石齊芳，梁大勝

(欽州市第二人民醫(yī)院ICU，廣西 欽州 535000)

AECOPD合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)時(shí)再插管的相關(guān)因素分析

石齊芳，梁大勝※

(欽州市第二人民醫(yī)院ICU，廣西 欽州 535000)

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣是指經(jīng)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機(jī)條件下，提前拔管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，然后逐漸撤機(jī)的通氣方式[1]，在各層次醫(yī)院應(yīng)用治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseas，AECOPD)合并呼吸衰竭患者取得良好效果，目前沒(méi)有哪種預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)和撤機(jī)技術(shù)能100%成功，過(guò)分追求撤機(jī)成功率會(huì)延誤撤機(jī)，并且不合乎臨床時(shí)機(jī)，一般撤機(jī)后48 h再次插管率控制在5%～15%合適[2]，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)作為撤機(jī)技術(shù)之一，也存在有一部分患者需再次氣管插管(再插管)，再插管使患者住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，院內(nèi)感染率及院內(nèi)病死率均顯著增加。本研究探討AECOPD合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)再次氣管插管的相關(guān)因素，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年6月欽州市第二人民醫(yī)院ICU收治139例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，且行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣方案患者，有創(chuàng)通氣指征和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年制訂的COPD診治指南[3]，其中男117例，女22例，年齡52～91歲，平均(70±8)歲，根據(jù)患者是否需要再次插管分為非再次插管組(120例)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)需再插管(再插管組)患者19例，再插管率13.7%，其中12 h內(nèi)插管2例，12～24 h內(nèi)4例，24～48 h內(nèi)10例，48 h以后3例。

1.2治療方法患者采用NBP840型呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min，峰流速40～60 L/min，呼氣末正壓2～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸比1∶1.5～1∶2.5，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)。并常規(guī)使用抗生素、解痙、平喘、祛痰、維持內(nèi)環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。當(dāng)患者出現(xiàn)肺部感染控制 (pulmonary infection control,PIC)時(shí)，拔除氣管插管，行無(wú)創(chuàng)序貫通氣開(kāi)始過(guò)度撤機(jī)，采用德國(guó)偉康BiPAP-S/T型呼吸機(jī)，吸氣壓力8～25 cmH2O，呼吸壓力3～6 cmH2O，呼吸頻率12～16次/min，并定期復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低壓力支持水平直至完全脫機(jī)。

1.3觀察指標(biāo)收集兩組以下臨床資料：性別，年齡，基礎(chǔ)疾病情況，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分，意識(shí)障礙情況，出現(xiàn)PIC窗時(shí)間，血紅蛋白，血清白蛋白水平，白細(xì)胞，肌酐，血糖，抗生素使用情況，咳嗽排痰能力，并發(fā)癥情況，PIC窗時(shí)和序貫無(wú)創(chuàng)通氣治療12 h時(shí)的生命征及血?dú)夥治銮闆r等。

1.4相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)PIC窗改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)如下。① 胸部X線片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收。②同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上： a.體溫下降并低于38 ℃；b.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L；c.痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneamonia,VAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①插管上機(jī)后48 h發(fā)病。②與機(jī)械通氣前胸部X線片相比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④同時(shí)具有下列條件之一：a.血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；b.體溫>37.5 ℃；c.呼吸道有膿性分泌物或較前增多；d.起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。再次氣管插管標(biāo)準(zhǔn)為：① pH值≤7.20，且治療中動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)進(jìn)行性上升；②缺氧難以糾正[充分氧療條件下動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③嚴(yán)重意識(shí)障礙：昏迷、昏睡或譫妄；④呼吸或心跳停止；⑤呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或嚴(yán)重呼吸困難(呼吸頻率>40次/ min)[4-5]。

2結(jié)果

2.1兩組可能影響患者再插管的相關(guān)因素比較再插管組年齡大、COPD病史長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分高、血清白蛋白水平低、咳嗽排痰能力差、并發(fā)VAP高、心功能不全、再插管組有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h時(shí)PCO2較非插管組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1和表2。

表1　兩組AECOPD患者一般情況的比較

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；APACHE Ⅱ急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ；PIC：肺部感染控制；a為χ2值，余為t值

