夏鴛鴦，周思朗，李曉惠，趙美玲

(解放軍第421 醫(yī)院 腫瘤血液科，廣東 廣州，510318)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，惡性程度高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，病死率很高。肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)對(duì)出現(xiàn)多發(fā)性轉(zhuǎn)移的肝癌晚期患者或瘤體巨大無(wú)法切除的患者具有較好的姑息治療作用，目前已經(jīng)成為不能手術(shù)肝癌患者的首選治療方法［1］。TACE 是由患者獨(dú)自進(jìn)入介入手術(shù)室接受治療的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，因手術(shù)是在患者完全清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，這就可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)的正常穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生不同的外在表現(xiàn)例如血壓上升、心率加快等，而這可能影響TACE 手術(shù)的順利進(jìn)行或者患者的總體預(yù)后［2－3］。因此，為了提高患者在治療過(guò)程中的依從性及耐受性，實(shí)施必要的圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理和心理干預(yù)，可對(duì)TACE 手術(shù)的成功起到重要作用。本研究總結(jié)分析了本科收治的100例首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究研究對(duì)象為在本院擇期首次行TACE的原發(fā)性肝癌患者100例，研究周期為2008年8月—2014年12月。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)［4］;②經(jīng)知情同意，患者自愿參加;③首次行TACE;④近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)服用精神藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕參加者［5］;②藥物依賴者;③合并其他嚴(yán)重軀體性疾病;④有精神疾病史或家族史者。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各50例。干預(yù)組中，男35例，女15例，平均年齡(61.0± 8.1)歲，平均體質(zhì)量(66.0±5.5)kg;對(duì)照組中，男37例，女13例，平均年齡(62.0±7.9)歲，平均體質(zhì)量(59.0±6.9)kg。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 主觀指標(biāo)評(píng)定方法［6］:干預(yù)組患者接受常規(guī)護(hù)理加心理干預(yù)護(hù)理措施，對(duì)照組僅開(kāi)展常規(guī)護(hù)理。本研究采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，均在2組患者手術(shù)前后發(fā)放。所有研究量表要求患者獨(dú)立完成，但是對(duì)于文化程度過(guò)低的患者，可以在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下由患者家屬填寫(xiě)。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表明有焦慮癥狀;SDS≥53 分判定為有抑郁癥狀。

1.2.2 客觀指標(biāo)評(píng)定方法［7－8］:記錄患者手術(shù)期間發(fā)生惡心、嘔吐的次數(shù)以及患者血壓、心率變化情況。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理

1.3.1 入科后評(píng)估:患者入科后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，并發(fā)放抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，對(duì)癥給予心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解心理壓力。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理:①術(shù)前心理干預(yù)。術(shù)前責(zé)任護(hù)士實(shí)施訪談，了解患者平時(shí)喜歡的音樂(lè)類型和曲目，并向患者介紹TACE 治療的必要性、手術(shù)中如何配合、TACE 的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及常見(jiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于不知情的患者，要做到保密，使其以最佳心理狀態(tài)配合治療。②術(shù)前常規(guī)護(hù)理。完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、碘過(guò)敏試驗(yàn)、心電圖等;指導(dǎo)患者練習(xí)胸式呼吸及床上排便;清洗穿刺點(diǎn)皮膚并備皮，范圍為臍水平至雙大腿上1/3;檢查穿刺側(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況;患者術(shù)前6 h 禁食水，排空膀胱。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理:①術(shù)中心理干預(yù)。實(shí)施音樂(lè)療法，在患者入室前，開(kāi)始播放患者平時(shí)喜歡的、柔和的輕音樂(lè)，音量稍低，直至患者手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室，如患者表示不喜歡則中途停止播放。由于患者術(shù)中意識(shí)是清醒的，為緩解患者不良情緒，護(hù)士要經(jīng)常和患者進(jìn)行交談，詢問(wèn)其感受，關(guān)心安慰患者，穿刺時(shí)握住患者的手，使其宣泄緊張和焦慮。②術(shù)中常規(guī)護(hù)理。保持合適的術(shù)室溫度，預(yù)防血管痙攣。提前建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，提前備好搶救藥品、氧氣、負(fù)壓吸引裝置等。注入造影劑時(shí)，密切觀察患者有無(wú)呼吸不暢、胸悶、惡心嘔吐、皮疹等過(guò)敏反應(yīng);一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑立即解救。TACE 過(guò)程中，遵醫(yī)囑使用化療和止吐藥物，并觀察化療藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。一旦發(fā)生嘔吐，可將患者頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)患者做深呼吸，及時(shí)清理口腔內(nèi)嘔吐物。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的面色、神志、生命體征等變化，準(zhǔn)確記錄患者惡心、嘔吐的癥狀和血壓、心率數(shù)據(jù)。術(shù)畢穿刺點(diǎn)加壓包扎，穿刺點(diǎn)無(wú)出血、血壓及心率平穩(wěn)后方能離開(kāi)術(shù)室。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理:①術(shù)后心理干預(yù)。絕大部分患者對(duì)介入治療期望很大，一旦出現(xiàn)術(shù)后不適、疼痛加劇以及藥物毒性反應(yīng)和并發(fā)癥，加上住院費(fèi)用問(wèn)題以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，均會(huì)使患者產(chǎn)生心理壓力，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)感，所以術(shù)后護(hù)理人員的關(guān)心和照顧非常重要，責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)巡視、主動(dòng)問(wèn)候、主動(dòng)幫助，及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，給予心理支持，滿足患者需求，使患者有安全感和信任感，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。②術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后6 h 內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)活動(dòng)性出血，穿刺肢體保持伸直制動(dòng)10 h，臥床24 h，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后大部分患者有疼痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、呃逆、骨髓抑制等并發(fā)癥，責(zé)任護(hù)士一定要加強(qiáng)巡視和觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時(shí)給予對(duì)癥處理。24 h 內(nèi)禁油膩、有渣食物，鼓勵(lì)少食多餐，進(jìn)食新鮮蔬菜和瓜果，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活協(xié)助，保持病室整潔、舒適和安靜。

