肖永波　張　曉　黃小杏

作者單位:510060 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(肖永波，張　曉)；529550 廣東省陽江市人民醫(yī)院(黃小杏)

組織學(xué)病理學(xué)和分子分類對乳腺癌的病理診斷價值

肖永波張曉黃小杏

作者單位:510060 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(肖永波，張曉)；529550 廣東省陽江市人民醫(yī)院(黃小杏)

【摘要】目的探討組織學(xué)分類和分子分類在乳腺癌病理診斷中的價值。方法對745例乳腺癌患者組織切片進行免疫組織化學(xué)檢驗，分別進行組織學(xué)分類、病理學(xué)分類和分子分類，比較各自的分類特點。結(jié)果745例分為5種分子亞型:235例管腔A型,95例管腔B型,141例表皮生長因子受體過表達(dá)型,142例三陰性型,132例未分類。結(jié)論乳腺癌組織學(xué)分類與分子分類相關(guān)。聯(lián)合組織學(xué)分類和分子分類，有助于指導(dǎo)乳腺癌的診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；病理學(xué)；分子分類

Histological and Molecular Pathology Classification in the Pathologic Diagnosis of

Breast Cancer

XIAOYongbo,ZHANGXiao,HUANGXiaoxing.SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou,510060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the value of histological and molecular classification in the pathologic diagnosis of breast cancer.MethodsTissue sections of 745 cases of breast cancer received immunohistochemistry examination,and were classified by histological,pathological and molecular classification,and the characteristics were compared.Results745 patients were divided into 5 molecular subtypes:235 cases of luminal A,95 cases of luminal B type,141 cases of over-expression of the epidermal growth factor receptor type,142 cases of triple negative type,and 132 cases unclassified.ConclusionThe histological classification and molecular classification are related.Histological classification combined with molecular classification can help guide diagnosis and treatment of breast cancer.

【Key words】Breast cancer;Pathology;Molecular classification

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0341～0344)

乳腺癌是婦女中最為常見的惡性腫瘤，異質(zhì)性較高。研究表明，乳腺癌的異質(zhì)性與患者的基因表達(dá)模式、分子遺傳學(xué)等差異有關(guān)，即不同的分子分型治療策略不同[1]。自Perou等首次提出分子分類概念以后，分子分型的研究得以不斷完善，基本可分為5類[2]：表皮生長因子受體(HER2)過表達(dá)型、正常乳腺樣型、基底細(xì)胞樣型(BLBC)、管腔A 型和管腔B 型。該分子分類強調(diào)孕激素受體(PR)、組織表達(dá)雌激素受體(ER)和HER2(C-enbB-2)的狀態(tài)與患者的治療和預(yù)后的關(guān)系，其分類效果較WHO2003版的組織學(xué)分類效果更好[3]。本文回顧性研究本科室中確診的乳腺癌患者病理資料，旨在探討聯(lián)合組織學(xué)分類和分子分類在乳腺癌病理診斷中的應(yīng)用價值，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1材料與方法

1.1　基本資料

研究對象為本科2005年6月至2014年6月期間收治的745例乳腺癌患者，女性，年齡23～75歲，平均年齡(45.1+10.2)歲。所有患者均有較為完整的臨床病理資料，包括病史、根治標(biāo)本和活檢標(biāo)本、免疫組織化學(xué)切片和常規(guī)切片等。其中右側(cè)乳腺癌374例(50.2%)，左側(cè)乳腺癌371例(49.8%)。

1.2　方法

研究方法：所有患者乳腺癌切除后應(yīng)用10%的甲醛固定，按照病理情況規(guī)范取材，石蠟包埋切片，并采用蘇木精-尹紅(HE)染色，由2位資歷高深的醫(yī)生診斷。對患者切片進行一系列的基因研究，包括免疫組織化學(xué)標(biāo)記PR、ER和HER2等。首先，采用WHO組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)對患者進行組織學(xué)分類；隨后對患者進行病理學(xué)分級，接著采用分子分類方法對患者進行分類，最后對照WHO的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者的病理學(xué)特點和免疫組織化學(xué)特點。

