馮 燕，張霞婧，邵勇平，陳 敏，趙 靜，陳 濤，景桂霞

·臨床研究·

嗎啡復(fù)合七氟烷后處理對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用

馮 燕，張霞婧，邵勇平，陳 敏，趙 靜，陳 濤，景桂霞

目的 研究嗎啡復(fù)合七氟烷后處理對(duì)體外循環(huán)下胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用及其機(jī)制。方法選擇擇期行體外循環(huán)下胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)的患者80例，隨機(jī)分成四組：對(duì)照組（C）、嗎啡后處理組（M）、七氟烷后處理組（S）、嗎啡＋七氟烷后處理組（MS）。M組于主動(dòng)脈開(kāi)放前3 min和開(kāi)放即刻分別給予嗎啡0．05 mg／kg。S組患者于主動(dòng)脈開(kāi)放前3min開(kāi)啟七氟烷揮發(fā)罐，以2%七氟烷持續(xù)后處理15 min。MS組七氟烷處理方法同七氟烷組，嗎啡處理方法同嗎啡組。C組不給予嗎啡或七氟烷。檢測(cè)切皮前（Tl）、主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min（T2）、3 h（T3）、6 h（T4）、24 h（T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心肌鈣蛋白I（cTnI）、超氧化物岐化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、白細(xì)胞介素－10（IL－10）的血清濃度，觀察并記錄呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、ICU病房駐留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率等。結(jié)果 ①四組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。自動(dòng)復(fù)跳率MS組高于C組（P＜0．05）。②心肌損傷指標(biāo)的變化：主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)，M組、S組、MS組cTnI濃度均低于C組（P＜0．05），MS組均低于S組。MS組cTnI濃度在T3、T4低于M組（P＜0．05）。③氧化與抗氧化指標(biāo)的變化：主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)M組、S組、MS組MDA均低于C組（P＜0．05），MS組均低于S組和M組（P＜0．05）。M組、S組SOD濃度在開(kāi)放后T3、T4，高于C組（P＜0．05）；MS組在主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)均高于C組（P＜0．05）。MS組在開(kāi)放后T3、T4、T5均高于S組和M組（P＜0．05）。④炎癥與抗炎指標(biāo)的變化：主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)，M組、S組、MS組IL－6濃度低于C組（P＜0．05），MS組低于S組和M組（P＜0．05）。在主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)，M組、S組、MS組IL－10濃度高于C組（P＜0．05），MS組高于S組和M組（P＜0．05）。結(jié)論 對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者，嗎啡復(fù)合七氟烷后處理有一定的心肌保護(hù)作用。其機(jī)制可能與減輕氧自由基損傷和抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

嗎啡；七氟烷；后處理；胸腔鏡；二尖瓣置換；心肌保護(hù)

隨著胸腔鏡心臟手術(shù)在我國(guó)微創(chuàng)心臟外科中的迅速發(fā)展，其適應(yīng)證越來(lái)越廣。但由于該類(lèi)手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度較高，體外循環(huán)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，故加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)手術(shù)患者的心肌保護(hù)有更重要的現(xiàn)實(shí)意義。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，在心血管方面有更優(yōu)越的麻醉性能，如減輕心肌再灌注損傷［1］，改善心肌收縮力提高心臟射血分?jǐn)?shù)［2］等。嗎啡作為較早使用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，已廣泛應(yīng)用于臨床。本中心已研究［3］證實(shí)嗎啡后處理對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者有一定的心肌保護(hù)作用。在臨床麻醉中阿片類(lèi)藥物與吸入麻醉藥常復(fù)合使用。但嗎啡復(fù)合七氟烷后處理能否有更強(qiáng)的心肌保護(hù)作用尚不清楚。故本研究擬觀察嗎啡復(fù)合七氟烷后處理對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用的效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇擇期行體外循環(huán)下胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)患者80例（男14例，女66例），年齡40～65歲，體重45～72 kg，射血分?jǐn)?shù)（EF）45%以上，ASAII－III級(jí)，隨機(jī)分成四組：對(duì)照組（C組）、七氟烷后處理組（S組）、嗎啡后處理組（M組）、嗎啡復(fù)合七氟烷后處組（MS組），每組20例。排除既往有心臟手術(shù)史、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣膜病、合并嚴(yán)重肝腎功能不全、二次轉(zhuǎn)機(jī)、術(shù)后24 h內(nèi)死亡患者。

