閆振成

第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科 全軍高血壓代謝病中心

糖尿病足部潰瘍的治療

閆振成

第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科 全軍高血壓代謝病中心

The Treatment of Diabetic Foot Ulcers

閆振成 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；任重慶市內(nèi)分泌專委會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第六屆青年委員、糖尿病足與周圍血管病學(xué)組委員，全軍心血管內(nèi)科專委會(huì)青年委員會(huì)常委兼高血壓與動(dòng)脈粥樣病變專業(yè)組秘書(shū)，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管治療學(xué)組委員，解放軍醫(yī)學(xué)雜志特約編委；主持國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)，973分題2項(xiàng)，重慶市科技攻關(guān)課題、自然科學(xué)基金各1項(xiàng)；獲國(guó)家自然科學(xué)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，重慶市自然科學(xué)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)；以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文10余篇。

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]。隨著糖尿病患病率的增加，DFU的發(fā)生也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)， 據(jù)調(diào)查糖尿病患者一生中足潰瘍的發(fā)生率為15%，年發(fā)生率為2%，且DFU也被認(rèn)為是全身多器官病變的一個(gè)標(biāo)志[2]。DFU是糖尿病患者截肢的主要原因，在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，85%發(fā)生在足部潰瘍后，并其能顯著增加心血管死亡率及全因死亡率[3]。DFU治療的目標(biāo)是促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防繼發(fā)感染和復(fù)發(fā)、避免截肢，因此規(guī)范的診斷和治療可以明顯降低截肢率和心血管風(fēng)險(xiǎn)，本文就潰瘍分級(jí)和治療進(jìn)展進(jìn)行概述，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

糖尿病足潰瘍的分級(jí)

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變和各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織破壞，根據(jù)組織壞死的深淺、范圍和程度，將糖尿病足潰瘍分為Wagner 0-5級(jí)：0級(jí)：有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足；1級(jí)：足皮膚表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染；3級(jí)：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級(jí)：局部的或足特殊部位的壞疽；5級(jí)：壞疽影響到全足。該分級(jí)在臨床和研究中發(fā)揮很大作用，但還不能完全說(shuō)明糖尿病足潰瘍的嚴(yán)重程度。德克薩斯大學(xué)（UT）分級(jí)將糖尿病足潰瘍分為0-3級(jí)：0級(jí)：足部潰瘍史；1級(jí)：表淺潰瘍；2級(jí)：潰瘍深達(dá)筋膜或肌腱；3級(jí)：潰瘍深達(dá)骨及關(guān)節(jié)；德克薩斯大學(xué)（UT）分期又將糖尿病足潰瘍分為A-D 4期：A期：清潔無(wú)感染潰瘍；B期：無(wú)缺血但合并感染的潰瘍；C期：合并缺血但無(wú)感染潰瘍；D期：合并缺血及感染潰瘍[1]。糖尿病足潰瘍按發(fā)病機(jī)制分為神經(jīng)性、缺血性和感染[4]。

糖尿病足潰瘍的治療

糖尿病足潰瘍的發(fā)病機(jī)制及分級(jí)分期表明，其治療是一個(gè)多學(xué)科長(zhǎng)療程聯(lián)合治療的過(guò)程。糖尿病足潰瘍治療包括：

糖尿病足潰瘍的預(yù)防

糖尿病患者教育是預(yù)防糖尿病足潰瘍最好的方法；高危足的危險(xiǎn)因素識(shí)別及其預(yù)防非常重要。加強(qiáng)危險(xiǎn)因素篩查和隨訪以采取有效的糖尿病足的防治措施。

內(nèi)科治療

積極控制高血糖、高血壓、血脂異常，使血壓、血糖達(dá)到或接近正常，有利于潰瘍的愈合。

1.控制血糖 控制血糖能夠明顯延緩和減少血管相應(yīng)疾患的發(fā)生率，有關(guān)國(guó)內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，將血糖控制在正常值范圍即＜6.2%， 其血管疾患的發(fā)生率將明顯減少[5]。ADA的指南建議對(duì)合并PAD的糖尿病患者使用口服藥物、胰島素或二者聯(lián)合積極治療，使糖化血紅蛋白達(dá)到低于7.0%的目標(biāo)。

