王若石 陳 陣 艾 芬

大黃通便顆粒與生大黃治療重癥急性胰腺炎的療效比較

王若石 陳 陣 艾 芬

目的：比較大黃通便顆粒和生大黃協(xié)同常規(guī)方法治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效。方法：前瞻性、連續(xù)性納入74例SAP患者，隨機(jī)分為生大黃治療組(生大黃組，n=40)和大黃通便顆粒治療組(大黃顆粒組，n=34)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生大黃組以生大黃泡水經(jīng)鼻-空腸管灌入；大黃顆粒組以大黃通便顆粒懸液經(jīng)鼻-空腸管灌入治療，均2次/日，持續(xù)治療一周后，比較兩組患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)等指標(biāo)恢復(fù)至正常參考范圍所用時(shí)間及腹痛緩解時(shí)間、通便時(shí)間等的差異，比較兩組患者治療前后Ranson評(píng)分、CT嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(CTSI評(píng)分)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分(BISAP評(píng)分)、簡化急性生理學(xué)評(píng)分(SAPSⅡ評(píng)分)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)及臨床療效。結(jié)果：與生大黃組相比，大黃顆粒組患者脂聯(lián)素(APN)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、AMS恢復(fù)至正常參考范圍所用時(shí)間明顯較短(P<0.05)，初次排便時(shí)間較早(P<0.05)。兩組治療后 APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項(xiàng)量表評(píng)分均較同組治療前降低(P<0.05)，大黃顆粒組比生大黃組降低更明顯(P<0.05)。大黃顆粒組患者臨床有效率和總有效率明顯高于生大黃組(P<0.05)。結(jié)論：大黃通便顆粒治療SAP療效優(yōu)于生大黃。

大黃通便顆粒；生大黃；重癥急性胰腺炎；療效

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是常見的消化系統(tǒng)急危重癥，表現(xiàn)為胰腺彌漫性出血、組織壞死、胰腺微循環(huán)障礙，致使炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子廣泛侵襲，引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)[1]。在2012年胰腺炎亞特蘭大分類[2]中，將AP分為輕癥急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately Sever Acute Pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)三類。其中SAP病程進(jìn)展迅速而兇險(xiǎn)，伴有各種局部和系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)，于48h內(nèi)迅速出現(xiàn)器官功能衰竭并持續(xù)加重[3]，病死率高，腸麻痹及持續(xù)劇烈的腹痛是其預(yù)后不良的表現(xiàn)。

SAP的治療以抑制胰酶分泌、維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡、外科手術(shù)、血液透析濾過等措施為主。祖國醫(yī)學(xué)利用大黃治療SAP，取得良好療效并廣為推廣[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃可能有抑制胰酶活性、抗炎、導(dǎo)瀉、清除氧自由基、保護(hù)腸道黏膜屏障的作用[5]。但在臨床實(shí)踐中，由于具體給藥途徑的不同、大黃制劑來源的差異性、泡水飲用量缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、生大黃口感差等致患者依從性差等原因[6]，使其療效出現(xiàn)差異而妨礙了其廣泛應(yīng)用。本研究采用大黃通便顆粒和生大黃泡水對SAP患者進(jìn)行分組治療，比較兩者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

前瞻性、連續(xù)性納入本院2013-01-01-2014-01-01收治的SAP患者74例，診斷及分型符合2013版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除入院2周內(nèi)死亡、1月內(nèi)曾有大黃類藥物服用史、慢性胰腺炎急性發(fā)作、既往有嚴(yán)重肝腎功能不全、起病距入院時(shí)間>24h、已在外院接受相關(guān)診療后轉(zhuǎn)入、血清淀粉酶(AMS)未見明顯升高、年齡≥75歲、孕婦。采用數(shù)學(xué)序列法將其分為大黃通便顆粒治療組(大黃顆粒組，n=34)和生大黃治療組(生大黃組，n=40)。兩組患者性別、年齡、既往史、體重指數(shù)(BMI)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

本次研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊?或授權(quán)家屬)入選前均簽署知情同意書，簽署過程符合臨床研究的質(zhì)量管理要求。

1.2 治療方法

兩組患者均行禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腸外營養(yǎng)、芒硝外敷等常規(guī)治療。生大黃組使用生大黃50g，充分溶解、浸泡于250 ml 60℃溫開水中，冷卻至37-40℃時(shí)經(jīng)鼻-空腸管灌入；大黃通便顆粒組加用大黃通便顆粒(12g/包、國藥準(zhǔn)字Z32020184、江蘇晨牌藥業(yè)有限公司)， 將兩包大黃通便顆粒同上法溶解、冷卻后灌腸。均2次/日，持續(xù)一周。

