涂 皎，方德容，肖雁冰

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·遵義市婦幼保健院，貴州 遵義 563000）

曼月樂治療子宮腺肌病病灶閾值篩選的臨床研究

涂 皎，方德容，肖雁冰

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·遵義市婦幼保健院，貴州 遵義 563000）

目的探討左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂，IUS）治療子宮腺肌病有效的最大病灶閾值。方法根據(jù)子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑(MD)將151例患者分為A組（MDβ25 mm，36例）、B組（25 mm＜MDβ30 mm，42例）、C組（30 mm＜MDβ35 mm，40例）、D組（MD＞35 mm，33例），4組患者均于經(jīng)期宮內(nèi)放置IUS。結(jié)果較放置前，IUS放置后不同時段，A、B組痛經(jīng)、月經(jīng)量評分、子宮體積、CA125水平均明顯下降（P＜0.05）；C組痛經(jīng)、經(jīng)量評分緩解明顯（P＜0.05），但子宮體積、CA125下降不明顯（P＞0.05）；D組痛經(jīng)、經(jīng)量評分、CA125和子宮體積均無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論IUS治療子宮腺肌病存在病灶大小的選擇性，其治療有效的病灶閾值為MDβ35 mm。

子宮腺肌??；左旋炔諾孕酮；宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)；病灶閾值；療效

左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（商品名曼月樂，LNG-IUS或IUS）已被用于子宮腺肌病的臨床治療[1-2]。但應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，IUS并非對所有腺肌病有效，尤其是子宮病變較嚴(yán)重者，提示IUS治療腺肌病可能存在病灶大小的選擇性，當(dāng)子宮病灶達(dá)到一定程度時，IUS則不具有治療作用，即“病灶閾值”現(xiàn)象[3]。本研究中通過對不同肌壁厚度子宮腺肌病患者宮內(nèi)放置 IUS，觀察IUS放置前、后不同時段患者相關(guān)觀測指標(biāo)的變化情況，以期尋找IUS治療子宮腺肌病有效的病灶閾值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月我院確診子宮腺肌病患者151例，排除IUS應(yīng)用禁忌證、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫。子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》。所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)陰道B超或彩超子宮（單側(cè)）肌壁厚度（前壁、后壁或?qū)m底）或腺肌瘤最大直徑（MD）將患者分為 A，B，C，D組：A組36例，MD≤25 mm；B組42例，25 mm＜MD≤30 mm；C組40例，30 mm＜MD≤35 mm；D組33例，MD＞35 mm。

1.2 方法

于月經(jīng)期1～3 d，放置IUS（商品名曼月樂，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140088，規(guī)格為每支52 mg），由專人按IUS放置說明書步驟操作。充分告知患者不良反應(yīng)，術(shù)后予以奧硝唑(天方藥業(yè)有限公司，規(guī)格為0.25 g，批號150509048)，每次0.5 g，2次/日，連服3 d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)量評分：感覺評分法（SQS），根據(jù)既往月經(jīng)量情況，對比IUS放置前、后月經(jīng)量的增減，按很多、多、中、少、極少、無（閉經(jīng)）分別計為5，4，3，2，1，0分[4]。痛經(jīng)評分：按視覺模擬評分法（VAS）由患者自行選擇疼痛程度進(jìn)行評級[5]。子宮體積：子宮體積參照公式 V=π/6×a×b×c計算，其中 V為體積，a，b，c為超聲所測子宮長徑、橫徑、厚度[6]；CA125測定：IUS放置前，放置后3，6，9，12個月抽取靜脈血查CA125值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組有1例未定期隨訪；B組1例環(huán)脫落，1例因陰道點滴出血改行其他方式治療，1例未定期隨訪；C組2例因陰道滴點出血改行其他方式治療，1例未定期隨訪；D組3例因療效不佳于IUS放置1年左右改行其他方式治療，2例未定期隨訪。觀察指標(biāo)見表1及表2。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為 IUS放置后陰道點滴出血，經(jīng)對癥處理后大部分患者均能堅持治療，個別患者因時間長，對癥處理效果不好而取出 IUS；下腹墜脹、腰背痛等情況少見、不嚴(yán)重，均可忍受，未作特殊處理。

