薛麗霞綜述 張雙彥審校

腦微出血危險(xiǎn)因素和影像學(xué)特點(diǎn)及與相關(guān)疾病的研究進(jìn)展

薛麗霞綜述 張雙彥審校

腦微出血(Cerebral Microbleeds,CMBs)是由于微動(dòng)脈纖維透明樣變性導(dǎo)致血液外滲引起含鐵血黃素沉積所致，與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物、腎功能損害等密切相關(guān)，是引起腦梗死復(fù)發(fā)、腦出血轉(zhuǎn)化、認(rèn)知功能障礙的重要原因。因此早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取有效干預(yù)，對(duì)CMBs的防治有重要意義。

腦微出血；磁敏感加權(quán)成像

腦微出血(Cerebral Microbleeds,CMBs)是一種潛在小血管病變，以腦實(shí)質(zhì)微量出血為主要特征的亞臨床損害。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是磁敏感加權(quán)成像 (Susceptibility-Weighted Imaging，SWI)技術(shù)的問世，使CMBs的檢出率明顯提高，引起臨床的高度重視。CMBs是腦內(nèi)微小血管破裂或滲漏所致,使含鐵血黃素及脫氧血紅蛋白沉積，可引起局部磁場(chǎng)不均勻及信號(hào)丟失[1]。其在SWI上表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)圓形或類圓形斑點(diǎn)，直徑2-5mm，周圍無水腫帶低密度灶[2]。提示臨床關(guān)注腦梗死復(fù)發(fā)、腦出血轉(zhuǎn)化、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和治療。本文主要綜述CMBs相關(guān)危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病的SWI影像學(xué)特點(diǎn)。

1 CMBs的相關(guān)危險(xiǎn)因素

CMBs的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全明確，目前發(fā)現(xiàn)CMBs與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物、腎功能損害等密切相關(guān)。

1.1 CMBs與高血壓

高血壓不僅影響患者生活質(zhì)量，而且長(zhǎng)期高血壓可引起或加重腦血管疾病。有研究[3]表明，脈壓增大是反映動(dòng)脈硬化一個(gè)指標(biāo)，是腦血管事件可靠的預(yù)測(cè)因子。Lee等[4]認(rèn)為CMBs是長(zhǎng)期高血壓致顱內(nèi)靶器官損害的標(biāo)志之一。長(zhǎng)期高血壓可以引起腦內(nèi)微小動(dòng)脈透明變性、微動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈中層退變，引起腔隙性腦梗、腦白質(zhì)病變、腦出血等，嚴(yán)重威脅機(jī)體健康，有研究對(duì)96例腔隙性腦梗死患者隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)有17例患者發(fā)生CMBs，其中95%的患者收縮壓和舒張壓均較高[5]。因此高血壓在引起CMBs中起著重要作用，積極有效控制血壓水平可預(yù)防CMBs的發(fā)生。師冬曉等[6]的臨床觀察也表明CMBs組收縮壓與舒張壓平均值均高于無CMBs組，且Logistic回歸分析表明，CMBs與收縮壓與舒張壓均獨(dú)立相關(guān)。且CMBs的數(shù)量與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，高血壓水平越高，患者CMBs數(shù)量越多[7]。

1.2 CMBs與高血壓合并高尿酸血癥

Wisun等[8]通過分析724例缺血性腦卒中患者血壓及尿酸水平，并用磁共振梯度回波T2加權(quán)成像(GRE-T2WI)檢查CMBs情況，結(jié)果顯示，CMBs與高血壓合并高尿酸血癥呈正相關(guān)。研究[8]表明血尿酸水平升高是出血性腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥可加速高血壓的發(fā)生、發(fā)展，引起CMBs甚至出血性腦血管病。高尿酸血癥還使腎血流量減少和腎血管阻力增加，高尿酸結(jié)晶直接沉積于腎小動(dòng)脈壁，損害動(dòng)脈內(nèi)膜，加重高血壓，進(jìn)而引起CMBs。因此高尿酸與高血壓合并存在及相互作用引起CMBs的危險(xiǎn)性明顯高于單純性高血壓8]。