免疫組織化學(xué)方法：對癌組織實施免疫組織化學(xué)標(biāo)記，包括HER2(克隆號CB11)、PR(克隆號SP2)和ER(克隆號1D5)，部分還進行nm23、p53、PTEN、BRCA、Rb、c-myc 、c-myb和p21標(biāo)記，標(biāo)記方法采用S-P法，所用試劑購自于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。具體操作參照抗體使用說明書進行，陽性對照以陽性的乳腺癌組織，陰性對照以磷酸鹽緩沖溶液代替一抗。

組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO 組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]進行判斷。

病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[5]中腫瘤分級的方法將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3級。

分子分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：主要分為5類：①官腔A型，多屬于低級別的浸潤性癌，ER+和(或)PR+,HER2-；②管腔B 型,低級別的浸潤性癌,ER + 和(或)PR+,HER2+；③HER2過表達(dá)型,屬于高級別的浸潤性癌,ER-和PR-；④BLBC,屬于高級別的浸潤性癌,PR-和(或)ER-，HER2-，又叫三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)。因缺乏CK14、CK5/6和EGFR等監(jiān)測資料，故更適合稱為TNBC；⑤正常乳腺樣型，其免疫表型與正常乳腺相似。本研究排除僅有一種激素受體為陽性的病患(包括正常乳腺樣型)和HER2免疫組織化學(xué)結(jié)果不確定的患者。

免疫組織化學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：PR和ER陽性均為細(xì)胞核染為棕黃色顆粒，陽性腫瘤細(xì)胞數(shù)≤10%為弱陽性或陰性，>10%為陽性，對于染色結(jié)果不滿意者視為不確定，不列入分子分型。HER2陰陽性判斷參照中美兩國的《乳腺癌HER2 檢測指南》進行，按照陽性細(xì)胞數(shù)量和染色程度分為陽性(過表達(dá)>3+)、不確定和陰性，其中不確定組未列入分子分型。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗，計量資料間的比較采用t檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　組織學(xué)分類和病理學(xué)分類結(jié)果

腫瘤直徑為0.5～15 cm，平均直徑(7.4+3.1)cm。組織學(xué)分類中以浸潤性導(dǎo)管癌(非特殊性)為主(82.0%)。特殊性癌主要包括16例髓樣癌、14例黏液癌、11例浸潤性微乳頭狀癌、2例化生性癌、1例透明細(xì)胞癌和1例大汗腺癌，共6%。

病理學(xué)分類：Ⅱ級高達(dá)60.9%，其次為Ⅲ級(28.5%)，最低為Ⅰ級(10.6%)，見表1。

表1　組織學(xué)分類和病理學(xué)分類結(jié)果

2.2　免疫表型結(jié)果

依據(jù)本文免疫組織化學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)，共計613例進行分子分型分類，其余132例(17.7%)不確定病例排除在外，見表2。

表2　免疫表型

2.3　分子分類結(jié)果

由圖1可見，官腔A型最多，高達(dá)38.84%；官腔B型最少，僅為15.5%。

2.4　不同分子分類的形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

所有分型以浸潤性導(dǎo)管癌為主；但病理學(xué)分級中管腔A型和B型以Ⅰ級和Ⅱ級為主，占100%；HER2過表達(dá)型和三陰性型以Ⅲ級為主，占74.91%，見表3。

3討論

隨著乳腺癌分子病理學(xué)的研究發(fā)展，乳腺癌的分類方法隨之變化。最早由Perou等依據(jù)基因芯片技>術(shù)顯示的癌基因表達(dá)譜提出分子分類方法，隨后由Nielsen等修改并完善，并逐漸將乳腺癌大致分為5類：表皮生長因子受體(HER2)過表達(dá)型、正常乳腺樣型、基底細(xì)胞樣型(BLBC)、管腔A 型和管腔B 型。因此，在乳腺癌的病理診斷中應(yīng)聯(lián)合組織學(xué)分類和分子分類使用。

表3　分子分類的形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

圖1　分子分類結(jié)果

分子分型的結(jié)果依賴于免疫組化試驗結(jié)果，故不同的免疫組化標(biāo)準(zhǔn)，所得分型結(jié)果存在一定差異[8]。綜合文獻(xiàn)報道[9]的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：①管腔型(A型和B型)的的陽性率為50%左右，其共同特點為PR和ER為陽性。進一步將其分為管腔A型和B型，前者陽性率為47%～50%，后者為3.1%～9.8%。本組中ER、PR陽性者330例，其中A型和B型分別占31.5%和12.8%，可見A型優(yōu)勢明顯。②國外報道的HER2型陽性率為10%～30%，本組中為排除不確定后為23%，但不排除時為31.7%，與之前報道相比偏高，可能是由于本組中含有大量中晚期病例造成。③據(jù)報道，BLBC陽性率為10%～17%，而TNBC組則為21.5%～43.5%，本組中TNBC占23.16%，居中。