表1 TASC分級(jí)與外科干預(yù)策略[10]

2.降壓治療 DFU患者大多合并高血壓和PAD，控制血壓顯得尤為重要?？刂蒲獕耗軌蛎黠@降低大血管疾患和死亡的發(fā)生率。UKPDS研究顯示其血壓降低10/5mmHg，糖尿病的相應(yīng)癥狀將明顯降低[6]。任何抗高血壓藥物類均可用于PAD患者，而臨床證據(jù)更支持使用噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑和β-受體阻斷劑，PDA是否存在間歇性跛行，都不是使用β-受體阻滯劑的禁忌。

3.調(diào)脂治療 對(duì)于DFU合并PAD患者都須接受他汀類調(diào)脂藥物治療，積極的降膽固醇治療，可以防止重要的心血管疾病發(fā)生，甚至可能改善間歇性跛行的癥狀。PAD患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值與冠狀動(dòng)脈疾病患者是相同的。他汀類藥物是推薦對(duì)所有伴下肢動(dòng)脈疾病患者心血管疾病有益的調(diào)脂藥物，并且能顯著增加跛行患者的行走時(shí)間[7]。

4.抗血小板治療 除非絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)提倡抗血小板治療。The Antiplatelet Trialist's Collaboration(ATC) 研究分析了195項(xiàng)， 共計(jì)超過(guò)135000例具有高危動(dòng)脈疾患的糖尿病患者，結(jié)果顯示：血小板拮抗劑能夠降低腦卒中、心肌梗死和致死性血管疾患的發(fā)生率[8]。因此，ACC/AHA建議所有PAD患者都接受氯吡格雷或阿司匹林抗血小板治療。ACC/AHA建議PAD患者在無(wú)心衰的情況下，給予西洛他唑可延長(zhǎng)跛行的距離，提高生活質(zhì)量。

5.抗感染治療 潰瘍感染是糖尿病足潰瘍加重以至肢端壞死的關(guān)鍵因素，因此抗菌藥物的全身及局部運(yùn)用至關(guān)重要，隨著糖尿病足潰瘍發(fā)生率的增長(zhǎng)，感染細(xì)菌的種類及細(xì)菌耐藥性發(fā)生了重大的變化，研究發(fā)現(xiàn)，足潰瘍中革蘭氏陽(yáng)性需氧菌是最常見(jiàn)（47.3%，357株），革蘭氏陰性需氧菌和真菌（分別為304株對(duì)93株，40.3%對(duì)12.3%）[9]?？咕幬锏倪x擇、抗感染治療時(shí)機(jī)以及治療方案的制定和調(diào)整很重要，原則如下：(1)非感染創(chuàng)面不使用抗菌藥物；(2)感染創(chuàng)面均應(yīng)使用抗菌藥物；(3)根據(jù)病原學(xué)送檢標(biāo)本和藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；(4)規(guī)范抗菌藥物治療療程直到感染控制，但非創(chuàng)面愈合；(5)治療方案應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度制定和調(diào)整。

血運(yùn)重建

缺血性足潰瘍合并糖尿病周圍血管病變（PAD）者，早期血運(yùn)重建及早期清創(chuàng)能降低截肢平面甚至可避免截肢，血運(yùn)重建是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素。血運(yùn)重建治療的意義在于可以贏得傷口愈合和側(cè)支代償?shù)臅r(shí)機(jī)，減少截肢的發(fā)生。下肢PAD血運(yùn)重建術(shù)的指征包括：①癥狀影響患者的生活質(zhì)量；②藥物治療無(wú)效；③有靜息疼痛；④皮膚潰瘍及壞疽。最佳時(shí)機(jī)是靜息痛或是新近出現(xiàn)潰瘍的患者。介入治療主要集中在股 動(dòng)脈和脛腓動(dòng)脈，如果已出現(xiàn)糖尿病足癥狀（壞疽等）再治療往往已是較晚，截肢常常難免。