1．2 麻醉方法 所有患者采用靜脈復(fù)合全麻，常規(guī)行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)壓。M組：在主動(dòng)脈開(kāi)放前3 min和開(kāi)放即刻分別經(jīng)體外循環(huán)機(jī)給予嗎啡0．05 mg／kg。S組：于主動(dòng)脈開(kāi)放前3 min打開(kāi)七氟烷揮發(fā)灌，以2%七氟烷持續(xù)后處理到主動(dòng)脈開(kāi)放后15 min。MS組：?jiǎn)岱忍幚矸椒ㄍ瑔岱冉M，七氟烷處理方法同七氟烷組。C組：不給予嗎啡或七氟烷。麻醉誘導(dǎo)：用面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0．03～0．05 mg／kg、舒芬太尼0．5～1．0μg／㎏、依托咪酯0．1～0．2 mg／kg、維庫(kù)溴銨0．1 mg／kg，面罩加壓給氧去氮3 min后，待肌肉松弛后喉鏡明視下經(jīng)口置入左雙腔氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診并調(diào)整位置，直到導(dǎo)管定位滿意后固定。接Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，根據(jù)手術(shù)操作過(guò)程選擇雙肺或單肺通氣。根據(jù)體重設(shè)置呼吸參數(shù)，調(diào)節(jié)氧濃度為50%，吸呼比：1：2。雙肺通氣時(shí)潮氣量（VT）：6～8 ml／kg，呼吸頻率（f）：10～12次／min；單肺通氣時(shí)VT：4～6 ml／kg，f：15～20次／min。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在35～45 mm Hg之間。麻醉維持：分別于切皮前及體外循環(huán)開(kāi)始即刻間斷靜脈注射舒芬太尼5～7μg／kg、咪達(dá)唑侖0．1 mg／kg、維庫(kù)溴銨0．05 mg／kg。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整之后的追加藥量，舒芬太尼總量控制在12～15μg／kg、咪達(dá)唑侖總量控制在0．3～0．4mg／kg，維庫(kù)溴銨每30～50 min追加一次，每次0．05 mg／kg。

1．3 體外循環(huán)及手術(shù)方法 四組患者由同一組灌注師操作體外循環(huán)，均采用Stocket人工心肺機(jī)，Maquet進(jìn)口膜式氧合器及Terumo超濾。采用右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)。預(yù)充液采用醋酸鈉林格液500 ml、羥乙基淀粉1 500 ml、5%碳酸氫鈉100ml、10%甘露醇2．5ml／kg、肝素60mg、地塞米松1 mg／kg（最多50 mg）、25%硫酸鎂10 ml、紅細(xì)胞懸液等，按稀釋后患者紅細(xì)胞比容（Hct）維持在0．2～0．3，晶體／膠體比例維持在0．4～0．6：1預(yù)充。轉(zhuǎn)流前以400 U／kg肝素抗凝，維持全血激活凝血時(shí)間（ACT）長(zhǎng)于480 s，術(shù)中采用淺低溫（28～32℃）。采用1：4冷血高鉀停搏液按10～20 ml／kg順灌，每間隔30min再次灌注首量的一半。高鉀停搏液的配方：每500 ml生理鹽水中含有2%利多卡因10 ml、10%氯化鉀20 ml、5%碳酸氫鈉20 ml、25%硫酸鎂4 ml。氣血比為0．8～1．0。維持平均動(dòng)脈壓50～80 mm Hg。瓣膜置換后復(fù)溫致37℃。轉(zhuǎn)流過(guò)程中監(jiān)測(cè)血?dú)?，隨時(shí)調(diào)整。

患者取平臥位，并將其右側(cè)肩胛下墊高15～30°，右上肢懸吊于頭架上。在右側(cè)胸壁上作3個(gè)小孔，其中兩個(gè)為操作孔，另一個(gè)為胸腔鏡插入孔。經(jīng)房間隔暴露二尖瓣，切除病變瓣膜組織，采用間斷褥式縫合方式置換二尖瓣。心內(nèi)操作結(jié)束后經(jīng)房間隔放置左心引流管，連接至左心吸引器。待心臟復(fù)跳后拔出再與主動(dòng)脈根部冷灌管相連起排氣作用。充分后并行，雙腔氣管插管更換為單腔管，達(dá)到體外循環(huán)停止標(biāo)準(zhǔn)［4］后停機(jī)。