表1 4組患者IUS宮內(nèi)放置前后SQS及VAS評分比較（，分）

表1 4組患者IUS宮內(nèi)放置前后SQS及VAS評分比較（，分）

注：與本組放置前比較，βP＜0.05；與D組同時點比較，βP＜0.05。下表同。

時間 A組（n=35） B組（n=39） C組(n=37) D組(n=28) IUS放置前IUS放置后 3月6月9月12月P VAS 7.3±3.1 7.2±3.1 7.0±2.9 6.1±3.3 7.2±2.0＞0.05 SQS 4.0±1.0 2.2±1.1β1.6±0.4ββ0.6±0.3ββ0.5±0.2ββ＜0.05 VAS 5.6±3.1 2.3±1.0β0.6±0.2β0.4±0.1ββ0.0±0.0ββ＜0.05 SQS 4.2±0.9 2.6±0.9β1.8±0.4ββ0.7±0.4ββ0.3±0.1ββ＜0.05 VAS 7.2±3.0 3.4±1.6β1.2±0.5ββ0.6±0.3ββ0.4±0.1ββ＜0.05 SQS 4.3±1.0 3.1±1.3β2.4±1.0ββ1.6±0.8ββ0.7±0.3ββ＜0.05 VAS 7.4±3.0 5.2±2.1β3.3±1.7ββ2.0±1.4ββ0.7±0.2ββ＜0.05 SQS 4.3±1.0 4.4±0.6 4.5±0.6 4.3±1.0 4.3±0.5＞0.05

表2 4組患者IUS放置前后CA125水平（）

表2 4組患者IUS放置前后CA125水平（）

時間A組（n=35） B組（n=39） C組(n=37) D組(n=28) IUS放置前IUS放置后 3月6月9月12月P CA125(U/mL) 32.1±10.2 25.5±9.9β18.9±8.1ββ15.1±7.0ββ12.3±5.0ββ＜0.05子宮體積(cm3）106.1±34.3 92.1±24.9 78.8±20.9ββ66.4±17.7ββ54.1±14.3ββ＜0.05 CA125(U/mL) 53.7±36.7 44.2±21.8 33.4±17.3ββ24.2±10.3ββ19.5±8.2ββ＜0.05子宮體積(cm3）117.4±34.1 101.9±34.2 88.9±28.5ββ73.6±18.7ββ63.5±12.5ββ＜0.05 CA125(U/mL) 74.9±49.1 92.1±46.4 82.5±52.8β73.5±42.6β68.0±31.6β＞0.05子宮體積(cm3）140.5±35.4 140.2±30.3 121.5±44.5ββ129.1±60.6ββ124.4±33.6ββ＞0.05 CA125(U/mL) 87.0±76.1 82.5±60.1 80.5±50.4 78.9±43.0 84.2±55.6＞0.05子宮體積(cm3）184.8±134.5 204.2±157.4 187.6±112.8 176.4±86.7 186.5±114.9＞0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于子宮肌壁厚度或腺肌瘤MD不超過30 mm的患者（A組，B組），IUS不但能有效控制痛經(jīng)和減少經(jīng)量，還能明顯縮小子宮體積和下調(diào)CA125水平。對于MD在30～35 mm的患者（C組），IUS能有效緩解痛經(jīng)、經(jīng)量癥狀（P＜0.05），有待更長時間的觀察；對于MD大于35 mm的患者（D組），IUS未表現(xiàn)出任何有效性。提示IUS治療子宮腺肌病存在病灶大小的選擇性，其治療有效的病灶閾值為MD≤35 mm，印證了對IUS作用效果病灶閾值的推測。

IUS是一種新型的長效避孕方法，近年逐漸應(yīng)用于非避孕領(lǐng)域的相關(guān)研究[7]。IUS宮內(nèi)放置能使部分腺肌病患者子宮（病灶）體積縮小，其作用機(jī)制尚不清楚，可能與異位病灶在孕激素（左炔諾孕酮）作用下萎縮和組織被機(jī)體吸收有關(guān)。但對于病變嚴(yán)重者并不明顯，可能與IUS宮內(nèi)放置后其有效成分主要分布于子宮內(nèi)膜，而肌層分布濃度相對較低有關(guān)[2]。由此可以推測，IUS宮內(nèi)放置后，其有效成分從子宮內(nèi)膜至肌層，存在一種濃度遞減的趨勢，即濃度梯度差。當(dāng)其有效成分的濃度在子宮肌層遞減至一定水平后，則不會表現(xiàn)出相應(yīng)的治療效果，即“病灶閾值”現(xiàn)象，對應(yīng)用IUS治療子宮腺肌病具有一定的指導(dǎo)意義。