1.3 臨床量化評(píng)分及腹痛緩解和通便時(shí)間

兩組患者入院治療前、治療一周后分別進(jìn)行Ranson評(píng)分[7]、CTSI評(píng)分(Balthazar CT)[8]、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis，BISAP)[9-10]、簡化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(Simplified Acute Physiology ScoreⅡ, SAPSⅡ)[11]、急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ, APACHEⅡ)[12]。確?；颊呔谌朐?4h內(nèi)完成首次評(píng)分。同時(shí)觀察患者腹痛緩解時(shí)間和通便時(shí)間(天)。觀察時(shí)間為兩周。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目與方法

兩組患者入院治療前及開始治療后，每天經(jīng)肘靜脈采血2-3ml，置于非抗凝管內(nèi)混勻，15min后，于4℃、3 000r/min離心分離血清。(1)使用日立CL700型全自動(dòng)生化分析儀，以干化學(xué)法測定AMS(正常參考范圍：20-29U/L)、LPS(正常參考范圍：0-100U/L)，以免疫抑制比濁法測定hs-CRP(正常參考范圍：800-8 000μg/L)；(2)使用Auto DELFIA 1235型酶聯(lián)免疫分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α(正常參考范圍： 0.29-0.81μg/L)、IL-6(正常參考范圍：0.373-0.463ng/L)含量，以雙抗夾心免疫發(fā)光法測定PCT(正常參考范圍：<0.5μg/L)，以放射免疫法測定APN(正常參考范圍：3.62-13.06μg/ml)。

1.5 療效評(píng)價(jià)

治愈：癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)至正常范圍，未見明顯并發(fā)癥，CT檢查胰腺無異常；有效：癥狀基本消失，生命體征穩(wěn)定，并發(fā)癥未完全消失，CT檢查胰腺基本正?；騼H有周圍少許滲出；無效：臨床癥狀體征稍有或未見明顯改善，甚至總體病情惡化至死亡?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常參考范圍所用時(shí)間比較

與生大黃組比較，大黃顆粒組APN、IL-6、PCT、LPS恢復(fù)至正常參考范圍所需時(shí)間較短，初次排便時(shí)間較早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、AMS恢復(fù)時(shí)間及腹痛緩解時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常參考范圍所用時(shí)間比較

注：與生大黃組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者治療前后各種量化評(píng)分比較

兩組患者入院治療前Ranson評(píng)分、CTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療一周后，兩組APACHEⅡ、CTSI、Ranson評(píng)分較同組治療前均降低(P均<0.05)，且大黃顆粒組治療后APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項(xiàng)量表評(píng)分較生大黃組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而治療后兩組SAPSⅡ、BISAP量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)量表評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與生大黃組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組患者療效比較

大黃通便顆粒組有效率和總有效率均明顯高于生大黃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組治愈率、無效率均未見顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者入院2周時(shí)療效的比較(n，%)

注：與生大黃組比較，1)P<0.05

3 討 論

SAP患者可表現(xiàn)為炎性介質(zhì)釋放、微循環(huán)障礙、腹內(nèi)高壓、腸動(dòng)力障礙、免疫功能障礙等多重病理生理學(xué)異常?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的胃腸運(yùn)動(dòng)抑制、腸屏障功能障礙，導(dǎo)致細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，最終使病情進(jìn)一步加重。曾令貴等[13]使用大黃煎水口服治療胰腺炎，3日后患者血清AMS、LPS水平相比未使用大黃的對照組顯著降低。卓越等[14]使用復(fù)方大黃制劑對SAP患者進(jìn)行灌胃治療，發(fā)現(xiàn)治療一周及兩周時(shí)各項(xiàng)炎性介質(zhì)含量均比常規(guī)治療的對照組顯著降低。即大黃可抑制TNF-α、白介素、白三烯等炎性因子的過量釋放，有效避免炎性因子所接到的瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而避免SIRS的形成及加重。焦成斌等[15]報(bào)道大黃泡水后灌胃，并以硫酸鎂導(dǎo)瀉作為對照組，發(fā)現(xiàn)大黃灌胃患者的腹痛腹脹持續(xù)時(shí)間明顯縮短，一周后胃泌素含量顯著降低、死亡病例明顯減少。

