孔玉蓮　李汝敏

作者單位:474150 河南鄧州市人民醫(yī)院腫瘤科(孔玉蓮)；473000 河南南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院(李汝敏)

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腫瘤大小對PT4aN0M0期胃癌患者預(yù)后的影響

孔玉蓮李汝敏

作者單位:474150 河南鄧州市人民醫(yī)院腫瘤科(孔玉蓮)；473000 河南南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院(李汝敏)

【摘要】目的探討腫瘤大小對PT4aN0M0期胃癌患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析170例行胃癌根治術(shù)且術(shù)后病理診斷為PT4aN0M0期的胃癌患者的臨床資料。比較不同臨界值下腫瘤直徑較小患者和腫瘤直徑較大患者的生存率，然后分析腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關(guān)性。結(jié)果所有患者的腫瘤直徑為0.5～18.0 cm，平均直徑5.2 cm。當(dāng)區(qū)分腫瘤大小的臨界值定為8 cm時(shí)，生存率的差異最顯著。小腫瘤組和大腫瘤組在性別、腫瘤位置和手術(shù)切除類型方面存在顯著的差異。小腫瘤組胃癌患者的術(shù)后生存率明顯高于大腫瘤組。結(jié)論腫瘤大小與一些腫瘤相關(guān)因子呈正相關(guān)，且腫瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。

【關(guān)鍵詞】胃癌；腫瘤大??；手術(shù)；預(yù)后；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:515～517)

眾所周知，TNM腫瘤分期系統(tǒng)已經(jīng)被公認(rèn)為臨床治療和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)[1]。然而，隨著醫(yī)學(xué)界對胃癌認(rèn)識的不斷加深，有必要對先前的分期系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)。因此，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期系統(tǒng)關(guān)于胃癌的修訂版(第7版)于2010年被用于臨床工作中。盡管如此，第七版國際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)仍然存在一些不足[2-3]。按照第七版TNM分期系統(tǒng)的理論分析來說，處于同一腫瘤分期的胃癌患者應(yīng)該有著相似的生存率。然而，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期為PT4aN0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，對PT4aN0M0期胃癌的預(yù)后因素進(jìn)行準(zhǔn)確定義具有重大的臨床意義。

一些研究表明，腫瘤大小是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素[4]，但也有報(bào)道稱腫瘤大小不能獨(dú)立影響患者的預(yù)后[5]。所以說，胃癌患者腫瘤大小的預(yù)后價(jià)值尚不清楚。然而，通過大量的臨床觀察，我們認(rèn)為腫瘤大小的差異是導(dǎo)致各個(gè)PT4aN0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是為了探討腫瘤大小是否能為PT4aN0M0期胃癌患者提供更精確的預(yù)后價(jià)值。

1材料與方法

1.1臨床資料

2000年1月至2007年12月在我院行胃癌根治術(shù)的患者中有170例術(shù)后病理診斷為PT4aN0M0期(第7版UICC TNM分期)被納入本研究。其入選標(biāo)準(zhǔn)為：①診斷之前無惡性腫瘤史、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜種植病史；②患者接受了胃癌根治術(shù)+D2式淋巴結(jié)清掃術(shù)；③完成隨訪。

170例患者中，男性128例，女性42例。年齡為23～82歲，平均59歲。腫瘤位置：59例位于胃的上1/3，40例位于胃的中1/3，57例位于胃的下1/3部分，14例腫瘤占據(jù)胃的2/3或更大部分。

