侯鴻雁，黃付甲，陸春云

作者單位：533000廣西百色市人民醫(yī)院兒科

·適宜技能·

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效及安全性分析

侯鴻雁，黃付甲，陸春云

作者單位：533000廣西百色市人民醫(yī)院兒科

【摘要】目的分析鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效及安全性。方法選取2013—2014年在百色市人民醫(yī)院住院的重癥肺炎患兒90例，采用擲硬幣法將患兒分為對照組40例和觀察組50例。在綜合性基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，對照組患兒輔以面罩式給氧治療，觀察組患兒輔以鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療。比較兩組患兒臨床療效、治療前和治療24 h后血氣分析指標〔包括動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕、臨床癥狀及體征消失時間、住院時間，并對兩種治療方式的安全性進行分析。結(jié)果觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前兩組患兒PaO2、SaO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后觀察組患兒PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組 (P<0.05)。觀察組患兒氣促、呼吸困難、發(fā)紺、心率異常、胸骨凹陷、肺部啰音消失時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。觀察組除9例患兒出現(xiàn)輕微充血或偶爾輕微瘙癢外，未出現(xiàn)其他明顯不適；對照組中24例患兒面罩脫落，3例患兒造成鼻周臉部受到輕微擦傷，所有患兒因進食等原因被迫取下面罩而中斷氧療，從而影響氧療效果。結(jié)論鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切，能有效改善患兒血氣分析指標和臨床癥狀及體征，縮短住院時間，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】肺炎；兒童；連續(xù)氣道正壓通氣；治療結(jié)果

侯鴻雁，黃付甲，陸春云.鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效及安全性分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：74-76.[www.syxnf.net]

小兒重癥肺炎是兒科常見急危重癥之一，小兒肺炎屬于多發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，若未能及時采取措施進行有效治療會導(dǎo)致患兒病情惡化，進而發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎患兒肺泡氣體交換有效面積驟減且受病原微生物影響，患兒表現(xiàn)為缺氧及呼吸障礙等一系列癥狀，需及時給予呼吸和循環(huán)支持以防止病情進一步惡化[1]。既往臨床多使用面罩式給氧或建立人工氣道行機械通氣治療，但前者難以有效減少肺功能殘氣量，且患兒多出現(xiàn)嘔吐等，氧療過程不方便；而行機械通氣治療極易造成氣道機械損傷及對呼吸機產(chǎn)生依賴等[2]。近年來，百色市人民醫(yī)院對重癥肺炎患兒采用基礎(chǔ)治療輔以鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療，療效較理想，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)符合小兒重癥肺炎診斷標準，有不同程度的呼吸困難、哭鬧、鼻翼扇動、呼吸節(jié)律不齊、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音等臨床表現(xiàn)；(2)經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書[3]。排除標準：(1)出現(xiàn)呼吸窘迫，由有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生判斷采用無創(chuàng)給氧方式無法緩解且急需建立人工氣道進行機械通氣患兒；(2)合并嚴重心血管疾病等需要采取機械通氣患兒。

1.2一般資料選取2013—2014年在百色市人民醫(yī)院住院的重癥肺炎患兒90例，采用擲硬幣法將患兒分為對照組40例和觀察組50例。對照組中男24例，女16例；平均年齡(3.1±0.7)歲；病程2～6 d，平均病程(3.7±0.5)d；觀察組中男29例，女21例；平均年齡(3.2±0.9)歲；病程2～7 d，平均病程(3.9±0.7)d。兩組患兒年齡(t=0.620)、性別(χ2=0.037)及病程(t=0.537)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法入院后兩組患兒均采取相同的綜合性基礎(chǔ)治療，如積極給予抗感染和血管活性藥物等，并及時霧化吸痰、糾正酸堿平衡紊亂等。在綜合性基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，對照組患兒輔以面罩式給氧，設(shè)定氧流量為4.5～5.5 L/min，吸入氧濃度(FiO2)為0.5；觀察組患兒輔以鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣氧療儀(MR850型)由新西蘭費雪派克公司提供，設(shè)定氧流量為2.5～3.5 L/min，F(xiàn)iO2為0.5，呼吸末正壓為3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)[2]。

1.4觀察指標治療24 h后判定兩組患兒臨床療效，治療前及治療24 h后采集兩組患兒股動脈血進行血氣分析〔包括動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，并記錄患兒臨床癥狀及體征(包括氣促、呼吸困難、發(fā)紺、心率異常、胸骨凹陷、肺部啰音)消失時間及住院時間。