1.3 CMBs與抗血小板聚集藥物

抗血小板聚集藥物是防治缺血性腦卒中的重要藥物，CMBs可作為抗血小板聚集藥物治療后繼發(fā)出血危險(xiǎn)性增加的標(biāo)志。在抗血小板聚集藥物治療前，應(yīng)常規(guī)SWI檢查，明確有無CMBs，少量(≤5個(gè))或單發(fā)者可行抗血小板聚集藥物治療，但多發(fā)(>5個(gè))CMBs易出現(xiàn)出血，應(yīng)慎用[7，9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，服用抗血小板聚集藥物引起的自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)與CMBs病灶數(shù)目具有相關(guān)性，CMBs病灶數(shù)目越多，患者自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差?？寡“寰奂幬锟梢越档脱赫硿龋涌煅魉俣?，易導(dǎo)致高血壓、腦淀粉樣血管病等患者小血管破裂和CMBs。為了治療及預(yù)防缺血性腦卒中而長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物的中老年人群，其CMBs和腦出血的發(fā)生率相當(dāng)高，國(guó)外研究者對(duì)服用抗血小板聚集藥物和未服用抗血小板聚集藥物(排除服用抗凝劑和溶栓劑者)的300例缺血性腦卒中患者行SWI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用抗血小板聚集藥物時(shí)間長(zhǎng)于5年者比短于5年者CMBs發(fā)生的例數(shù)和數(shù)量更多。證實(shí)抗血小板聚集藥物服用時(shí)間與CMBs的發(fā)生呈正相關(guān)[11]。

1.4 CMBs與腎功能損害

腎臟與腦血管床有著相同的血流動(dòng)力學(xué)，腦血管疾病如腔梗、腦白質(zhì)病變等均存在腎功能損害，即腎功能損害是腦小血管病理改變的標(biāo)志[12]，或可作為CMBs的預(yù)警信號(hào)。由于腎小動(dòng)脈和腦小血管有相似微血管結(jié)構(gòu)，二者都是會(huì)因長(zhǎng)期高血壓而引起微小動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變，尤其平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，造成小血管病變，導(dǎo)致CMBs和腎損害。Pyu等[13]通過對(duì)909例腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能損害與CMBs獨(dú)立相關(guān)，認(rèn)為腎臟和腦組織作為高血壓最終損害的靶器官，腎功能損害的同時(shí)腦小血管也發(fā)生了病理改變，當(dāng)較高血流通過這些病變微血管時(shí)進(jìn)一步加重內(nèi)皮損傷，使其通透性增高，血液外滲，終成CMBs[12]。

2 CMBs的影像學(xué)特點(diǎn)與相關(guān)疾病

2.1 用于CMBs的影像技術(shù)

SWI是近年來應(yīng)用于臨床檢測(cè)CMBs的一種新的磁共振成像技術(shù)，它具有三維、高分辨掃描特性，特別對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)和血液代謝物具有較高敏感性[14]。不同組織的SWI不同，對(duì)CMBs的檢出有獨(dú)特的價(jià)值[15]。其原理是利用對(duì)微小血管周圍沉積的含鐵血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞內(nèi)順磁性物質(zhì)與周圍組織的磁敏感性差異來顯示小的出血病灶[16]。CMBs在SWI上顯示為圓形或類圓形低信號(hào)區(qū)域，直徑2-5mm，周圍無水腫帶[17]。對(duì)局部磁場(chǎng)改變高度敏感的SWI檢查，可以提高CMBs的檢出率，指導(dǎo)臨床早期治療。

2.2 CMBs的分布及影像分級(jí)

CMBs好發(fā)于皮質(zhì)、丘腦、腦干、小腦、腦室周圍白質(zhì)、基底節(jié)及海馬，有研究者報(bào)道了447例腦卒中患者SWI檢查結(jié)果，期中 354例合并CMBs，發(fā)生在大腦半球皮質(zhì)者占42.09%(149例)、發(fā)生在丘腦者占19.77%(70例)，發(fā)生在腦干者占14.41 %(51例)，發(fā)生在小腦者占11.58%(41例)，發(fā)生在腦室周圍白質(zhì)者占6.21%(22例)，發(fā)生在基底節(jié)區(qū)者占5.64%(20例)，發(fā)生在海馬者占0.28%(1例)。SWI根據(jù)CMBs病灶數(shù)量將其分為四個(gè)等級(jí)：0級(jí)(沒有)，1級(jí)(1-5個(gè))，2級(jí)(6-10個(gè))，3級(jí)(>15個(gè))；根據(jù)病灶形態(tài)將CMBs分為三級(jí)：一級(jí)，點(diǎn)狀；二級(jí)，早期融合；三級(jí)，片狀融合[7]。這種分級(jí)說明CMBs可以單發(fā)或者多發(fā)，可以獨(dú)立存在或者發(fā)生融合。