1.2治療及隨訪方法

132例患者接受了胃次全切除術(shù)，38例患者接受了全胃切除術(shù)。組織學(xué)分類分為分化型(乳頭狀及管狀腺癌)和未分化型(低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌和粘液腺癌)，其中45例為分化型，125例屬于未分化型?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話隨訪、門診記錄或郵件獲得患者的生存期等隨訪信息。患者出院后前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次。每個(gè)患者至少隨訪5年或直到患者死亡；中位隨訪時(shí)間為術(shù)后62個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)評價(jià)臨床病理因素之間的關(guān)聯(lián)性，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析患者的生存率，并使用log-rank檢驗(yàn)評估生存曲線之間的差異，應(yīng)用生存分析Cox回歸模型進(jìn)行多元分析。P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者的腫瘤直徑為0.5～18.0 cm，中位值為4.8 cm，平均直徑為5.2 cm。當(dāng)區(qū)分腫瘤大小的臨界值定為8 cm時(shí)，患者術(shù)后生存率的差異最顯著。根據(jù)區(qū)分腫瘤大小的最佳臨界值，將患者分成小腫瘤組(直徑<8 cm)和大腫瘤組(直徑≥8 cm)，見表1。

表1　區(qū)分腫瘤大小最佳臨界值的評估

臨界值：腫瘤直徑大小。

研究分析發(fā)現(xiàn)小腫瘤組和大腫瘤組在性別、腫瘤位置和手術(shù)切除類型方面存在顯著差異(P=0.015，P<0.001，P<0.001)。小腫瘤組中男性明顯多于女性。大腫瘤組術(shù)式以全胃切除術(shù)為主，小腫瘤組術(shù)式以胃次全切除術(shù)為主，見表2。

表2　兩組患者的臨床病理資料比較/例

生存分析顯示，170例患者5年總生存率為61.7%，小腫瘤組5年生存率為67.6%，而大腫瘤組5年生存率為27.4%。小腫瘤組胃癌患者的術(shù)后生存率顯著高于大腫瘤組。單變量分析發(fā)現(xiàn)，與長期生存相關(guān)的重要預(yù)后因素是腫瘤大小(P<0.001)和手術(shù)類型(P<0.001)。應(yīng)用Cox回歸模型對其進(jìn)行多變量分析，結(jié)果表明，腫瘤大小是獨(dú)立預(yù)后因素(風(fēng)險(xiǎn)比為2.572；95%CI為1.209～5.475；P=0.014)。

170例患者中，65例(38.2%)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，腹膜復(fù)發(fā)(38.5%)最常見，其次為局部復(fù)發(fā)(35.4%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)(26.2%)。小腫瘤組和大腫瘤組復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)位置明顯不同。大腫瘤組中有17例(68.0%)患者復(fù)發(fā)，而小腫瘤組中有48例(33.1%)患者復(fù)發(fā)，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。此外，大腫瘤組腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于小腫瘤組(P=0.01)。而小腫瘤組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于大腫瘤組(P=0.018)。

3討論

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟 TNM分期系統(tǒng)，腫瘤大小作為肺癌和乳腺癌等眾多惡性腫瘤進(jìn)行分期的指標(biāo)。然而，人們對將腫瘤大小用于胃癌分期系統(tǒng)這種看法仍存在很大爭議[6-7]?？紤]到腫瘤大小在胃癌中的預(yù)后價(jià)值，最近的一些研究已經(jīng)表明，腫瘤大小是胃癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素；而其他研究稱，腫瘤大小不能直接影響患者的預(yù)后。Kunisaki等[4]進(jìn)行的研究結(jié)果表明，當(dāng)劃分腫瘤大小的臨界值定為10 cm時(shí)，腫瘤直徑是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。然而，Yokota等[5]將腫瘤按直徑分為3組，即<2 cm者、2～7 cm者和>7 cm者，他們發(fā)現(xiàn)僅僅在單變量分析中腫瘤大小與胃癌患者預(yù)后顯著相關(guān)，而在多變量分析中卻未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象。因此，明確通過腫瘤大小能否判斷胃癌患者的預(yù)后變得至關(guān)重要。