血運(yùn)重建術(shù)的方法：

1.血管腔內(nèi)成形術(shù) (1)球囊擴(kuò)張：對(duì)有外科干預(yù)指征的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇治療方法(見(jiàn)表1)。股 動(dòng)脈10cm以內(nèi)狹窄或閉塞病變腔內(nèi)治療的成功率＞95%，完全閉塞病變的再通率也可達(dá)到80%以上。(2)支架植入：股淺動(dòng)脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對(duì)于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)當(dāng)植入支架。（3）血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)；（4）激光血管成形術(shù)。

我們對(duì)306例糖尿病合并下肢血管病變患者進(jìn)行下肢支架植入、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）治療， 觀察糖尿病合并下肢血管病變患者介入治療及危險(xiǎn)因素綜合控制的遠(yuǎn)期療效。長(zhǎng)期隨訪顯示，1年的血管通暢率為85.6%，半年肢體存活率為90%，1年肢體存活率為80%。影響糖尿病外周血管病遠(yuǎn)期療效的因素很多，除手術(shù)本身外，還涉及多個(gè)因素如血糖、血壓、年齡等多個(gè)危險(xiǎn)因素。我們分析糖尿病周圍動(dòng)脈硬化與血脂紊亂、腹型肥胖、高血壓和血糖增高密切相關(guān)，通過(guò)多種危險(xiǎn)因素控制有助于防治血管硬化形成。為此我們?cè)诮槿牖A(chǔ)上對(duì)患者合并的多個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了綜合干預(yù)，給予以介入治療為主合并多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)可顯著提高遠(yuǎn)期的療效，減少致殘率[11]。

2.自體干細(xì)胞移植治療 干細(xì)胞移植治療糖尿病足，主要是利用干細(xì)胞多分化的潛能，刺激缺血部位新生血管形成，建立側(cè)支循環(huán)，改善及恢復(fù)局部血供。間充質(zhì)干細(xì)胞是多能干細(xì)胞，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下可分化為多種細(xì)胞，已被證明可促進(jìn)小鼠及人皮膚傷口的愈合。2002年， Tateishi-Yuyama等[12]首次報(bào)道了應(yīng)用骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病的臨床研究， 結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)顯著改善， 并且未發(fā)現(xiàn)任何明顯的移植相關(guān)副作用。近幾年來(lái)， 外周血干細(xì)胞移植發(fā)展很快， 超過(guò)了骨髓干細(xì)胞移植。Kawamura等[13]采用自體外周血單個(gè)核細(xì)胞移植治療30例因糖尿病或閉塞性動(dòng)脈硬化所致的下肢潰瘍患者， 其中21例癥狀明顯改善。Barcelos 等[14]用混合了CD133+祖細(xì)胞的膠原治療糖尿病大鼠下肢缺血損傷， 與對(duì)照組相比， 傷口愈合時(shí)間縮短， 血管生成增加。將自體外周血里的干細(xì)胞移植到缺血的下肢內(nèi)，使其逐漸分化并形成新的毛細(xì)血管，改善和恢復(fù)下肢血流，達(dá)到治療下肢血管病變與糖尿病足的目的。Hall B等人認(rèn)為干細(xì)胞治療有一定促進(jìn)腫瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)，故在移植前可進(jìn)行遺傳修飾，減少腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]?？傊?，干細(xì)胞移植是治療糖尿病足的新的治療手段，取得了一定臨床療效。但其治療機(jī)制尚未明確，遠(yuǎn)期是否有致瘤等副作用需進(jìn)一步研究。

結(jié)語(yǔ)

糖尿病足潰瘍隨著糖尿病患病率的增高而增加，有較高的致殘率和死亡率。 由于足潰瘍的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)、血管病變、感染等，因此潰瘍修復(fù)較其他創(chuàng)面困難，多學(xué)科協(xié)作診治已成為共識(shí)。對(duì)于糖尿病足潰瘍的患者準(zhǔn)確的評(píng)估和規(guī)范系統(tǒng)的治療非常重要，包括預(yù)防、內(nèi)科治療、血運(yùn)重建、干細(xì)胞等綜合治療，對(duì)潰瘍愈合、避免截肢以及減少心血管并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

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