指 標(biāo) 再插管組(19例)非重插管組(120例)tP體溫(℃)37.52±0.4837.49±0.630.1980.843心率(次/min)101.4±5.798.7±10.41.1030.272呼吸頻率(次/min)24.6±3.523.3±4.11.3080.193平均動(dòng)脈壓(mmHg)96.8±13.697.4±14.10.1730.863pH值7.32±0.087.35±0.061.9290.056氧分壓(mmHg)75.2±9.278.6±8.71.5710.119二氧化碳分壓(mmHg)62.1±10.342.7±8.49.0590.000

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；1 mmHg=0.133 kPa

2.2Logistic回歸分析將上述患者一般情況及無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h后相關(guān)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型，采用前進(jìn)法。結(jié)果顯示，咳嗽排痰能力差， 無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h后 PCO2升高是再插管的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

PCO2：二氧化碳分壓

3討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者可以行有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療或無(wú)創(chuàng)通氣(現(xiàn)文獻(xiàn)中若無(wú)特殊說(shuō)明，無(wú)創(chuàng)通氣指無(wú)創(chuàng)正壓通氣)治療[6]，前者往往起病初期病情重，達(dá)氣管插管指征，經(jīng)治療病情緩解，切換到序貫無(wú)創(chuàng)通氣；后者起病相對(duì)較輕，尚未達(dá)或完全達(dá)到有創(chuàng)通氣指征，患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療。兩者無(wú)創(chuàng)通氣選擇的時(shí)機(jī)，其治療效果及影響再插管的因素也不同，后者再插管的影響因素已有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究試探討前者即AECOPD合并呼吸衰竭患者經(jīng)有創(chuàng)通氣治療后，切換到無(wú)創(chuàng)通氣撤機(jī)時(shí)再次插管的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，咳嗽排痰能力差是再次插管的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)使用PIC窗作為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)，切換到無(wú)創(chuàng)通氣初期，痰液量少且能被勉強(qiáng)咳出，但無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施不利于甚至阻礙痰液引流，容易導(dǎo)致痰液黏稠且咳痰困難甚至無(wú)力，即使床邊輔助排痰，會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣頻繁中斷，影響無(wú)創(chuàng)通氣治療效果[7]。國(guó)內(nèi)羅祖金等[8]研究認(rèn)為排痰障礙是導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭失敗的重要因素，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)評(píng)估患者痰液量的情況何重視排痰。若患者合并腦梗塞導(dǎo)致咳嗽反射減弱，不僅有痰堵風(fēng)險(xiǎn)，也有窒息風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h后血?dú)夥治鯬CO2升高是再次插管的危險(xiǎn)因素， AECOPD合并呼吸衰竭患者，切換到無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)一般定期復(fù)查血?dú)夥治觯@可以監(jiān)測(cè)治療效果，并可以通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)護(hù)理提高無(wú)創(chuàng)通氣依從性等措施處理，不同于急性期，患者經(jīng)治療后心肺功能有一定的改善，短期CO2潴留，患者有一定耐受性，但若無(wú)創(chuàng)通氣12 h后，仍出現(xiàn)CO2潴留可能提示需要再次插管。PCO2升高會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)障礙，不利于無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)施，而患者出現(xiàn)CO2潴留的原因，可能是肺部基礎(chǔ)情況差，肺部炎癥控制欠佳和小氣道分泌物阻塞等有一定關(guān)系，導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到理想的輔助通氣效果。

對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)應(yīng)注意：①把握好適應(yīng)證和切換點(diǎn)，把握好PIC窗，這是無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)，不能過(guò)分強(qiáng)求無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)， 對(duì)于AECOPD的機(jī)械通氣治療2007年制訂了指南[2]，對(duì)于基層醫(yī)院需要組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。 ②規(guī)范操作和床旁護(hù)理十分重要，序貫無(wú)創(chuàng)通氣需要一定的技巧。由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員實(shí)施相關(guān)操作，可以提高患者依從性及舒適度，只有操作人員的技能水平、專業(yè)知識(shí)、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的經(jīng)驗(yàn)得到整體的提高，才能更安全、有效地使用無(wú)創(chuàng)通氣，提高撤機(jī)成功率。Lopez-Campos等[9]研究認(rèn)為，人員培訓(xùn)是無(wú)創(chuàng)通氣在合并高碳酸血癥急性呼吸衰竭治療失敗的關(guān)鍵因素。