1.5臨床療效判定標準顯效：治療24 h內(nèi)患兒呼吸困難、三凹征等臨床癥狀及體征完全消失，處于安靜狀態(tài)，心率<140次/min，PaO2>80%，且肺部啰音明顯減少，連續(xù)2 d無復(fù)發(fā)；有效：治療24 h后上述臨床癥狀及體征明顯改善，PaO2較前有一定程度的提高；無效：治療24 h后臨床癥狀及體征、血氣分析指標及心率無變化甚至出現(xiàn)惡化[3-4]。

2結(jié)果

2.1臨床療效觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.897，P<0.05，見表1)。

表1　兩組患兒臨床療效比較(例)

2.2血氣分析指標治療前兩組患兒PaO2、SaO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后觀察組患兒PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患兒治療前后血氣分析指標比較±s)

注：PaO2=動脈血氧分壓，SaO2=血氧飽和度，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3臨床癥狀及體征消失時間及住院時間觀察組患兒氣促、呼吸困難、發(fā)紺、心率異常、胸骨凹陷、肺部啰音消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患兒臨床癥狀及體征消失時間及住院時間比較±s，d)

2.4安全性分析對照組中7例患兒出現(xiàn)面罩與皮膚接觸處或鼻口瘙癢或擦傷痛，24例患兒因疾病本身原因出現(xiàn)間斷性嘔吐或喜動等而造成面罩短時間需要脫下或無意識被脫下，其中3例患兒造成鼻周臉部受到輕微擦傷；所有患兒因進食等原因被迫取下面罩而中斷氧療，影響氧療效果。觀察組中9例患兒因長時間高壓刺激鼻黏膜而出現(xiàn)輕微充血或偶爾輕微瘙癢，停止氧療片刻即可緩解，未出現(xiàn)其他明顯不適。

3討論

小兒重癥肺炎為兒科常見疾病之一，多發(fā)生于5歲以下兒童。小兒時期的肺彈力組織發(fā)育不良，血管廣泛分布，淋巴細胞之間的間隙偏大，其肺泡數(shù)量少但肺泡間質(zhì)卻發(fā)育旺盛，因此肺內(nèi)血含量多而氣體含量較少，導(dǎo)致肺內(nèi)氣體交換量小。因此，小兒一旦發(fā)生感染極易出現(xiàn)肺內(nèi)廣泛支氣管黏膜腫脹及肺內(nèi)分泌大量分泌物而導(dǎo)致堵塞，使原本不大的肺內(nèi)氣體交換量變得更小，機體因嚴重缺氧而出現(xiàn)肺泡彌散障礙、肺泡通氣/血流比例嚴重失調(diào)等，而此時給予快速氧療以糾正缺氧為搶救的重點[5-6]。研究表明，當(dāng)肺部發(fā)生感染時機體可快速分泌炎性因子而啟動全身炎性反應(yīng)，尤其是心臟疾病患者，臨床主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、急性心力衰竭等癥狀[7]。研究表明，人心臟與肺是互通互影響的，胸腔負壓一旦急劇增加會導(dǎo)致左心室跨壁壓隨之增加，左心室后負荷增加，心搏出量會急速減少而造成肺部淤血、水腫甚至出血，從而加速肺部病變惡化，表現(xiàn)為嚴重低氧血癥，且普通給氧方式無法緩解而急需采取呼吸末正壓通氣方式[8-9]。小兒重癥肺炎若得不到及時有效治療會出現(xiàn)中毒癥狀，從而影響患兒預(yù)后、加重患兒病情或因并發(fā)癥導(dǎo)致患兒死亡，因此臨床上對該病應(yīng)予以高度重視。目前，足量廣譜抗生素聯(lián)合是治療小兒重癥肺炎優(yōu)先采取的治療方案，而氧療能改善患兒呼吸功能、促進肺氣體交換，但目前氧療方式多樣且臨床效果各異。以往常采用普通面罩式給氧治療小兒重癥肺炎，但臨床療效不理想；機械通氣會對患兒身體造成一定傷害，并增加并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響治療效果、延長治療時間[10]。而近年來逐漸流行的鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣能夠使肺泡在呼氣末繼續(xù)保持正壓狀態(tài)，使萎縮的肺泡和小氣道得以膨脹擴張、肺泡功能殘氣量得到有效改善、肺內(nèi)液體滲出得到有效控制，從而減輕因肺間質(zhì)水腫而導(dǎo)致的剪切力損傷，肺內(nèi)分流現(xiàn)象明顯減少，肺泡氣體交換功能增強，氧合作用得到改善[11-12]。

