郜海濤，趙耀瑞，王 勇，趙 鵬，楊憲法，楊福江，孫 光，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

輸尿管腎源性腺瘤臨床診治分析（附5例報告）

郜海濤，趙耀瑞，王 勇，趙 鵬，楊憲法，楊福江，孫 光，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討輸尿管腎源性腺瘤的發(fā)病機制、臨床病理特點及診治方法。方法：回顧性分析5例病理檢查確診為輸尿管腎源性腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果：5例患者中，腰部疼痛3例，肉眼血尿1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例；所有患者行泌尿系超聲及CT檢查，均提示有輸尿管上段擴張伴不同程度腎積水，其中4例伴有輸尿管結(jié)石；3例行輸尿管切開取石+腫物切除術(shù)，1例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)+腫物活檢術(shù)+鈥激光腫物切除術(shù)，1例行輸尿管切開腫物切除術(shù)。術(shù)后隨訪中位數(shù)18個月（10～36個月），均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：輸尿管腎源性腺瘤其病理形態(tài)學(xué)特點仍然是正確診斷的關(guān)鍵。手術(shù)是治療該病的主要方法。

腎源性腺瘤；輸尿管；病理診斷

腎源性腺瘤（nephrogenic adenoma，NA）是一種發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的少見良性病變，主要發(fā)生于膀胱（80%），發(fā)生于輸尿管者罕見，僅5%[1]。本文收集5例發(fā)生于輸尿管的腎源性腺瘤，結(jié)合相關(guān)文獻探討其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及治療和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月-2013年4月共有病理檢查確診為輸尿管NA病例5例，男4例，女1例。發(fā)病年齡51～75歲，平均63歲。其中以腰部疼痛為主要臨床癥狀3例，肉眼血尿1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。位于左側(cè)輸尿管2例，右側(cè)輸尿管3例，均為單側(cè)單發(fā)。

1.2 輔助檢查 所有患者均行尿常規(guī)檢查，其中尿常規(guī)WBC升高2例，鏡下血尿2例，尿蛋白陽性2例。3例行尿脫落瘤細(xì)胞吖啶橙熒光染色均為陰性。5例患者中4例有腎功能損傷，尿素氮（BUN）7.70～28.56 mmol/L，平均14.97 mmol/L；血肌酐（SCr）160.2～284.9μmol/L，平均229.1μmol/L。所有患者行泌尿系超聲及CT檢查，均提示有患側(cè)輸尿管上段擴張伴不同程度腎積水。其中1例CT示：右輸尿管管壁增厚；后行MR示：右輸尿管上段突然截斷，其下端輸尿管顯影缺失。本組5例患者中，4例伴有患側(cè)輸尿管結(jié)石，腫物位于結(jié)石下方或包裹結(jié)石，結(jié)石直徑：1.2～2 cm，平均1.5 cm。

1.3 治療方法 5例患者均于全麻下行手術(shù)治療，3例行輸尿管切開取石+腫物切除術(shù)，其中1例為因輸尿管鏡下見輸尿管上段梗阻較重，轉(zhuǎn)開放行輸尿管切開取石術(shù)+腫物切除術(shù)；1例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（雙側(cè)）+腫物活檢術(shù)+鈥激光腫物切除術(shù)；1例行輸尿管切開腫物切除術(shù)。5例均為單側(cè)單發(fā)，其中4例發(fā)生于輸尿管上段，1例發(fā)生于中段，均未見肌層浸潤。4例伴有輸尿管結(jié)石者，見結(jié)石與周圍粘連嚴(yán)重，結(jié)石部位輸尿管黏膜見息肉樣增生物，病變范圍0.3 cm×0.5 cm～0.8 cm×1.2 cm；另1例于輸尿管上段約L4～L5位置，見乳頭狀增生組織，環(huán)繞輸尿管一圈，長約3～4 cm，切除腫物。所有患者術(shù)中均放置雙“J”管，1月后膀胱鏡下拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實5例均為輸尿管腎源性腺瘤。光鏡下，腫物被覆單層立方上皮或低柱狀上皮細(xì)胞，向深處延伸構(gòu)成小管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，管腔可擴張，其內(nèi)含有嗜酸性分泌物（圖1）。細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，胞核圓形或橢圓形，胞核略增大但異型性不明顯，未見核分裂像。上皮下黏膜固有層周圍可見血管增生、擴張及大量慢性炎細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫。電鏡下見上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)有大量線粒體。

圖1 輸尿管腎源性腺瘤Fig 1 Nephrogenic adenoma of ureter

隨訪時間中位數(shù)18個月（10～36個月），5例患者均未見局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后3月復(fù)查泌尿系超聲，患側(cè)腎積水均不同程度緩解；4例腎功能損傷者，2例尿素氮及肌酐恢復(fù)正常，1例好轉(zhuǎn)，1例未惡化。

