陳有東　艾　成　何　零

作者單位：617067 四川省攀枝花市中心醫(yī)院

胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的療效觀察

陳有東艾成何零

作者單位：617067 四川省攀枝花市中心醫(yī)院

【摘要】目的 探討胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法將94例縱隔腫瘤患者隨機分為對照組和觀察組，各47例。對照組患者行傳統(tǒng)開胸手術(shù)。觀察組患者行胸腔鏡手術(shù)。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間(132.46±18.71)min、術(shù)中出血量(43.59±10.36)ml、切口長度(3.75±1.14)cm、術(shù)后引流量(367.35±108.54)ml、引流時間(3.24±1.06)d、術(shù)后住院時間(7.15±2.38)d，與對照組患者的手術(shù)時間(186.37±30.69)min、術(shù)中出血量(128.71±20.40)ml、切口長度(18.46±2.81)cm、術(shù)后引流量(653.41±150.73)ml、引流時間(5.82±1.30)d、術(shù)后住院時間(11.34±3.62)d相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者的總有效率為93.62%，高于對照組患者的總有效率68.09%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.77%，少于對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率59.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤療效顯著，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠，適用于大多數(shù)縱隔良性腫瘤，但切忌不可盲目追求“微創(chuàng)治療”，應(yīng)嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

【關(guān)鍵詞】縱隔腫瘤；胸腔鏡手術(shù)；開胸手術(shù)

Clinical Observation of Thoracoscopic Operation for Mediastinal Tumors

CHENYoudong，AICheng，HELing.PanzhihuaCentralHospital，Panzhihua，617067

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of thoracoscopic operation for mediastinum tumors.Methods94 cases of mediastinal tumors were randomly divided into the control group and the observation group，47 cases in each.The control group underwent conventional open chest operation，and the observation group underwent thoracoscopic surgery.ResultsIn the observation group，operation time was(132.46±18.71)min，amount of bleeding during operation was(43.59±10.36)ml，length of incision was(3.75±1.14)cm，postoperative drainage was(367.35±108.54)ml，drainage time was(3.24±1.06)d，postoperative hospitalization time was(7.15±2.38)d；in the control group，operation time was(186.37±30.69)min，amount of bleeding during operation was(128.71±20.40)ml，length of incision was(18.46±2.81)cm，postoperative drainage was(653.41±150.73)ml，drainage time was(5.82±1.30)d，postoperative hospitalization time was(11.34±3.62)d，there were statistically significant differences between the 2 groups(P<0.01).The total effective rate in the observation group was 93.62%，which was higher than that of the control group 68.09%，there had significant difference(P<0.01).Total complications rate in the observation group was 12.77%，which was less than that of the control group 59.57%，there had significant difference(P<0.01).ConclusionThoracoscopic surgical treatment for mediastinal tumor is effective with small trauma and quick recovery，it is safe and reliable，and suitable for most benign tumor of mediastinum.We should avoid the blind pursuit of “minimally invasive treatment”，and consider indications and contraindications of surgery.

【Key words】Mediastinal tumor；Thoracoscopic operation；Open chest operation

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0438～0441)

縱隔位于兩側(cè)肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界?？v隔腫瘤是胸外科臨床上常見疾病，一旦確診，手術(shù)切除是治療縱隔腫瘤的首選[1]。本研究中，我們采用胸腔鏡手術(shù)治療中老年縱隔腫瘤，取得了較佳療效。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　病例選擇

納入病例：①有不同程度的胸痛、胸悶、咳嗽、氣促、吞咽不適、膈肌麻痹等癥狀表現(xiàn)。②經(jīng)胸片、胸部CT或胸部MRI等影像學(xué)檢查證實為縱隔占位性病變。③甲狀腺掃描發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫。 排除標準：①腫瘤巨大者；②腫瘤包膜不完整者。 ③影像學(xué)檢查顯示腫瘤與周圍組織間隙不清，侵犯到周圍臟器者。④過往有重大開胸手術(shù)史者。⑤合并有嚴重心、肝、腎功能障礙者。

