅱ形成減少，降低5-脫碘酶的活性，外周組織T4的脫碘途徑抑制，T4轉(zhuǎn)為T3受阻。

3.2腦血管病甲狀腺激素降低是機體在應激狀態(tài)下的一種自我保護機制減少甲狀腺激素的分泌，減少了機體的代謝。T3與甲狀腺結(jié)合球蛋白在血中大多數(shù)呈結(jié)合狀態(tài)，僅有少量呈游離狀態(tài)的FT3起到生物學作用，F(xiàn)T3是甲狀腺激素發(fā)生生理效應的真正活性部分[8]，在許多的情況下T3未出現(xiàn)明顯下降時FT3已出現(xiàn)了異常下降。所以首先受到影響的是FT3，F(xiàn)T3主要來自于結(jié)合狀態(tài)的T3，而大部分T3由T4轉(zhuǎn)化所生成，少部分T3由甲狀腺分泌。本研究中T3、FT3的降低，一方面考慮為直接損傷下丘腦及垂體，抑制了TSH、促甲狀腺素釋放激素的分泌和釋放；另一方面受到腦血管病嚴重打擊后，機體多臟器功能受損，處于較嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，這些都可造成甲狀腺激素水平的下降。

3.3T3、FT3、T4在腦血管病急性期的異常變化對病情的輕重及預后有提示作用本研究在腦血管病急性期甲狀腺激素異常主要表現(xiàn)為FT3、T3的下降，而且下降顯著，無T3、FT3升高病例。曾經(jīng)有報道在腦血管病急性期可以表現(xiàn)為“低T3綜合征[9]”而隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，T3和FT3一般可逐漸恢復正常[6]。認為甲狀腺激素變化程度及恢復的快慢，與病變部位與性質(zhì)、中線移位相關(guān)，與病情的嚴重程度相關(guān)[10]。出現(xiàn)低T3綜合征使病死率增加[4,6]，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T3在腦血管病組與對照組在神經(jīng)功能缺損方面比較差異有統(tǒng)計學意義，NIHSS評分顯著高于對照組。有報道FT3隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸上升至恢復正常[11-12]，說明這樣的表現(xiàn)并非甲狀腺功能減退，很可能是機體因腦血管病的打擊而產(chǎn)生的一種應激反應。這樣的改變應該是可逆性的。發(fā)病2周時NIHSS值均有明顯下降。也有研究認為，出現(xiàn)T4持續(xù)降低，可提示危重患者的死亡[13]。

3.4甲狀腺激素與NIHSS的相關(guān)性本研究結(jié)果顯示，在腦血管病急性期72 h內(nèi)，T3與NIHSS值呈負相關(guān)[4]，NIHSS分組評分越高，T3下降越明顯。T4、FT3與NIHSS均呈負相關(guān)。甲狀腺激素的異常改變主要是FT3、T3下降為主，而T3、T4和FT3與NIHSS值呈負相關(guān)，可以看出隨著NIHSS評分的升高，T3、T4呈下降的趨勢。即隨著患者神經(jīng)功能缺損加重，T3、T4下降的趨勢越明顯。

3.5甲狀腺激素與年齡的相關(guān)性及其影響本研究腦血管病急性期T3與年齡呈負相關(guān)，F(xiàn)T4、TSH和NIHSS評分與年齡無明顯相關(guān)性。有研究認為年齡是使T3降低的獨立因素[14]，本研究結(jié)果顯示，T3與年齡呈顯著負相關(guān)，驗證了年齡是使T3降低的獨立因素。也有研究表明，60歲以上的正常老年人，可出現(xiàn)甲狀腺激素降低現(xiàn)象，并隨年齡增長而逐漸遞減的趨勢，60歲以上老人FT3和FT4的水平有隨年齡增長而有逐漸降低的趨勢的原因，由于脫碘酶的活性下降，硒水平隨著年齡的增加而平行下降[15]。臨床上的確也有老年人易出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退現(xiàn)象或伴隨甲狀腺功能減退的疾病。另還可能與甲狀腺素分泌、代謝、及對外周靶器官、靶受體受到其他神經(jīng)內(nèi)分泌的影響有關(guān)。本研究因病例數(shù)量少的關(guān)系，對入組的年齡未進行嚴格的分層控制，年齡因素對甲狀腺素的功能改變等影響，還有待進一步研究。

參考文獻

[1]Kwah LK,Diong J.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)[J].J Physiother,2014,60(1):61.

[2]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):60-61.

[3]Tognini S,Marchini F,Dardano A,etal.Non-thyroidal illness syndrome and short-term survival in a hospitalised older population[J].Age Ageing,2010,39(1):46-50.

[4]Zhang Y,Meyer MA.Clinical analysis on alteration of thyroid hormones in the serum of patients with acute ischemic stroke[J].Stroke Res Treat,2010,2010(3):1-5.