有學(xué)者[10]指出組織學(xué)分類與分子分型之間存在一定的相關(guān)性，但沒有絕對的一一對應(yīng)關(guān)系。由于非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌在乳腺癌中比例較大，故在各個分子亞型中優(yōu)勢顯著。國外資料表明，特殊性乳腺癌中的小管癌、浸潤性篩狀癌、經(jīng)典小葉癌、黏液癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌多分屬于官腔型，而多形性小葉癌和大汗腺癌多屬于HER2過表達(dá)型，腺樣囊腺癌、化生性癌和髓樣癌多屬于BLBC 樣型。本研究中情況與之相似：主要的非特殊型浸潤性乳腺癌大致均勻分散在各分子亞型中，并占有絕對優(yōu)勢，在TNBC中偏高；TNBC 中浸潤性小葉癌顯著偏少，僅占1.4%；特殊型的浸潤性乳腺癌在官腔A型中，組織學(xué)雷雪比例較高；化生型癌和髓樣癌多分布于TNBC中，粘液癌則廣泛分布于各個分子亞型，浸潤性微乳頭狀癌則分布于HER2過表達(dá)型和HER2陽性管腔B型。

分析各種分子亞型與組織學(xué)分類的對應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：①管腔A型和B型的分化較差，病理形態(tài)主要包含多種組織學(xué)類型，如形成腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)浸潤，并有少量原位癌結(jié)構(gòu)存在。A型和B型差異在于HER2的表達(dá)量不同，且B型相當(dāng)于病理Ⅰ級和Ⅱ級。管腔A 型的內(nèi)分泌治療具有良好的反應(yīng),二而管腔B型的HER2陽性,需要同時針對ER的內(nèi)分泌和HER2進行靶向治療，提高療效。因此，區(qū)分官腔A 型與B 型對于臨床診治具有重要意義。②HER2過表達(dá)型病理上多表現(xiàn)為IDC，也含有少量微乳頭狀癌、黏液癌和浸潤性小葉癌。該類病患年齡低，腫瘤體積大，組織學(xué)分級較高，淋巴轉(zhuǎn)移快，病情發(fā)展迅速。主要是因為HER2過度表達(dá)可促進細(xì)胞分裂，促進腫瘤惡化，導(dǎo)致腫瘤生長速度顯著增加。因此，其治療主要采用曲妥珠單抗的靶向治療，療效顯著。但其治療前應(yīng)先進行免疫組織化學(xué)檢測，為其接受曲妥珠單抗治療提供診治依據(jù)。③TNBC多為浸潤性導(dǎo)管癌，還包括部分黏液癌、髓樣癌、化生性癌和大汗腺癌等，該類患者發(fā)病年紀(jì)高，病灶直徑大，大部分組織分級為Ⅲ級，并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。該類病患確診后死亡率較高，而HER2靶向治療和內(nèi)分泌治療均無線，故TNBC稱為近些年人們研究的額熱點。④BLBC的病理學(xué)級別和異質(zhì)性較高。其生長呈實體性，腫瘤體積較大，其診治可采用形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合免疫組織化學(xué)進行。

另外，本文中采用免疫組織化學(xué)實驗進行分子分類，理論上[11]分子分類的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為基因芯片技術(shù)。但因其價格高，技術(shù)復(fù)雜，暫時無法在病理上廣泛推廣，故可采用免疫組織學(xué)的方法代替檢測PR、ER和HER2。

綜上所述，分子分型與組織學(xué)分類、病理學(xué)分類之間存在一定的相關(guān)性，但各自具有特點。故臨床使用時應(yīng)與病理想結(jié)合，分子病例和免疫組織化學(xué)相結(jié)合，尤其是診斷分類標(biāo)準(zhǔn)和檢測的標(biāo)準(zhǔn)化一致，有助于指導(dǎo)乳腺癌的診斷和治療。

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-12-07)

中圖分類號：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0341-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.008

通訊作者：黃小杏