1.2　一般資料

選取2008年6月至2014年6月我院收治的94例中老年縱隔腫瘤患者作為研究對象，年齡46～78歲，腫瘤大小2.5～7.4 cm。94例患者按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組。對照組患者47例(男性26例，女性21例)，年齡(58.3±9.6)歲，腫瘤大小(4.2±1.3)cm；腫瘤部位：前縱隔44.68%(21/47)，中縱隔21.28%(10/47)，后縱隔34.04%(16/47)。觀察組患者47例(男性24例，女性23例)，年齡(57.8±9.7)歲，腫瘤大小(4.6±1.5)cm；腫瘤部位：前縱隔48.94%(23/47)，中縱隔19.15%(9/47)，后縱隔31.91%(15/47)。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位及病情等一般資料方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3　方法

對照組患者行開胸手術(shù)治療縱隔腫瘤。采用雙腔氣管插管靜脈全麻，腫瘤部位位于中縱隔或是后縱隔者，取健側(cè)臥位，而前縱隔腫瘤者需將患側(cè)適當抬高，高度以30°～45°為宜。切口選在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與胸椎棘突的中點處，長25 cm左右，逐層切開皮膚、肌肉，經(jīng)肋間進胸，常規(guī)切除腫瘤，術(shù)后留置引流管。觀察組患者行胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤。儀器為LTF-240 型電子胸腔鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))。麻醉方法及體位選取與對照組一致，術(shù)中一般置入3個套管口，第1個套管口選于腋中線第6～8肋間，置入10~30 cm的胸腔鏡，作為觀察孔，仔細探查病灶以明確病變部位與周圍組織情況，再參考腫瘤的具體情況，選取另2個套管口位置，無特殊情況，一般選在第3～6肋間，作為主操作孔和副操作孔。首先打開腫瘤表面縱隔胸膜，再打開腫瘤包膜，使用抓鉗牽引腫瘤，從腫瘤包膜內(nèi)剝離腫瘤，采用鈍性、銳性相結(jié)合的手法游離囊壁，直至完全切除，用絲線結(jié)扎腫瘤蒂部、相連的神經(jīng)節(jié)及主要供血血管，然后用鈦夾鉗封閉后切斷。若腫瘤與周圍組織嚴重粘連，強行剝離可能會引發(fā)出血，或者實質(zhì)性腫瘤瘤體過大，鏡下操作難度較大的情況，上述兩種情形，都可采用胸腔鏡輔助小切口下操作，選取靠近腫瘤的套管口，將切口延長，在胸腔鏡的輔助下進行腫瘤切除。術(shù)后常規(guī)留置引流管。若肉眼觀察腫瘤，懷疑惡性，應(yīng)及時進行病理檢查，根據(jù)腫瘤情況考慮是否轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，亦或者是無法順利切除時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)，可直接在主操作口處延長切口，置入肋骨牽開器，采用傳統(tǒng)器械，進行直視下操作。

1.4　觀察指標

安排專人記錄下每位縱隔腫瘤患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、引流時間及住院時間等指標數(shù)據(jù)，并觀察2組縱隔腫瘤患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[2]。

1.5　療效評定標準

參照文獻資料[3]擬定療效評定標準如下：治愈：治療后，縱隔腫瘤患者所有臨床癥狀均完全消失，體征恢復(fù)如常，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶切除徹底。顯效：治療后，縱隔腫瘤患者的臨床癥狀基本消失，體征較治療前明顯恢復(fù)，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶的切除率>80%。有效：治療后，縱隔腫瘤患者臨床癥狀明顯改善，體征較治療前稍有恢復(fù)，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶的切除率<50%。無效：治療后，縱隔腫瘤患者的臨床癥狀及體征均未得到改善，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶仍存在，或者增大。

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有實驗數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t或χ2檢驗。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　手術(shù)情況

觀察組縱隔腫瘤患者的手術(shù)時間(132.46±18.71)min、術(shù)中出血量(43.59±10.36)ml、切口長度(3.75±1.14)cm、術(shù)后引流量(367.35±108.54)ml、引流時間(3.24±1.06)d、術(shù)后住院時間(7.15±2.38)d，都低于對照組縱隔腫瘤患者的手術(shù)時間(186.37±30.69)min、術(shù)中出血量(128.71±20.40)ml、切口長度(18.46±2.81)cm、術(shù)后引流量(653.41±150.73)ml、引流時間(5.82±1.30)d、術(shù)后住院時間(11.34±3.62)d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2　并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.77%，少于對照組并發(fā)癥發(fā)生率59.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.302，P<0.01)。見表2。

2.3　臨床療效

觀察組縱隔腫瘤患者的總有效率為93.62%，高于對照組縱隔腫瘤患者的總有效率68.09%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.895，P<0.01)。見表3。