[5]匡洪宇,鄒偉,柏樹春,等.腦出血急性期大鼠垂體甲狀腺軸激素變化的動態(tài)觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學,1998,10(4):231-232.

[6]Alevizaki M,Synetou M,Xynos K,etal.Low triiodothyronine:a strong predictor of outcome in acute stroke patients[J].Eur J Clin Invest,2007,37(8):651-657.

[7]黃麗娜，馮娟.急性腦血管病患者血清甲狀腺激素水平變化的意義[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(23):4239-4241.

[8]張妍，趙佳，任毅，等.中風病急性期甲狀腺激素變化與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報：中醫(yī)臨床版,2008,15(3):1-4.

[9]Squizzato A,Gerdes VE,Brandjes DP,etal.Thyroid diseases and cerebrovascular disease[J].Stroke,2005,36(10):2302-2310.

[10]諶劍飛，張忠平.動態(tài)監(jiān)測甲狀腺激素對中風急癥患者病勢演變判斷的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合實用臨床急救,1998,5(6):260-262.

[11]Ambrosius W,Kazmierski R,Gupta V,etal.Low free triiodothyronine levels are related to poor prognosis in acute ischemic stroke[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2011,119(3):139-143.

[12]Akhoundi FH,Ghorbani A,Soltani A,etal.Favorable functional outcomes in acute ischemic stroke patients with subclinical hypothyroidism[J].Neurology,2011,77(4):349-354.

[13]陳爾東.非甲狀腺疾病的甲狀腺功能試驗[J].國外醫(yī)學：內(nèi)分泌學分冊,1985,5(2):72-76.

[14]Imaizumi M,Sera N,Ueki I,etal.Risk for progression to overt hypothyroidism in an elderly Japanese population with subclinical hypothyroidism[J].Thyroid,2011,21(11):1177-1182.

[15]Chavanne D,Constans T,Petit A,etal.Hypothyroidism and cognition in the elderly[J].Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil,2011,9(4):477-489.

Study on the Correlation of Changes of Thyroid Function in Acute Cerebrovascular Disease with NIHSS and AgeLIUAn-min1,BIGui-nan2,TONGWei-lin1,TANYu-zhen1,LIAOXi3.(1.DepartmentofEmergency,ZhuzhouCityCentralHospital,Zhuzhou421000,China; 2.DepartmentofNeurology,theFirstHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China; 3.DepartmentofNeurology,WuxuanCountyPeople′sHospital,Wuxuan545900,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation of changes of thyroid function with the severity and prognosis of patients with acute cerebrovascular disease,as well as with U.S.National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) and ages of the patients.MethodsA total of 72 patients with acute cerebrovascular disease(onset within 72 h) admitted in Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from Oct.2010 to Mar.2012 were selected as the cerebrovascular disease group,and another 30 patients that had no cerebrovascular disease or other diseases affecting thyroid function admitted in the hospital during the same period were selected as the control group.NIHSS scores of the two groups were evaluated and compared，levels of thyroid hormones,including triiodothyronine(T3),thyroxine(T4),free triiodothyronine (FT3),free thyroxine(FT4),thyrotropin(TSH) of the two groups were detected and compared.Correlation between such thyroid hormones and NIHSS was analyzed.Results① NIHSS score of the cerebrovascular disease group was significantly higher than the control group [(11.38±3.47) vs (0.00±0.00),P<0.05]，levels of T3and FT3of the cerebrovascular disease group were significantly lower than the control group [T3:(1.20±0.36) nmol/L vs (1.48±0.27) nmol/L，F(xiàn)T3:(3.60±0.92) pmol/L vs (4.23±0.51) pmol/L,P<0.05].②Levels of T3in the control group,medium NIHSS score group,high NIHSS score group were respectively (1.48±0.27) nmol/L,(1.32±0.32) nmol/L and (0.99±0.35) nmol/L, the differences between either two groups were statistically significant;level of FT3in the medium NIHSS score group and high NIHSS score group the control group were significantly higher than[(3.68±0.97) pmol/L,(3.46±0.82) pmol/L vs (4.23±0.51) pmol/L,P<0.05].③T3had negative correlation with NIHSS and age,but T4and FT3had inferior correlation with NIHSS,and FT4,TSH had no obvious correlation with NIHSS and age.ConclusionAcute cerebrovascular disease has impact on the thyroid hormone abnormalities,which mainly presented with the decrease of T3and FT3levels.The higher NIHSS scores of acute cerebrovascular disease,the more significantly T3and FT3levels decline.The older the patients are,the more significantly T3level decreases.Severely low levels of T3and T4in patients indicate the severity of the disease.

Key words:Acute cerebrovascular disease; Thyroid hormone; Triiodothyronine; Thyroxine; Free triiodothyronine; Free thyroxine

收稿日期：3014-03-10修回日期：2014-12-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.049

中圖分類號：R743

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2052-03