3 討論

腎源性腺瘤最早由David于1949年報道并描述了其病理特點，稱之為“膀胱錯構(gòu)瘤”。1950年，F(xiàn)riedman和Kuhlenbeck發(fā)現(xiàn)該腫物形態(tài)與中腎小管結(jié)構(gòu)很相似，認(rèn)為其起源于殘留的中腎管，并命名為腎源性腺瘤。其可見于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺等部位，主要發(fā)生于膀胱，于輸尿管者罕見，僅5%[1]?？砂l(fā)生于任何年齡，男性多見（男女比例2∶1）[2]，本組5例男女比例4：1，可能與例數(shù)較少有關(guān)；兒童發(fā)病不足10%，且未見發(fā)生于膀胱之外的報道。常無典型的臨床癥狀，可有血尿、尿頻或尿痛等。

3.1 發(fā)病機制 目前關(guān)于NA的發(fā)病機制還有爭議，早期觀點認(rèn)為NA起源于胚胎中腎管殘留，是一種發(fā)育異常，隨著臨床的發(fā)現(xiàn)，一般被認(rèn)為是尿路上皮對長期慢性刺激而發(fā)生的一種細(xì)胞間轉(zhuǎn)化，這些刺激因素包括慢性感染、既往泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷、泌尿道結(jié)石、長期放置導(dǎo)管及腎移植免疫抑制劑的使用等[3-4]。本組4例伴發(fā)輸尿管結(jié)石，其中1例反復(fù)出現(xiàn)結(jié)石，符合這一觀點。然而近期的證據(jù)顯示，NA并非一種化生病變，而是剝脫的腎小管上皮細(xì)胞在泌尿道的種植擴散。Mazal等[5]采用細(xì)胞遺傳學(xué)方法研究一組接受腎移植后發(fā)生膀胱NA的患者，發(fā)現(xiàn)這些病變是由于供體腎脫落的腎小管上皮細(xì)胞種植于受體受損的膀胱黏膜所致；同時，Tong等[6]運用免疫組織化學(xué)方法對39例非腎移植患者腎源性腺瘤進行研究，腺瘤均強表達腎臟特異性轉(zhuǎn)錄因子PAX2，提示非腎移植患者的腎源性腺瘤來源于脫落的自體腎小管上皮細(xì)胞。

輸尿管腎源性腺瘤一般局限于固有層，但也有罕見病例報告提示病變可滲透肌層甚至周圍脂肪組織。其機制可能是創(chuàng)傷或者結(jié)石損傷泌尿道黏膜，從而為脫落的腎小管上皮細(xì)胞種植提供條件[7]。而且與膀胱壁相比，輸尿管或腎盂壁層較薄僅1 mm，更易滲透至脂肪層。這在一定程度上解釋了NA與慢性感染、既往泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷、泌尿道結(jié)石、長期放置導(dǎo)管等密切聯(lián)系的原因。

3.2 臨床特點 腎源性腺瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病變多為單灶，在18%的病例中病灶是多發(fā)的，本組5例均為單發(fā)。其臨床表現(xiàn)可能與病變位置有關(guān)，發(fā)生于膀胱者易出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻[8]；發(fā)生于尿道前列腺部則常出現(xiàn)尿路梗阻、夜尿癥[9]；發(fā)生于輸尿管、腎盂則主要為腰部疼痛及鏡下血尿，腰痛多是由腫物或結(jié)石引起的輸尿管梗阻、擴張和腎積水所致。由于輸尿管及腎盂部位NA的腫物組織填塞容易形成上尿路梗阻，其可能嚴(yán)重影響單側(cè)腎功能，甚至發(fā)生腎衰竭。本組中，4例伴有不同程度腎功能不全，BUN均值14.97mmol/L；SCr均值229.1 μmol/L。其中1例因雙側(cè)輸尿管結(jié)石、雙腎積水，術(shù)前SCr 284.9μmol/L、BUN 28.56mmol/L，術(shù)后3月，復(fù)查SCr221.0μmol/L、BUN 16.00mmol/L。

超聲檢查多提示患側(cè)腎積水，梗阻上段輸尿管擴張。本組5例均有不同程度腎積水情況，4例腎功能受損。CT及靜脈腎盂造影（IVU）有助于顯示輸尿管腎源性腺瘤的病變部位及造成的梗阻程度，但當(dāng)有結(jié)石存在時，檢查無特異性。此時，逆行尿路造影檢查可能發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍或結(jié)石下方輸尿管腔內(nèi)有充盈缺損，有助于診斷。

3.3 診斷及鑒別診斷 NA多于腔鏡檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但易誤診為炎性息肉或癌，術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍病理有助于減少誤診。其體積多較小，直徑一般＜1 cm，亦有位于膀胱病變大至7 cm者，本組1例病變位于輸尿管，范圍3 cm×4 cm，已屬罕見。肉眼觀常呈息肉狀或乳頭狀，偶呈彌漫不規(guī)則形。