表1　2組患者的手術(shù)情況的對比±s)

表2　2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況的對比(例，%)

表3　2組臨床療效的對比(例，%)

3討論

縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤可發(fā)生于多種組織、器官，其中以神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、原發(fā)性囊腫、胸內(nèi)甲狀腺腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤最為常見，臨床大多為良性[4]?？v隔良性腫瘤確診后，在無手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)及時施行手術(shù)切除治療[5]。在縱隔腫瘤的治療上，傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者的傷害較大，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛厲害、患者恢復(fù)慢等缺點[6]。老年患者由于身體素質(zhì)相對較弱，部分可能無法耐受開胸手術(shù)[7]。因此尋求一種治療方法，在確保有效切除腫瘤的同時，能減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時間，具有重要意義。胸腔鏡技術(shù)最早于20世紀初被瑞典的Jacobeus所報道，當初由于器材和技術(shù)的限制，該技術(shù)的發(fā)展極為緩慢，直至20世紀90年代胸腔鏡技術(shù)才開始廣泛應(yīng)用到胸部疾病的診治中。胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤具有不少優(yōu)勢：比如創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快、外表美觀[8]；比如手術(shù)視野大且清晰，畫面可以放大，以便于對微細結(jié)構(gòu)進行處理[9]；比如可以對縱隔內(nèi)任何部位進行處理，不存在死角[10]；而且采集腫瘤標本容易，患者術(shù)后住院時間也顯著縮短。

在施行胸腔鏡手術(shù)治療中，首先應(yīng)嚴格把握其適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前完善影像學(xué)檢查，以進一步明確病變部位及其毗鄰關(guān)系，便于擬定具體的手術(shù)方案[11]。由于該術(shù)式的技術(shù)要求較高，術(shù)者應(yīng)熟練掌握術(shù)中所用器械設(shè)備的操作方法，同時要求具備豐富的開胸手術(shù)的操作經(jīng)驗，以便于胸腔鏡術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，可轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)，確保患者的生命安全[12]。本文中2組患者均采用雙腔管氣管插管全身麻醉，該麻醉方法可以確保手術(shù)視野清晰穩(wěn)定、沒有肺臟的遮擋。在體位的選擇上，腫瘤在中縱隔和后縱隔部位的患者，我們推薦取健側(cè)臥位。采用該體位肺臟會萎陷墜落，這樣手術(shù)視野會更為開闊。而腫瘤位于前縱隔的患者，則應(yīng)將患側(cè)適當抬高30°～45°[13]。手術(shù)切口位置的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤所在來確定，行胸腺手術(shù)時筆者推薦從右側(cè)入路，這樣可以有效避免主動脈弓和心臟對視野的遮擋，更方便進行手術(shù)操作，確保了手術(shù)安全[14]?？v隔腫瘤的剝離應(yīng)采用鈍性和銳性相結(jié)合的分離方法，在處理血管時，小血管可直接切斷，而較粗的血管應(yīng)先予以鈦夾封閉，使用絲線結(jié)扎后再切斷，以免發(fā)生出血。在處理縱隔囊腫時，手術(shù)操作應(yīng)盡量細致，盡可能將囊腫完全徹底清除干凈，若囊腫與周圍其他器官之間粘連嚴重，增加了完整切除的困難，則可在切除大部分囊壁后，采用電刀燒灼處理殘留囊壁，以避免復(fù)發(fā)[13]。對于合并重癥肌無力者，力求將胸腺及縱隔心包外的脂肪組織一并清除干凈，以確保手術(shù)療效，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。若是腫瘤過大，通過胸腔鏡手術(shù)無法妥善處理時，可適當延長主操作口切口，在直視下采用傳統(tǒng)的手術(shù)器械完成手術(shù)。手術(shù)切除的腫瘤標本，應(yīng)通過標本袋完全取出，避免殘留在胸壁上，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)；若標本過大，無法從切口中取出，可適當擴大切口予以取出[15]。

綜上所述，采用胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤，療效滿意，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠，適用于大多數(shù)縱隔良性腫瘤。但切忌不可盲目追求“微創(chuàng)治療”，應(yīng)嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，以確保手術(shù)成功，保證患者的生命安全。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-10-22修回日期 2015-01-20)

中圖分類號：R734.5

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0438-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.039