張亞平 張 軍 郭喜梅 丁偉英

PCI前超負(fù)荷量氯吡格雷對(duì)ACS多支病變患者的療效及安全性

張亞平 張 軍 郭喜梅 丁偉英

目的：觀察急性冠脈綜合征(ACS)多支病變患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)前給予超負(fù)荷量氯吡格雷的療效及安全性。方法：66例擇期PCI的ACS多支病變患者，隨機(jī)分成氯吡格雷600mg組和氯吡格雷300mg組。成功PCI后，對(duì)比分析兩組術(shù)后18個(gè)月內(nèi)心血管事件及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率和出血事件發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：與氯吡格雷300mg組患者比較，氯吡格雷300mg組心血管事件及支架內(nèi)血栓形成總發(fā)生率明顯減少(P<0.05)，且兩組間出血事件發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：PCI前口服600mg氯吡格雷可以降低ACS多支病變患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率，且不會(huì)增加出血的幾率。

超負(fù)荷量氯吡格雷；急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后；心血管事件；出血

急性冠脈綜合征(ACS)近年發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[1]，臨床較多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)對(duì)其治療。但PCI過(guò)程中，尤其ACS多支病變患者極易因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)引發(fā)患者冠脈不穩(wěn)定斑塊破潰，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞性或非閉塞性血栓。氯吡格雷作為一種新型噻吩類衍生物，已廣泛應(yīng)用于ACS圍手術(shù)期和術(shù)后預(yù)防血栓性事件，收到較好的臨床效果。

本文觀察在本院行PCI的ACS多支病變患者，在術(shù)前給予超負(fù)荷量氯吡格雷(600mg)，成功PCI后18個(gè)月內(nèi)心血管事件、支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率及術(shù)后患者外周和臟器出血的發(fā)生率，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

收集2009-01—2011-12在本院心內(nèi)科住院，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)多支病變患者66例，均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)有關(guān)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除抗血小板禁忌癥、嚴(yán)重心衰、合并肝、腎功能不全及惡性腫瘤患者。其中男36例，女30例，年齡42-75歲，平均60.2±4.1歲。采用完全隨機(jī)化分組法將入選患者平分為氯吡格雷600mg組和氯吡格雷300mg組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、病變支數(shù)、冠心病家族史等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 藥物治療方法

兩組患者均確定擇期PCI，住院期間均給予阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物等進(jìn)行常規(guī)治療。術(shù)前均靜注肝素100IU/kg，氯吡格雷600mg組患者術(shù)前6-12h一次性給予氯吡格雷片[波立維，賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090]600mg嚼服；氯吡格雷300mg組按同樣方法給予氯吡格雷300mg。術(shù)后兩組均常規(guī)口服阿司匹林腸溶片(100mg/日)和氯吡格雷(75mg/日)，連續(xù)治療18個(gè)月。

1.3 隨訪方法

常規(guī)隨診ACS患者PCI術(shù)后18個(gè)月內(nèi)發(fā)生心絞痛、心梗、心源性猝死等心血管事件和支架內(nèi)血栓形成的人次數(shù)(如果一人18個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次心血管事件即算為2人次)。各心血管事件均經(jīng)心電圖、心肌酶、冠脈造影等檢查結(jié)果綜合臨床癥狀確診，均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)有關(guān)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)牙齦、皮膚、消化道和顱內(nèi)出血等出血事件的人次數(shù)(如果一人18個(gè)月發(fā)生2次出血即算為2人次)。各出血事件均經(jīng)臨床癥狀及體征結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(如糞便潛血等)及影像學(xué)檢查(如頭部CT等)確診。計(jì)算兩組患者心血管事件和支架內(nèi)血栓形成總發(fā)生率以及出血事件總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間率的比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心血管事件和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較

術(shù)后18個(gè)月內(nèi)，氯吡格雷600mg組心絞痛、心梗、心源性猝死及支架內(nèi)血栓形成的總發(fā)生率為18.18%(6人次)，明顯低于氯吡格雷300mg組(39.39%，13人次)(χ2=5.024，P<0．05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者出血事件發(fā)生率比較