1．4 術(shù)中監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、氧飽和度、PetCO2、尿量、體溫、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ涗浕颊叩捏w外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU病房停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1．5 標(biāo)本采集與檢測(cè) 分別于切皮前、主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min、3 h、6 h、24 h，采集血樣置于血清分離膠促凝采血管中，立即輕輕倒置試管5次混勻標(biāo)本，放置4 h后，以3 000 r／min離心10min后取出上清液注入子彈頭塑料管中，存放于－80℃低溫冰箱中保存待測(cè)。采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定血清肌鈣蛋白I（cTnI）、超氧化物岐化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素（IL）－6、IL－10的濃度。使用福州藍(lán)圖生物科技有限公司試劑盒，正常參考值范圍為：cTnI（0～8μg／L）、SOD（0～200 kU／L）、MDA（0～8 nmol／ml）、IL－6（0～48 ng／L）、IL－10（0～40 ng／L）。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 四組患者一般臨床資料 篩選患者時(shí)，排除兩例EF值為35%的患者，共入選患者80例，所有入選患者未出現(xiàn)心肌梗塞、嚴(yán)重心衰、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。四組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)除自動(dòng)復(fù)跳率MS組高于C組（P＜0．05）外，余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n＝20，±s）

表1 患者一般資料（n＝20，±s）

注：與C組比較，*P＜0．05。

項(xiàng)目 C組 M組 S組 MS組男／女（n） 3／17 4／16 4／16 3／17年齡（yr） 42．00±8．16 44．83±7．36 47．14±6．18 49．43±5．12體重（kg） 53．17±8．80 53．67±10．56 57．57±7．06 55．42±11．98體表面積（m2） 1．63±0．14 1．64±0．16 1．69±0．11 1．67±0．20 EF（%） 53．67±8．07 53．17±6．56 54．29±7．52 53．86±5．34體外循環(huán)時(shí)間（min） 126．67±29．54 133．00±36．10 122．86±24．79 135．71±26．95阻閉時(shí)間（min） 51．17±8．04 56．50±15．73 52．00±9．85 59．57±13．13呼吸機(jī)使用時(shí)間（h） 17．20±6．03 16．82±5．85 16．55±5．81 16．03±5．12 ICU停留時(shí)間（d） 2．32±0．45 2．28±0．36 2．33±0．52 2．21±0．43術(shù)后住院時(shí)間（d） 7．42±2．50 7．38±1．98 7．35±2．06 7．32±1．94自動(dòng)復(fù)跳率（%，n） 9／20 13／20 12／20 17／20*

2．2 四組患者血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 在主動(dòng)脈開(kāi)放后各組所有患者的cTnI、MDA、IL－6和IL－10的濃度均迅速升高，均于開(kāi)放后3 h達(dá)峰值，24 h仍高于切皮前（P＜0．05）。SOD濃度則迅速降低，均于開(kāi)放后3 h達(dá)谷，而后上升。僅MS組可恢復(fù)至切皮前（P＞0．05）。

在切皮前各組間的cTnI、MDA、SOD、IL－6和IL－10濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在主動(dòng)脈開(kāi)放后M組、S組、MS組cTnI、MDA、IL－6濃度各時(shí)點(diǎn)均低于C組（P＜0．05）。MS組在各時(shí)點(diǎn)低于S組（P＜0．05）；MS組在3 h、6 h低于M組（P＜0．05）。SOD則MS組各時(shí)點(diǎn)高于C組（P＜0．05），M組、S組在3 h、6 h高于C組（P＜0．05）。MS組在3 h、6 h、24 h高于S組和M組。IL－10則各時(shí)點(diǎn)高于C組（P＜0．05），MS組在各時(shí)點(diǎn)高于S組（P＜0．05）；MS組在3 h、6 h高于M組（P＜0．05）。M組和S組之間在各時(shí)點(diǎn)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