由于PT4a期胃癌的腫瘤直徑通常較大，且根據(jù)我們在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)性觀察發(fā)現(xiàn)PT4aN0M0期胃癌患者的生存率存在差異，所以我們只對PT4aN0M0期胃癌患者進(jìn)行了研究。通過本研究，我們認(rèn)為區(qū)分腫瘤大小的最佳臨界值為8 cm。在本研究中，小腫瘤組患者的生存率明顯高于大腫瘤組患者的生存率。而且，通過多變量分析，我們證實(shí)腫瘤大小確實(shí)能夠獨(dú)立性的影響胃癌患者預(yù)后。此外，就腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關(guān)性方面來說，Kunisaki等[4]研究表明，腫瘤大小與性別、腫瘤位置、腫瘤大體表現(xiàn)、組織學(xué)類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方法、淋巴結(jié)清除等因素存在顯著相關(guān)性[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，小腫瘤組與大腫瘤組患者在性別、腫瘤位置、手術(shù)切除類型方面存在顯著差異。男性患者大多屬于小腫瘤組。大腫瘤組的腫瘤常常占據(jù)胃的三分之二或更大部分。大腫瘤組常常接受全胃切除術(shù)，而小腫瘤組通常接受胃次全切除術(shù)。

總體來說，胃癌患者接受根治性胃癌切除術(shù)后主要有3種復(fù)發(fā)方式：腹膜復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)。與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]，腹膜種植是最常見的復(fù)發(fā)方式，本研究中腹膜種植的復(fù)發(fā)率為38.5%。關(guān)于腫瘤大小與復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性，我們發(fā)現(xiàn)大腫瘤組的復(fù)發(fā)率高于小腫瘤組。據(jù)報(bào)道，小腫瘤組與大腫瘤組在復(fù)發(fā)方式上有顯著的差別，且大腫瘤組患者比小腫瘤組患者更容易出現(xiàn)腹膜復(fù)發(fā)[4]。腹膜復(fù)發(fā)被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞從胃粘膜壁脫落并種植于腹膜造成的。因此，我們有理由相信，對于侵犯漿膜的腫瘤，腫瘤直徑越大，腫瘤細(xì)胞脫落的風(fēng)險(xiǎn)越高。基于這種情況，醫(yī)生對這類病人采取有效的治療手段就顯得非常重要了。

總之，本研究證實(shí)了腫瘤大小與一些腫瘤相關(guān)因子的正相關(guān)性，并且證明了腫瘤大小是PT4aN0M0期胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。因此，腫瘤大小的預(yù)后價(jià)值能夠?qū)H抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)提供一個(gè)特殊的參考。而且，腫瘤大小是預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)位置的很好的指標(biāo)。此外，為了改善大直徑腫瘤患者的生存率，我們有必要建立合理的治療方案來預(yù)防腹膜復(fù)發(fā)。

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(編輯：吳小紅)

The Effect of Tumor Size on Prognosis of Patients with PT4aN0M0Gastric Cancer

KONGYulian，LIRumin.People'sHospitalofDengzhou,Dengzhou,474150

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of tumor size on prognosis of patients with PT4aN0M0gastric cancer.Methods170 patients who underwent radical gastrectomy were diagnosed with PT4aN0M0gastric cancer by postoperative pathology,clinical data of patients were retrospectively analyzed.The survival rates of patients with smaller tumor size and larger tumor size in different optimal cutoff values were compared.Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed.ResultsThe tumor size ranged from 0.5 to 18.0 cm (mean 5.2 cm) for all patients.When the threshold value was 8 cm,the difference of survival rates was the most evident.Significant differences were detected in sex,tumor site,and resection type between small size tumor and large size tumor.The survival rate of patients with small size tumor had significantly higher survival rates than patients with large size tumor.ConclusionTumor size and some tumor-related factors are positively correlated.Tumor size is an independent prognostic factor for PT4aN0M0gastric cancer.

【Key words】Gastric cancer;Tumor size;Surgery;Prognosis;Survival rate

(收稿日期2014-09-02修回日期 2015-01-10)

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0515-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.014