氯吡格雷600mg組患者術(shù)后18個(gè)月內(nèi)出血事件總發(fā)生率為33.33%(11人次)，與300mg組(24.24%，8人次)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.706，P>0．05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組心血管事件、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率

注：與氯吡格雷300mg組比較，1)P<0．05

表3 兩組出血事件發(fā)生率

3 討 論

氯吡格雷是一種新型的抑制血小板聚集的噻吩吡啶類衍生物，經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，可選擇性、且不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)結(jié)合而有效抑制花生四烯酸、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集[3]，還可阻斷ADP釋放后所繼發(fā)的血小板活化擴(kuò)增，抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，但對(duì)血栓素A2和前列環(huán)素的合成以及磷脂酶活性沒(méi)有影響[4]。氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用呈現(xiàn)明顯劑量依賴性，口服吸收迅速，血藥濃度在0.7-1h內(nèi)達(dá)到峰值，生物利用度達(dá)50%以上[5]。由于臨床上藥物洗脫支架(DES) 的廣泛應(yīng)用，支架內(nèi)血栓形成逐漸增多，氯吡格雷抵抗成為可能原因之一。目前應(yīng)對(duì)氯吡格雷抵抗的臨床方法為增加其負(fù)荷劑量和維持劑量。

ACS多支病變患者PCI前6-12h給予300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量已被國(guó)內(nèi)外介入治療廣泛采用[6]，600mg氯吡格雷超負(fù)荷劑量的使用也有報(bào)道[7]。本文通過(guò)PCI前分別給予ACS多支病變患者口服氯吡格雷300mg及600mg，觀察其術(shù)后心血管事件和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率及出血事件發(fā)生率，比較驗(yàn)證術(shù)前超負(fù)荷量氯吡格雷對(duì)ACS多支病變患者的療效及安全性。結(jié)果表明，與氯吡格雷300mg組患者比較，氯吡格雷600mg組患者心血管事件和支架內(nèi)血栓形成總發(fā)生率明顯降低，且兩組間出血事件發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PCI前超負(fù)荷量氯吡格雷可降低ACS多支病變患者心血管事件的發(fā)生率，且不會(huì)增加出血的幾率。

ACS患者PCI后急性血管閉塞的主要原因之一是內(nèi)源性血小板活性增加[8]。PCI時(shí)球囊擴(kuò)張會(huì)損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)由于金屬支架的刺激，早期即會(huì)出現(xiàn)血小板活化、炎性遞質(zhì)激活、血栓形成等一系列反應(yīng)，促使發(fā)生再狹窄[9]。尤其是冠脈多支病變時(shí)支架植入數(shù)量較單支病變多，上述反應(yīng)會(huì)更加明顯。圍手術(shù)期內(nèi)早期足量使用氯吡格雷可以保證PCI在血小板集聚活化程度較低的情況下進(jìn)行，利于有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，術(shù)后維持治療可明顯降低心血管事件的發(fā)生率[10]。雖然美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的指南推薦在行PCI前應(yīng)給予患者口服氯吡格雷的負(fù)荷量為300mg，但是也有研究顯示，300mg氯吡格雷常規(guī)負(fù)荷量并不能充分抑制血小板活化[7]，而術(shù)前服用氯吡格雷600mg可更有效地抑制血小板活化，能使PCI術(shù)后不良心血管事件、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率進(jìn)一步降低。而且服用氯吡格雷600mg后2h即可抑制80%血小板聚集，等效于服用氯吡格雷300mg后5h的作用，這一起效時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)可能就是600mg優(yōu)于300mg的原因[11，12]。但PCI前應(yīng)用多大劑量氯吡格雷能使患者最大獲益尚無(wú)定論。本研究提示術(shù)前給予600mg氯吡格雷比300mg使患者獲益較大，但觀察樣本較小，尚需大樣本、多中心進(jìn)一步論證，為臨床用藥提供可靠依據(jù)。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

張亞平(1979-)，女，漢族，主治醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科疾病的診治工作

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河北省平頂山市第二人民醫(yī)院慢性病科，平頂山 467000

本文2014-12-16收到，2015-02-25修回

R541.4

A

1005-1740(2015)02-0058-03