目前，腎源性腺瘤確診主要依靠病理形態(tài)學(xué)檢查。鏡檢示混合型為主，以管狀形態(tài)（40%）多見，類似于腎小管或中腎樣小管，此外還有囊狀、乳頭狀和局灶實體狀。被覆單層立方上皮或低柱狀上皮細(xì)胞，部分呈“鞋釘”樣上皮，核圓形、橢圓形，胞核異型性不明顯，未見核分裂像，少有核仁，胞質(zhì)弱嗜酸性，間質(zhì)水腫，黏膜固有層周圍炎細(xì)胞浸潤背景。囊腔可擴張，常見嗜酸性分泌物[10]。電鏡下：腺管外包繞基底膜，上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)有多量線粒體，腔面有微絨毛[11]。

免疫組織化學(xué)檢查，可有效地避免誤診。文獻報道，在NA免疫組化中，多數(shù)上皮標(biāo)記EMA、HCK、CK7、水通道蛋白-1等陽性，部分E-鈣粘蛋白、CB1、CD10、P504S（AMACR）陽性，p63、p53、PSA、PAP等陰性，Ki-67增殖指數(shù)呈低表達。近年來有文獻研究發(fā)現(xiàn)，PAX2和PAX8在腎源性腺瘤中特異表達，為其診斷及鑒別提供有力依據(jù)[12]。但由于實驗條件的差異及人為因素干擾，各實驗組免疫組化結(jié)果不盡相同，Cossu-Rocca等[13]報道S-100A1在NA中的陽性率達94%，但是López等[14]報道S-100A1在NA不表達。P504S（AMACR）、CD10、p63等表達亦無統(tǒng)一結(jié)論。因此，在實際診斷中，應(yīng)使用成組的免疫組化標(biāo)記，如PAX8（+）、EMA（+）、p63（-）等，有助于NA的明確診斷。

臨床上，輸尿管息肉與輸尿管NA患者癥狀相似，尤其是輸尿管結(jié)石較長時間在局部管壁嵌頓，慢性刺激形成的炎性息肉。有文獻指出，輸尿管結(jié)石伴發(fā)息肉患者，結(jié)石處理后結(jié)石部位的局限息肉也就隨之消失，應(yīng)避免對息肉過度切除造成輸尿管出血、穿孔及術(shù)后狹窄等并發(fā)癥；而輸尿管NA在結(jié)石處理后不能自行消失，如不完整切除處理，則可能造成輸尿管梗阻的進一步加重，損傷腎功能，故術(shù)前及術(shù)中鑒別兩種疾病有重要意義。輸尿管息肉多發(fā)于20～40歲，而本組5例輸尿管NA均大于50歲，表明對于中老年患者，要考慮輸尿管NA可能。肉眼觀，輸尿管息肉多呈柱狀或分葉狀，邊緣平滑，粉紅色或棕褐色[15]，可與輸尿管NA區(qū)別。鑒別困難時，考慮術(shù)中取冰凍活檢明確診斷。

有文獻報道，13.5%的NA與移行細(xì)胞癌并存[14]，且其肉眼觀無特異性，故容易誤診為惡性病變。臨床上，輸尿管NA主要與移行細(xì)胞癌相鑒別。后者腫瘤組織沿尿路上皮分布，而NA為立方細(xì)胞、柱狀細(xì)胞或扁平細(xì)胞沿乳頭表面排列，通常不難鑒別。當(dāng)NA是管狀、囊性或者實性結(jié)構(gòu)，特別是侵入固有層或淺肌層時，需格外注意與分化好的、巢狀變異的移行細(xì)胞癌鑒別。在同一病灶出現(xiàn)管狀、囊性、巢狀或者實性結(jié)構(gòu)是NA的典型特點，疏松的間質(zhì)和炎癥背景也傾向于NA，而間質(zhì)纖維化是移行細(xì)胞癌的特征。如前文所述，NA表達PAX8但不表達p63，這與移行細(xì)胞癌的表達恰恰相反。

3.4 治療與預(yù)后 輸尿管NA最常見的治療方式是腫瘤切除術(shù)。由于輸尿管管腔小，輸尿管鏡下鈥激光或冷刀切除NA只適合較小腫物，當(dāng)腫物較大或形成重度梗阻時，則需行輸尿管探查并完整切除腫物?？傮w上預(yù)后良好，無需化療。但報道稱其有38%～75%的總體復(fù)發(fā)率，需要長期密切隨訪，本組5例平均隨訪18個月，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上，NA為尿路上皮的一種良性病變，其組織學(xué)形態(tài)接近腎小管，以管狀結(jié)構(gòu)為主。其發(fā)病機制尚不清楚，目前認(rèn)為是由尿路上皮損傷后脫落腎小管的種植引起。輸尿管腎源性腺瘤臨床表現(xiàn)及檢查缺乏特異性，但其與輸尿管結(jié)石伴發(fā)的炎性息肉及移行細(xì)胞癌的鑒別診斷至關(guān)重要。病理形態(tài)學(xué)檢查仍是確診該病的基礎(chǔ)，形態(tài)不典型時成組免疫組織化學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

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（2014-05-20收稿）

R73 7.13

A

1006-8147（2015）01-0072-03

郜海濤（1989-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤；

趙耀瑞，E-mail：zhaoyaorui@sina.com。