子宮腺肌病治療方法繁多，臨床治療總體可分為兩類，一是保留子宮的保守性治療，包括藥物治療、物理治療及保守性手術(shù)治療（病灶切除）[8]；二是不保留子宮的治療即子宮切除。雖然治療方法很多，但由于缺乏對腺肌病分度和按分度選擇治療方案的思想，使得腺肌病的臨床治療缺乏規(guī)范可尋，極易導(dǎo)致治療上的困惑。主要反映在2個方面，一是某種治療方法或手段的適應(yīng)人群或適應(yīng)證，以目前最具代表性的IUS和促性腺激素釋放激動劑(GnRHa)為例，IUS治療腺肌病存在病灶大小的選擇性，如不加區(qū)別地應(yīng)用，不但達(dá)不到治療目的，還有可能貽誤治療或造成不必要的資源浪費(fèi)和醫(yī)療爭議；GnRHa治療腺肌病的近期效果雖好，但存在應(yīng)用時間（次數(shù)）的限制和停藥后復(fù)發(fā)的問題。二是不同病灶大小的患者是否應(yīng)該區(qū)別選擇治療方法，如肌壁厚度分別30 mm和60 mm，其治療方式如何選擇。故對腺肌病進(jìn)行分度和按分度選擇治療方案是有必要的。

本研究旨在明確單純使用IUS治療子宮腺肌病有效的病灶閾值，研究取得了預(yù)期結(jié)果，對應(yīng)用IUS治療腺肌病有一定的臨床指導(dǎo)價值。但由于觀察周期較短，樣本量偏小，有必要在今后作更大樣本、更長時間的觀察和隨訪。

[1]Bednarek，Jensen PH，Safety JT.Efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS[J].International Journal of Women＇s Health，2010，9(1)：45-58.

[2]Sheng J，Zhang WY，Zhang JP，et al.The LNG-IUS study on adenomyosis：a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis[J].Contraception，2009，79(3)：189-193.

[3]Marjoribanks J，Lethaby A，F(xiàn)arquhar C，et al.Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding[J].Cochrane Database Syst Rev，2006(2)：CD003855.

[4]趙 菁，李青漢，方德容，等.“壁大部切除-子宮重建術(shù)”聯(lián)合曼月樂治療中、重度子宮腺肌病的療效[J].中國婦幼保健，2013，28(15)：2 464-2 466.

[5]Miller MD，F(xiàn)erris DG.Measurement of subjective phenomena in primary care research：the visual analogue scale[J].Fam Pract Res J，1993，13：15.

[6]ter Hear G，Rivens I，Chen L，et al.High intensity focused ultrasound for the treatment of rat tumors[J].Phys Med Biol，1991，36(11)：1 495-1 501.

[7]朗景和.子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究的幾個問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：129-130.

[8]周應(yīng)芳，白文佩.子宮腺肌病癥診斷及治療研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，42(2)：142-143.

The Clinic Research of Lesion Threshold Screening of LNG-IUS in Treating Adenomyosis

Tu Jiao,Fang Derong,Xiao Yanbing
(Department of Gynecology,The Affiliated Maternal and Children Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,China 563000)

Objective To observe the effective lesion threshold of IUS in treating adenomyosis.M ethods 151 cases of adenomyosis were divided into four groups according to the maximum diameter(MD)of uterine wall as follows：group A（MD≤25 mm,36 cases）,group B（25 mm ＜MD≤30 mm,42 cases）,group C（30 mm＜MD≤35 mm,40 cases）and group D（MD＞35 mm,33 cases）.IUS were intrauterine placed within menstrual period in all four groups.The scale changes of menstrual quantity and dysmenorrhea,the uterine volumes and CA125 were contrastive analysis before and after IUS used in different observation time.Results The scale changes of the menstrual quantity and dysmenorrhea,the uterine volumes and CA125 were significant in different observation time after IUS were used both in group A and B（P＜0.05）;while in group C,the changes were only observed in scales of menstrual quantity and dysmenorrhea（P ＜0.05）,although the uterine volumes and CA125 dropped in some degree,but no significance were observed in the period of this research（P ＞0.05）.No obvious varieties of the observation index mentioned above were found in group D(P ＞ 0.05).Conclusion The effective lesion threshold for treating adenomyosis exists a selectivity,and the threshold value is less than 35 mm.

adenomyosis;LNG;IUS;lesions threshold;effect

R969.4；R984

A

1006-4931(2015)19-0019-02

涂皎，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要研究方向為婦科腫瘤，(電子信箱)tujiaozunyi＠126.com；肖雁冰，博士研究生，主任醫(yī)師，主要研究方向為婦科腫瘤、子宮腺肌病、外陰白斑，本文通迅作者，（電子信箱）273140954＠qq.com。

2015-02-01)