大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀等功效[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)大黃所富含的總黃酮能發(fā)揮清除氧自由基、抗炎抑菌、解熱鎮(zhèn)痛、維持腸道屏障功能、促進(jìn)胃腸動(dòng)力學(xué)作用[17，18]。因此當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)界已普遍將大黃納入AP治療體系。但由于生大黃泡水的規(guī)范用量不易掌握、口感差致使患者依從性欠佳等原因，限制了大黃的進(jìn)一步應(yīng)用。而大黃通便顆粒是由天然植物大黃中提取的薈大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚等黃酮類化合物薈萃而成[19]，其有效成分含量可靠，并改良了口感，既保留了大黃的藥效，又讓患者易于接受，且給藥劑量更容易掌控，確保了臨床療效。

本研究以生大黃泡水為對照組，以大黃通便顆粒為實(shí)驗(yàn)組。比較了兩組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床指標(biāo)(包括各種量表評(píng)分)和總的臨床療效。結(jié)果顯示，與生大黃組相比：(1)大黃顆粒組患者IL-6、APN、PCT測值恢復(fù)正常參考范圍時(shí)間縮短。說明患者體內(nèi)炎性介質(zhì)水平得到顯著抑制；尤其APN通過環(huán)磷酸腺苷蛋白激酶通路，抑制內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子活性而終止炎癥反應(yīng)，提示其具有比普通大黃中藥制劑更加明確的抗炎效果。(2)大黃顆粒組患者雖然AMS恢復(fù)時(shí)間與生大黃組比較未見明顯縮短，但LPS恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，表明大黃通便顆粒可能主要通過抑制胰酶分泌來保護(hù)胰腺細(xì)胞功能。(3)大黃顆粒組患者首次排便時(shí)間較生大黃組明顯縮短，說明其促進(jìn)腸蠕動(dòng)、清除腸內(nèi)毒素、促進(jìn)胃腸道新陳代謝的作用較強(qiáng)，有助于患者更早通便排氣。這對于患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)、抑制腸道菌群移位、改善反射性腸麻痹具有不容忽視的作用。(4)兩組治療后臨床有效率和總有效率比較，大黃通便顆粒組明顯高于生大黃組，APACHEⅡ、CTSI、Ranson三項(xiàng)量表評(píng)分也比生大黃組回落顯著，再度證明大黃通便顆粒治療SAP療效更好。

但本文沒有比較兩組TG、K+恢復(fù)至正常參考范圍的時(shí)間。之所以未能比較TG，是因?yàn)獒t(yī)保政策所限，無法多次化驗(yàn)血脂項(xiàng)目；而胰腺炎雖然會(huì)對電解質(zhì)尤其是K+產(chǎn)生影響，但電解質(zhì)與患者的生命休戚相關(guān)，必須得到立即糾正并隨時(shí)監(jiān)測，因而不具備比對恢復(fù)至正常時(shí)間的價(jià)值。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用大黃通便顆粒治療SAP通過促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、保護(hù)胰腺細(xì)胞、抑制炎癥水平，進(jìn)而提高臨床有效率。值得臨床推廣應(yīng)用。

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本文第一作者簡介：

王若石(1984-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科，急診創(chuàng)傷外科

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Clinical Efficacy Comparison of Rhubarb Laxative Granules and Rhubarb on Severe Acute Pancreatitis

WANG Ruo-shi, CHEN Zhen,AI Fen

Department of Emergency, The Central Hospital of Wuhan，Wuhan 430000,China

Objective:To compare the effect of rhubarb laxative particles and rhubarb on the treatment of severe acute pancreatitis(SAP). Method:SAP patients included 74 cases with prospective and continuity, which were randomly divided into rhubarb laxative particles group (n=34) and rhubarb group (n=40). On the basis of routine treatment, rhubarb group with rhubarb soaked nasal - jejunal tube poured rhubarb laxative group nasal - jejunal tube poured. They were treated for one week. Two groups were compared serum amylase (AMS), serum lipase (LPS) to the required recovery time and the time of abdominal pain, constipation times the normal reference values. Two groups of patients before and after treatment were campared with Ranson score, CTSI score, BISAP score, SAPSⅡ score, APACHEⅡ score and clinical efficacy. Results:Compared with rhubarb group, patients in rhubarb laxative particle group APN, IL-6, PCT, AMS returned to normal reference range was significantly shorter (P<0.05), the first defecation time earlier (P<0.05). After treatment APACHEⅡ, CTSI, Ranson three scale scores were lower than before treatment (P<0.05), rhubarb particles group were decreased more significantly (P<0.05).Conclusion:Rhubarb laxative is better than rhubarb with the effect of particle therapy in SAP.

Rhubarb laxative granules； Rhubarb； Severe acute pancreatitis；Effect

武漢市中心醫(yī)院急診科，武漢 430000

本文2014-12-25收到，2015-03-02修回

R657.5+1

A

1005-1740(2015)03-0038-05