2.3 CMBs影像學(xué)特點(diǎn)與腦卒中

2.3.1 CMBs和腦梗死: 腦梗死的MRI表現(xiàn)是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀或楔形，并與血管分布一致的正常信號(hào)影，灰白質(zhì)腫脹，分界消失，可有輕度占位效應(yīng)，在T1WI上表現(xiàn)低信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)高信號(hào)。而CMBs的SWI表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、圓形、橢圓形、性質(zhì)均一、直徑2-5mm的低信號(hào)環(huán),周圍無水腫帶。CMBs被認(rèn)為是反映腦小血管出血傾向的指標(biāo)，但仍有研究顯示其與缺血性卒中也有一定關(guān)系[1]。陳舊性CMBs是缺血性腦卒中后一周內(nèi)發(fā)生腦出血的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素[18]。CMBs還可使接受溶栓治療后腦梗死患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]，因而成為臨床醫(yī)生判斷腦梗死出血轉(zhuǎn)化患者能否接受抗血小板聚集、抗凝治療的重要因素。所以對(duì)腦梗死患者進(jìn)行SWI檢查并篩選出具有CMBs的患者，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥及判斷預(yù)后具有重要意義。

2.3.2 CMBs與腦出血：腦出血急性期在MRI上表現(xiàn)為T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào),T2WI為低信號(hào);亞急性期和慢性期T1WI和T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)。而CMBs在SWI上表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、圓形、橢圓形、性質(zhì)均一、直徑2-5mm的低信號(hào)環(huán),周圍無水腫帶，二者影像學(xué)表現(xiàn)亦有顯著的差異。CMBs與腦出血存在明顯的關(guān)聯(lián)性，是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[20]發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦出血病人CMBs檢出率為60%，幾乎是老年健康人群的10倍。Soo等[21]的研究則證實(shí)CMBs 是可能出現(xiàn)腦出血的征象，甚至可以認(rèn)為 CMBs部位就是未來發(fā)生腦出血的部位[20]。Sueda等[22]報(bào)道34例再發(fā)腦出血患者中，21例患者腦出血部位和CMBs一致，提示CMBs的部位是未來腦出血部位，對(duì)腦出血的發(fā)生具有預(yù)警效應(yīng)。

2.4 CMBs與認(rèn)知功能損害

CMBs被視為是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙患者小血管病變的一種生物學(xué)標(biāo)志[23]，并且與認(rèn)知功能預(yù)后有關(guān)。研究者對(duì)25例CMBs患者與23例非CMBs患者行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)CMBs患者均存在認(rèn)知功能障礙[24]。任海燕等[25]對(duì)320例CMB患者的8個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)CMB與認(rèn)知功能的關(guān)系獨(dú)立于其它小血管病，且不同部位CMB影響的認(rèn)知域也不盡相同，與病理學(xué)描述的微結(jié)構(gòu)損傷一致，即CMB可直接影響認(rèn)知功能。CMBs可預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展，CMBs可直接損傷腦組織，影響皮質(zhì)-皮質(zhì)下通路和白質(zhì)傳導(dǎo)束的完整性，可引起周圍腦組織神經(jīng)功能障礙[23]。以上研究結(jié)果提示早期發(fā)現(xiàn)CMBs并給予積極治療可以阻止認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及發(fā)展。

3 小結(jié)

綜上所述，隨著SWI檢查技術(shù)在臨床應(yīng)用增加，CMBs檢出率也越來越高，已受到醫(yī)學(xué)界的較多關(guān)注。大量研究表明CMBs與高血壓、高血壓合并高尿酸血癥、服用抗血小板聚集藥物及腎功能損害等密切相關(guān)。CMBs的SWI影像特點(diǎn)表現(xiàn)為圓形或類圓形低信號(hào)區(qū)域，直徑2-5mm，周圍無水腫帶。可以發(fā)現(xiàn)一般MRI不能顯示的微小病灶,且不同癥狀可能有其特異性改變，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估有重要實(shí)用價(jià)值。但上述結(jié)果的研究病例數(shù)尚少，需進(jìn)一步隨機(jī)大樣本論證，以便早期個(gè)體化干預(yù)CMBs的發(fā)生、發(fā)展，降低相關(guān)疾病的致殘率及死亡率。

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本文作者簡(jiǎn)介：

薛麗霞(1972-)女,漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X微出血相關(guān)危險(xiǎn)因素

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哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱 150001

本文2014-10-26收到，2014-12-02修回

R743

A

1005-1740(2015)02-0076-03