郭曉明 張曉征 徐涵 王燕鵬 桑暢野

甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究

郭曉明 張曉征 徐涵 王燕鵬 桑暢野

目的對在行甲狀腺手術(shù)時解剖并顯露出喉返神經(jīng)以減少其損傷的臨床效果與意義進行探究。方法回顧性分析我院2010年3月～2015年3月收治的196例甲狀腺手術(shù)患者，按是否顯露喉返神經(jīng)分成觀察組89例、對照組107例。觀察組患者術(shù)中解剖，顯露喉返神經(jīng)，對照組采用常規(guī)手術(shù)，不顯露喉返神經(jīng)。比較兩組患者術(shù)后對喉返神經(jīng)造成的損傷情況。結(jié)果觀察組中有3例患者在術(shù)后損傷了喉返神經(jīng)，所占比例為3．37%，且均屬暫時性的損傷，未發(fā)生永久性損傷情況；對照組中有12例患者損傷了喉返神經(jīng)，所占比例是11．22%，其中10例屬暫時性的損傷、2例屬永久性的損傷，與對照組相比，觀察組在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計學的意義，P＜0．05。比較組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時間等指標，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0．05），其余各指對比，差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結(jié)論在行甲狀腺的手術(shù)時，術(shù)中對喉返神經(jīng)的精細解剖以及顯露可以明顯減小患者喉返神經(jīng)的損傷率，對預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷具有重要的臨床意義。

甲狀腺切除手術(shù)；顯露喉返神經(jīng)；喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)的損傷是臨床在實施甲狀腺外科手術(shù)的過程中常出現(xiàn)且較嚴重的并發(fā)癥之一。一旦患者在甲狀腺手術(shù)中損傷到喉返神經(jīng)，便會造成聲音嘶啞與失音的臨床癥狀，癥狀較嚴重時還會致使患者窒息，威脅生命[1]。因此，保護喉返神經(jīng)不受損傷是進行甲狀腺手術(shù)的重要原則之一。本次研究選擇2010年3月～2015 年3月行甲狀腺外科手術(shù)的196例患者作為研究對象，探究行甲狀腺手術(shù)時解剖并顯露出喉返神經(jīng)以減少其損傷的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月～2015年3月行甲狀腺外科手術(shù)的196例患者作為研究對象，年齡19～70歲。按是否顯露喉返神經(jīng)分成兩組。觀察組（n=89），平均年齡（42.21±3.05）歲，男性21例，女性68例。其中，術(shù)中病理診斷，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有橋本甲狀腺炎9例，甲狀腺癌15例，甲狀腺腺瘤5例，對照組（n=107），平均年齡（41.33±3.12）歲，男性25例，女性82例，其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫72例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有橋本甲狀腺炎10例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺癌18例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

納入標準[2-3]：（1）符合甲狀腺大部或次全切除手術(shù)標準的患者；（2）術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍經(jīng)病理診斷甲狀腺癌的患者；（3）知情且簽署同意書的患者。排除標準[4]：（1）術(shù)前喉鏡檢查證實已有聲帶麻痹者；（2）對初發(fā)單個甲狀腺小結(jié)節(jié)（直徑＜2 cm）的良性腫物行腫物剝除而未行甲狀腺大部切除者；（3）心肺功能不全；（4）不能完成隨訪的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者行不顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)。若患者病情為甲狀腺多發(fā)或者較大的良性腫塊、復發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則可以酌情予以甲狀腺腺葉的大部切除、全部切除、近全切除或者甲狀腺的全切除術(shù)；甲狀腺癌中未見淋巴結(jié)的腫大的患者無需行區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，直接行患側(cè)甲狀腺腺葉及峽葉切除，對側(cè)腺葉部分切除。