3．1 藥物濃度和處理時(shí)間的選擇 目前，臨床上常用1～2最大麻醉濃度（MAC）（約1．71%～3．5%）的七氟烷維持麻醉。參照文獻(xiàn)［5］七氟烷后處理的吸入濃度在1%～3%之間，持續(xù)時(shí)間5～15 min。故本研究選擇了2%的七氟烷作為后處理的濃度，持續(xù)時(shí)間15 min。為了保證再灌注即刻血中七氟烷即有較高濃度，本研究在主動(dòng)脈開(kāi)放前3min開(kāi)啟七氟烷揮發(fā)罐。根據(jù)參考文獻(xiàn)［5－6］和臨床中嗎啡的使用劑量，本研究選擇嗎啡后處理的劑量為0．1 mg／kg。為了保證再灌注時(shí)嗎啡有較高的血藥濃度，本研究選擇了主動(dòng)脈開(kāi)放前3 min和主動(dòng)脈開(kāi)放即刻分別向儲(chǔ)血器推注嗎啡0．05 mg／kg。

3．2 對(duì)心肌損傷指標(biāo)的影響 cTnI是近幾年發(fā)現(xiàn)的反映心肌損傷特異性和敏感性最高的標(biāo)志物之一［7］。有研究表明，體外循環(huán)血清cTnI的高峰出現(xiàn)在主動(dòng)脈開(kāi)放后3～6 h，24 h血清cTnI水平已顯著降低［8－9］。本研究結(jié)果也觀察到這點(diǎn)，四組患者血清cTnI濃度在主動(dòng)脈開(kāi)放后開(kāi)始升高，3 h后達(dá)峰值，24 h后降低。這不同于cTnI一般在心肌損傷3～6 h左右開(kāi)始升高，12～24 h達(dá)峰值，診斷窗口期7～14 d的常規(guī)變化趨勢(shì)。這可能與體外循環(huán)的缺血再灌注損傷不同于心肌梗死有關(guān)。推測(cè)cTnI出現(xiàn)峰值前移與早期恢復(fù)良好的血液灌注，使cTnI快速入血有關(guān)。本研究血清cTnI水平于主動(dòng)脈開(kāi)放后24 h已顯著降低可能與體外循環(huán)、手術(shù)操作的損傷低于心肌梗死有關(guān)。

表2 各組患者cTnI、MDA、SOD、IL－6和IL－10濃度的變化（n＝20，±s）

表2 各組患者cTnI、MDA、SOD、IL－6和IL－10濃度的變化（n＝20，±s）

注：與T1比較＆P＜0．05；與C組比較*P＜0．05；M組比較▲P＜0．05；S組比較＃P＜0．05。

項(xiàng)目 組別 切皮前 主動(dòng)脈開(kāi)放后30 min 3 h 6 h 24 h cTnI（μg／L） C組 1．07±0．14 5．11±0．74＆ 34．49±4．25＆ 18．53±1．38＆ 4．66±0．90＆M組 1．07±0．20 3．64±0．66＆* 27．48±3．25＆* 16．04±1．23＆* 2．94±0．74＆* S組 1．21±0．22 4．08±0．87＆* 29．42±4．46＆* 16．83±1．65＆* 3．39±0．91＆* MS組 1．12±0．27 2．75±0．78＆*＃ 22．79±3．53＆*▲＃ 14．35±1．36＆*▲＃ 2．09±0．92＆*＃MDA（nmol／ml） C組 2．62±0．20 6．59±0．42＆ 16．90±1．24＆ 11．49±0．63＆ 7．34±0．70＆M組 2．58±0．21 5．87±0．53＆* 15．22±1．61＆* 10．20±0．93＆* 6．58±0．61＆* S組 2．52±0．24 5．81±0．30＆* 14．89±1．34＆* 10．50±0．34＆* 6．10±0．52＆* MS組 2．59±0．30 5．04±0．46＆*▲＃ 13．41±1．13＆*▲＃ 9．05±0．70＆*▲＃ 5．35±0．66＆*▲＃SOD（U／ml） C組 103．20±4．55 70．16±5．35＆ 22．93±3．77＆ 46．30±4．38＆ 81．27±5．57＆M組 107．76±4．92 70．46±6．09＆ 27．89±3．86＆* 53．91±6．02＆* 83．70±5．44＆S組 105．10±4．80 72．75±6．84＆ 28．32±4．17＆* 54．51±6．28＆* 86．27±6．80＆MS組 104．02±6．53 77．42±8．38＆* 33．18±4．56＆*▲＃ 61．36±7．30＆*▲＃ 95．82±8．55*▲＃IL－6（pg／ml） C組 8．33±0．92 25．37±4．01＆ 118．50±6．98＆ 55．37±4．82＆ 20．25±2．21＆M組 8．96±0．82 18．71±3．70＆* 97．41±10．91＆* 47．84±5．23＆* 16．67±1．32＆* S組 8．67±1．27 19．35±3．64＆* 101．12±7．56＆* 48．08±3．94＆* 17．51±2．25＆* MS組 8．53±0．84 13．75±3．43＆*▲＃ 83．02±8．38＆*▲＃ 42．21±3．66＆*▲＃ 14．04±2．24＆*▲＃IL－10（pg／ml） C組 27．16±0．56 39．73±5．83＆ 141．94±24．28＆ 76．42±6．32＆ 33．04±5．78＆M組 27．63±1．98 53．83±7．47＆* 172．07±26．49＆* 92．68±9．72＆* 44．97±5．41＆* S組 26．84±1．13 48．67±8．69＆* 168．29±22．15＆* 86．64±10．67＆* 40．71±7．16＆* MS組 27．06±1．11 64．64±4．70＆*▲＃ 205．80±10．82＆*▲＃ 106．16±4．25＆*▲＃ 53．12±6．11＆*▲＃