1.3.5 出院前評(píng)估:出院前1 d，再次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)分，并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本臨床研究的所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，經(jīng)SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行結(jié)果處理，2組數(shù)據(jù)之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入、出院焦慮及抑郁狀況比較

2組患者在入院時(shí)均存在程度不等的焦慮和抑郁，且2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組患者出院時(shí)焦慮狀況發(fā)生率為34%，顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，且干預(yù)組患者出院時(shí)焦慮狀況顯著較其入院時(shí)改善(P＜0.05)。對(duì)照組入院與出院時(shí)焦慮狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組出院時(shí)與入院時(shí)抑郁狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組出院時(shí)與入院時(shí)抑郁狀況比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此說(shuō)明，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)可以明顯改善患者焦慮情況，但對(duì)抑郁情況改善不明顯。

表1 入院、出院時(shí)2組患者焦慮和抑郁癥狀比較［n(%)］

2.2 2組患者術(shù)中胃腸道癥狀比較

干預(yù)組50例患者中，術(shù)中發(fā)生惡心者42例(占84%)，發(fā)生嘔吐者3例(占6%);對(duì)照組50例患者中，術(shù)中發(fā)生惡心者49例(占98%)，發(fā)生嘔吐者16例(占32%)。結(jié)果顯示，干預(yù)組惡心、嘔吐癥狀顯著輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組患者術(shù)中血壓、心率比較

表2 顯示，干預(yù)組術(shù)中舒張壓、心率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組術(shù)中收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組患者術(shù)中血壓、心率比較

3 討論

TACE 是肝癌患者重要的治療手段之一，但因其治療特點(diǎn)，大部分患者會(huì)因心理上的恐懼、生理上的創(chuàng)傷和化療藥的副反應(yīng)，影響自身多系統(tǒng)的正常穩(wěn)態(tài)，從而產(chǎn)生不同的外在臨床表現(xiàn)，例如舒張壓或者收縮壓的上升、心律失常、心率加快等，這些都可降低患者對(duì)TACE 治療的耐受性，甚至出現(xiàn)患者不配合治療的情況。隨著整體護(hù)理的開(kāi)展和多元文化護(hù)理概念的引入，音樂(lè)療法在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究觀察顯示，音樂(lè)療法通過(guò)聽(tīng)覺(jué)作用于機(jī)體，有助于減輕患者焦慮，甚至可緩解疾病癥狀，這和既往文獻(xiàn)［9－12］關(guān)于音樂(lè)療法在手術(shù)患者中的運(yùn)用并能改善行TACE 治療的原發(fā)性肝癌患者的心理狀態(tài)的結(jié)果相符。此外，查閱既往文獻(xiàn)［13－15］發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌行TACE 治療的患者，均會(huì)不同程度存在負(fù)面心理情緒，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)有針對(duì)性地給予圍術(shù)期心理干預(yù)，可以降低肝癌行TACE 治療患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中副反應(yīng)的發(fā)生率，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)可以明顯改善首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的焦慮情況，減輕惡心、嘔吐癥狀，且干預(yù)組術(shù)中舒張壓、心率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，心理干預(yù)可以明顯提高首次行TACE 的原發(fā)性肝癌患者的治療依從性和耐受度，這和既往文獻(xiàn)資料也是相符的。需要注意的是，心理干預(yù)應(yīng)該是一個(gè)不間斷的、連續(xù)的過(guò)程，需貫穿于整個(gè)治療的始終。責(zé)任護(hù)士要多進(jìn)行護(hù)患溝通，及時(shí)主動(dòng)了解患者的心理動(dòng)態(tài)變化，巧妙運(yùn)用心理干預(yù)的知識(shí)和方法為患者解決或減輕心理問(wèn)題，使患者緩解不良情緒，達(dá)到配合治療的目的。

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