1.3.2 觀察組 本組患者施行顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)，甲狀腺切除手術(shù)選擇與對照組基本相同，顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)路徑是經(jīng)氣管食管溝的解剖，具體解剖方法如下：首先處理外側(cè)緣并結(jié)扎甲狀腺中靜脈；再處理甲狀腺上極，緊貼被膜采用脫帽法逐根結(jié)扎甲狀腺上極血管分支，以免損傷喉上神經(jīng)外支，同時注意上甲狀旁腺的辨認與保護。將甲狀腺葉翻向內(nèi)側(cè)繼續(xù)處理甲狀腺下極，結(jié)扎甲狀腺下動先對甲狀腺組織的下級進行向內(nèi)向上的牽拉，利用蚊式鉗對甲狀腺中部后外側(cè)氣管食管溝的深筋膜進行解剖，確定喉返神經(jīng)的主干，然后，沿喉返神經(jīng)的走向患者頭側(cè)進行解剖，一直追蹤至甲狀軟骨下角環(huán)甲膜的入喉處。然后在直視下保護喉返神經(jīng)，將甲狀腺的腺葉予以切除。

1.4 喉返神經(jīng)損傷的評估

于術(shù)前的48 h以及術(shù)后1周常規(guī)進行電子纖維喉鏡或者間接喉鏡的檢查。若患者術(shù)前聲音及聲帶狀況均無異常而在術(shù)后發(fā)生聲音的嘶啞、術(shù)側(cè)的聲帶在旁中位固定的癥狀則診斷為喉返神經(jīng)損傷。暫時性損傷：3個月至半年內(nèi)患者的聲音得以恢復到正常狀態(tài)；永久性的損傷[4]：于術(shù)后的6個月后再次行電子纖維喉鏡或者間接喉鏡的檢查，仍有發(fā)音障礙與聲帶麻痹現(xiàn)象存在的患者。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間神經(jīng)損傷情況比較

觀察組與對照組的神經(jīng)損傷率分別為3.37%、11.22%，對照組高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組間神經(jīng)損傷比較（n）

2.2 兩組間各臨床指標比較

兩組患者術(shù)后傷口的愈合時間以及住院時間對比，差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），比較組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以等指標，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），其余各指對比，差異均不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05，詳見表2。

表2 組間各臨床指標對比（±s）

表2 組間各臨床指標對比（±s）

組別 例數(shù) 傷口愈合時間（d） 住院時間（d） 手術(shù)時間（min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml)觀察組 89 5.15±0.38 6.09±3.67 73.8±15.8 40.4±21.8 76.9±19.9對照組 107 5.06±0.41 6.37±3.96 53.7±16.1 41.6±17.9 75.7±18.7 t 0.130 7 0.336 9 11.391 7 0.961 6 0.443 8 P 0.053 7 0.065 1 0.000 9 0.175 8 0.243 9

3 討論

甲狀腺的外科手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是其術(shù)后最多見的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)文獻的報道，暫時性損傷的發(fā)生率約在1.4%～38.0%[5]。相關(guān)研究顯示，喉返神經(jīng)損傷獨立的危險因素包括有多次的手術(shù)以及術(shù)中手術(shù)范圍的擴大。此外，甲狀腺術(shù)后是否會出現(xiàn)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的發(fā)生率與外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及手術(shù)技術(shù)也密切相關(guān)[6]。

患者在予以甲狀腺手術(shù)時，顯不顯露喉返神經(jīng)目前仍有爭論，針對某些較小的良性的甲狀腺腫瘤，因其病變范圍小，術(shù)中對喉返神經(jīng)不予以顯露，對甲狀腺的背側(cè)組織予以保留是安全且可靠的。但若患者的甲狀腺腫瘤過大，或?qū)儆诙喟l(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或是甲狀腺癌，往往予以甲狀腺腺葉的全切或根治性的甲狀腺全切，以減少術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，這種情況下，多數(shù)文獻認為術(shù)中主動顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的可靠保證。本研究顯示，研究對比組間神經(jīng)的受損情況，對照組的神經(jīng)損傷率較之觀察組明顯升高，即術(shù)中對喉返神經(jīng)予以解剖顯露更有利于避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷，而比較組間傷口愈合所需時間以及住院時間等臨床指標，并未發(fā)現(xiàn)差異，即顯露與不顯露喉返神經(jīng)于患者的術(shù)后的常規(guī)指標影響不大。