本研究顯示升主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)間點(diǎn)，M組、S組、MS組的血清cTnI均低于C組。說(shuō)明嗎啡、七氟烷、嗎啡復(fù)合七氟烷后處理都可以降低心肌缺血再灌注損傷導(dǎo)致的cTnI釋放，減少心肌損傷。與以往研究不同，本研究還觀察到升主動(dòng)脈開(kāi)放后MS組血清cTnI均低于S組；主動(dòng)脈開(kāi)放后3 h、6 h，MS組的血清cTnI低于M組。說(shuō)明嗎啡復(fù)合七氟烷后處理比單用嗎啡或七氟烷后處理可能有更好的心肌保護(hù)作用。

3．3 對(duì)氧自由基損傷的影響 SOD是一種重要的自由基清除劑，抗氧化能力很強(qiáng)。MDA是氧自由基作用脂質(zhì)，生成的代謝產(chǎn)物。有研究證明［10］它可以反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的程度及細(xì)胞損傷情況。本研究將兩者結(jié)合起來(lái)，可以更好的分析氧自由基對(duì)心肌的損傷程度。主動(dòng)脈開(kāi)放后各時(shí)點(diǎn)SOD濃度MS組＞M組≈S組＞C組；MDA濃度C組＞M組≈S組＞MS組。提示嗎啡后處理、七氟烷后處理、嗎啡復(fù)合七氟烷后處理心肌保護(hù)作用可能與其抗氧化作用有關(guān)，且嗎啡復(fù)合七氟烷后處理的抗氧化作用可能更強(qiáng)。

3．4 對(duì)炎癥反應(yīng)的影響 IL－6是體外循環(huán)中重要的炎性介質(zhì)。IL－10是重要的抗炎因子。將兩者結(jié)合起來(lái)分析，能較好的反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)的平衡狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈開(kāi)放后，IL－6濃度C組＞M組≈S組＞MS組。IL－10濃度MS組＞M組≈S組＞C組。表明嗎啡、七氟烷、嗎啡復(fù)合七氟烷后處理均可在一定程度上抑制體外循環(huán)促炎因子IL－6的釋放，促進(jìn)抗炎因子IL－10的釋放，減輕體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)，且嗎啡復(fù)合七氟烷后處理可能更有效的減少炎癥反應(yīng)。

3．5 術(shù)后各臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況 呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），這可能和樣本量較小有關(guān)。也可能和主管醫(yī)生的習(xí)慣、呼吸機(jī)的數(shù)量的限制有關(guān)。自動(dòng)復(fù)跳率MS組高于C組（P＜0．05），表明嗎啡復(fù)合七氟烷后處理可能對(duì)提高自動(dòng)復(fù)跳率有一定的幫助。