本研究中觀察組患兒在綜合性基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上輔以鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療，結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床療效優(yōu)于對照組，治療24 h后PaO2和SaO2高于對照組、PaCO2低于對照組，且氣促、呼吸困難、發(fā)紺、心率異常、胸骨凹陷、肺部啰音等臨床癥狀及體征消失時間及住院時間均短于對照組，提示輔以鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣能有效改善患兒血液循環(huán)、肺循環(huán)、臨床癥狀及體征。而面罩式給氧的氧流量與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相當(dāng)，但其壓力不足，在呼氣末患兒肺泡可能仍處于負壓狀態(tài)或低壓狀態(tài)，萎縮的肺泡不能膨脹擴張，肺內(nèi)液體繼續(xù)滲出，有利于病原微生物的生長繁殖，不利于疾病愈合或愈合時間延長。有學(xué)者認為鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣過程中部分患兒SaO2得到改善，但其呼吸窘迫癥狀并未得到緩解[13]，提示應(yīng)用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療時患兒SaO2得到改善并不能說明治療成功，仍需密切觀察患兒病情變化。本研究進一步分析兩種治療方式的安全性，結(jié)果顯示觀察組除9例患兒出現(xiàn)輕微充血或偶爾輕微瘙癢外，未出現(xiàn)其他明顯不適；但對照組中24例患兒脫下面罩，3例患兒造成鼻周臉部受到輕微擦傷，所有患兒因進食等原因被迫取下面罩而中斷氧療，從而影響了氧療效果。因此，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎能快速糾正低氧血癥、改善血液循環(huán)和臨床癥狀及體征、防止或有效改善因缺氧所致呼吸衰竭、明顯縮短臨床救治時間、減輕患兒疼痛[14-15]；且鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣操作較為簡便、治療費用相對低廉，可有效預(yù)防因建立人工呼吸氣道所致的機械損傷等，也可避免采取面罩式給氧因患兒發(fā)生嘔吐、進食等需要取下面罩的不足[16-17]。

綜上所述，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切，能有效改善患兒血氣分析指標及臨床癥狀和體征，縮短住院時間，且安全性較高，可作為治療小兒重癥肺炎的常規(guī)氧療措施。

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(本文編輯：謝武英)

Hou HY，Huang FJ，Lu CY.Clinical effect and safety of nasal continuous positive airway pressure ventilation on severe pneumonia in children[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：74-76.

Clinical Effect and Safety of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Ventilation on Severe Pneumonia in ChildrenHOUHong-yan，HUANGFu-jia，LUChun-yun.DepartmentofPediatrics，People′sHospitalofBaise，Baise533000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical effect and safety of nasal continuous positive airway pressure ventilation on severe pneumonia in children.MethodsA total of 90 children with severe pneumonia were selected in the People′s Hospital of Baise from 2013 to 2014，and they were divided into control group(n=40)and observation group(n=50)according to coin toss method.Based on basic treatment，children of control group were given mask oxygen inhalation，while children of observation group were given nasal continuous positive airway pressure ventilation.Clinical effect，blood-gas analysis index(including PaO2，SaO2and PaCO2)before treatment and after 24 hours of treatment，disappeared time of clinical symptoms and signs and hospital stays were compared between the two groups，and the safety of the two methods were analyzed.ResultsThe clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2，SaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 24 hours of treatment，PaO2and SaO2of observation group were statistically significantly higher than those of control group，while PaCO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Disappeared time of anhelation，dyspnea，cyanopathy，abnormality of heart rate，koilosternia，lung rale and hospital stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05).Of observation group，9 cases occurred mild hyperaemia and pruritus；of control group，24 cases occurred fall out of masks，3 cases occurred minor scratches，and all of them had to take off the mask because of taking food，which affect the effect of oxygen inhalation.ConclusionNasal continuous positive airway pressure ventilation has certain clinical effect in treating severe pneumonia in children，can effectively improve the blood-gas analysis index and clinical symptoms and signs，shorten the hospital stays，and has high safety.

【Key words】Pneumonia；Child；Continuous positive airway pressure；Treatment outcome

(收稿日期：2015-10-06；修回日期：2015-12-14)

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.022