因此，預(yù)防神經(jīng)損傷應(yīng)對喉返神經(jīng)的解剖顯露方法進行積極的研究。而其中較重要的一點便是對喉返神經(jīng)的走行、解剖結(jié)構(gòu)予以充分了解及熟練掌握。喉返神經(jīng)出發(fā)處是迷走神經(jīng)，其向左、右分別上行，此間分別繞經(jīng)了鎖骨下動脈以及主動脈弓，當?shù)竭_甲狀腺的背側(cè)后出現(xiàn)分支，同時繼續(xù)保持上行，最后，到達甲狀軟骨的下角前下方之后入喉，其入喉點并不唯一。在甲狀腺的手術(shù)中，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的主要位置是甲狀腺下動脈的主干到喉返神經(jīng)的入喉處之間，在解剖學中，喉返神經(jīng)可以分成前支（運動支）、后支（感覺支）兩支，相關(guān)資料顯示，其后支與內(nèi)支之間有吻合的存在。在甲狀腺的外科手術(shù)中，要注意喉返神經(jīng)顯露的水平有無達到其入喉的水平，若已到達，則緊貼著甲狀腺的被膜，對出入甲狀腺的各血管的分支、神經(jīng)等進行仔細的解剖、分離以及結(jié)扎，進而大大減小喉返神經(jīng)受到損傷的機率，尤其是對患有甲狀腺癌的一些患者而言，在術(shù)中進行淋巴結(jié)的清掃時喉返神經(jīng)的顯露具有相當重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組中有3例患者在術(shù)后損傷了喉返神經(jīng)，所占比例為3.37%，且均屬暫時性的損傷，未發(fā)生永久性損傷情況；對照組中有12例患者損傷了喉返神經(jīng)，所占比例是11.22%，其中10例屬暫時性的損傷、2例屬永久性的損傷，與對照組相比，觀察組在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學的意義；這與姚永庭[7]相似研究結(jié)果一致，其研究顯示，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率在研究組中的比例為4.49%，與本文相似。比較組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時間等指標，除觀察組的手術(shù)時間較之對照組長外（P＜0.05），其余指標對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。這符合張輝[8]研究中得出的數(shù)據(jù)結(jié)果。

綜上所述，臨床上進行甲狀腺的外科手術(shù)時，通過精準地解剖將喉返神經(jīng)進行顯露，不僅不影響患者術(shù)后的某些常規(guī)指標，還能有效地預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷[9]。

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Clinical Study on Exposure of Recurrent Laryngeal Nerve in the Operation of Thyroid Gland in Preventing Recurrent Laryngeal Nerve Injury

GUO Xiaoming ZHANG Xiaozheng XU Han WANG Yanpeng SANG Changye Department of General Surgery, The Hospital of Yanqing District/ The Third Hospital of Yanqing in Beijing, Beijing 102100, China

ObjectiveTo investigate the clinical efect and signifcance of anatomy and reveal recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery to reduce its injury.MethodsA retrospective analysis of 196 cases of thyroid surgery in our hospital from March 2010 to March 2015, the recurrent laryngeal nerve was divided into observation group (89 cases) and control group (107 cases). The patients in the observation group were dissected and revealed the recurrent laryngeal nerve, the control group was treated with conventional surgery without exposing the recurrent laryngeal nerve. The injury of recurrent laryngeal nerve in two groups was compared.Results3 cases of patients in the observation group after the injury of the recurrent laryngeal nerve, accounting for the proportion of 3.37%. And temporary damage, no permanent damage. In the control group, 12 patients sufered recurrent laryngeal nerve injury, the proportion was about 11.22%, 10 cases were temporary injury, and the other one was permanent injury in 2 cases, compared with the control group, the incidence of neurological injury in the observation group was lower, the diference was statistically signifcant (P＜0.05). The operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and postoperative drainage time were compared between groups. The operation time of the observation group was longer than that of the control group (P＜0.05). The rest of the fngers contrast, the diferences were not statistically signifcant (P＞0.05).ConclusionIn thyroid surgery, intraoperative fine dissection and exposure of recurrent laryngeal nerve can signifcantly reduce the injury rate of recurrent laryngeal nerve, it has important clinical significance in prevention of recurrent laryngeal nerve injury.

Thyroidectomy, Exposure recurrent laryngeal nerve, Injury of recurrent laryngeal nerve

R653

A

1674-9308（2016）35-0072-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．040

北京市延慶區(qū)醫(yī)院/北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院普外科,北京102100