綜上所述，咳嗽排痰能力差，無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h后 PCO2高可能是提示AECOPD合并呼吸衰竭在有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)時(shí)再插管的危險(xiǎn)因素。目前撤機(jī)指標(biāo)和技術(shù)仍然需要進(jìn)一步研究，有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣作為撤機(jī)技術(shù)之一，在臨床工作中的作用不可忽視。

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合并病(Complicating disease)是針對(duì)原發(fā)病而言，合并病與原發(fā)病沒(méi)有因果關(guān)系及聯(lián)帶關(guān)系。當(dāng)兩種或兩種以上疾病存在時(shí)，合并病與原發(fā)病均有自己的病因、各自不同的發(fā)病機(jī)制和獨(dú)立的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。合并病與原發(fā)病或前或同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)不同的病征。但因機(jī)體的統(tǒng)一性故兩者可發(fā)生相互影響。

兩個(gè)獨(dú)立的疾病(合并病)可以先后或同時(shí)發(fā)生在同一患者身上。誰(shuí)與誰(shuí)合并的稱謂取決于就診時(shí)的臨床診斷與治療上的需要。兩者雖沒(méi)有因果及聯(lián)帶關(guān)系，但在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中由于機(jī)體的統(tǒng)一性、同一時(shí)性，故是一個(gè)疾病時(shí)體，所以兩病常以“外因”、“誘因”等形式發(fā)生對(duì)另一方的影響。例如：糖尿病與原發(fā)性高血壓合并。

綜合征不是一個(gè)單一病因、單一系統(tǒng)的獨(dú)立的疾病單元，是一種模糊概念；是歸納一些具有一定內(nèi)在聯(lián)系，由多病因或病因不明引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)的病征；是一組臨床綜合征，如庫(kù)欣綜合征。

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摘要：目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)再次氣管插管(再插管)的相關(guān)因素。方法回顧性分析2012年1月至2014年6月欽州市第二人民醫(yī)院ICU收治的AECOPD合并呼吸衰竭行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)患者的臨床資料，根據(jù)患者是否需要再次插管分為再插管組(19例)和非再次插管組(120例)，對(duì)可能引起再次插管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果咳嗽排痰能力差(OR=4.987，95%CI1.813～11.052，P=0.003)、無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h時(shí)二氧化碳分壓升高(OR=7.563，95%CI1.936～19.857，P=0.001)是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭患者行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)再插管的影響因素。結(jié)論咳嗽排痰能力差和無(wú)創(chuàng)序貫通氣12 h時(shí)二氧化碳分壓升高是AECOPD合并呼吸衰竭患者行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣撤機(jī)時(shí)再次插管的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣；撤機(jī)；再次氣管插管；相關(guān)因素

Risk Factors Related to Re-intubation of Invasive and Noninvasive Sequential Mechanical Ventilation of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary DiseasesSHIQi-fang,LIANGDa-sheng. (IntensiveCareUnit,QinzhouCitySecondPeople′sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors related to re-intubation of invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsThe clinical data of 139 cases of AECOPD receiving invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation in Intensive Care Unit of Qinzhou City Second People′s Hospital from Jan.2012 to Jun.2014 were analyzed retrospectively,and the 139 cases were divided into re-intubation group (19 cases)and non re-intubation group(120 cases),and the risk factors related to re-intubation were analyzed. ResultsPoor capability of sputum exclusion(OR=4.987，95%CI1.813-11.052，P=0.003),CO2partial pressure increase after 12 h with sequential noninvasive mechanical ventilation(OR=7.563，95%CI1.936-19.857，P=0.001) were the independent risk factors for re-intubation.ConclusionPoor capability of sputum exclusion and CO2partial pressure increase after 12 h with sequential noninvasive mechanical ventilation are risk factors for re-intubation of AECOPD patients undergoing invasive and noninvasive sequential mechanical ventilation.

Key words:Chronic obstructive pulmonary diseases; Respiratory failure； Sequential mechanical ventilation of the invasive and noninvasive; Weaning; Re-intubation; Related factor

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.058

中圖分類號(hào)：R563.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2845-03