3．6 本研究的不足和今后的方向 本研究后處理期間沒(méi)有進(jìn)行七氟烷血液濃度監(jiān)測(cè)，今后研究中增加對(duì)七氟烷血液濃度監(jiān)測(cè)會(huì)使實(shí)驗(yàn)更加嚴(yán)謹(jǐn)。麻醉藥物復(fù)合后處理的給藥方式、劑量、時(shí)間還有待進(jìn)一步研究，從而探討其心肌保護(hù)的最優(yōu)方案。本研究雖然通過(guò)比較SOD與MDA，IL－6與IL－10濃度的變化，從抗氧化及抗炎作用上探討了嗎啡復(fù)合七氟烷的心肌保護(hù)機(jī)制，但機(jī)制的研究尚不夠深入，所以今后還需要進(jìn)一步探討麻醉藥物復(fù)合后處理的心肌保護(hù)作用的機(jī)制。

綜上所述，對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者，嗎啡復(fù)合七氟烷后處理有一定的心肌保護(hù)作用，可能比單用嗎啡或七氟烷后處理效果更好。其機(jī)制可能與減輕氧自由基損傷和抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

［1］ 王丹，呂志平，李雙鳳，等．七氟醚后處理對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌氧化應(yīng)激損傷的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（5）：556－560．

［2］ Knapp J，Bergmann G，Bruckner T，et al．Pre－and postconditioning effect of sevoflurane on myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation in rats．Resuscutation，2013，84（10）：1460－1455．

［3］ 馮燕，張蕾，邵勇平，等．嗎啡后處理對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用［J］．中國(guó)體外循環(huán)學(xué)雜志，2013，11（4）：100－108．

［4］ 龍村，黑飛龍．體外循環(huán)教程［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011．357－361．

［5］ Piriou V，Mantz J，Goldfarb G，etal．Sevoflurane preconditioning at 1MAC only provides limited protection in patients undergoing coronary artery bypass surgery：a randomized bi－centre trial［J］．Br JAnaesth，2007，99（5）：624－631．

［6］ 孫盈盈，李元海，袁先仁，等．嗎啡后處理對(duì)小兒心內(nèi)直視手術(shù)損傷心肌的影響［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45（5）：674－677．

［7］ Salamonsen RF，Schneider HG，Bailey M，etal．Cardiac troponin I concentrations，but not electrocardiographic results，predict an extended hospital stay after coronary artery bypass graft surgery［J］．Clin Chem，2005，51（1）：40－46．

［8］ Weihrauch D，Krolikowski JG，Bienengraeber M，etal．Morphine enhances isoflurane－induced postconditioning against myocardial infarction：the role of phosphatidylinositol－3－kinase and opioid receptors in rabbits［J］．Anesth Analg，2005，101（4）：942－949．

［9］ Li x，Luo R，Jiang R，et al．The prognostic use of serum concentrations of cardiac troponin－I．CK－MB and myoglobin in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy［J］．Heart Lung，2014，43（3）：219－224．

［10］ HuQ，Chen J，Jiang C，et al．Effect of peroxisome proliferatoractivated receptor gamma agoniston heartof rabbitswith acutemyocardial ischemia／reperfusion injury［J］．Asian Pac JTrop Med，2014，7（4）：271－275．

M yocardial protective effects of postconditioning w ith morphine and sevoflurane in patients undergoing m itral valve replacement surgery w ith thoracoscope

Feng Yan，Zhang Xia－jing，Shao Yong－ping，Chen Min，Zhao Jing，Chen Tao，Jing Gui－xia
Department ofAnesthesiology，The Fourth Hospital ofXi＇an，Xi＇an 710004；Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital，Medical School ofXi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061

Jing Gui－xia，Email：JGX666＠126．com

ObjectiveTo investigate the myocardial protectiveeffects of sevoflurane and morphine postconditioning and its mechanism in patients undergoingmitral valve replacementwith thoracoscope．MethodsEighty patients scheduled formitral valve replacementwith thoracoscope were randomized into 4 groups：control group（C），sevoflurane postconditioning group（S），morphine postconditioning group（M），morphine and sevoflurane postconditioning group（MS）．M group was given 0．05 mg／kgmorphine 3minutes before and just at the time of arotic clamping removal．Sgroup was treated with 2%sevoflurane 3minutes before aortic clamping removal followed with sevoflurane inhalation for 15minutes after aortic clamping removal．MSgroup received both sevoflurane andmorphine postconditioning according to themethod used in Sgroup．a(chǎn)nd M group．CGroup did not receivemorphine or sevoflurane．Plasma concentrations of cardiactroponin I（cTnI），superoxide dismutase（SOD），malondialdehyde（MDA），interleukin－6（IL－6），interleukin－10（IL－10），weremeasured before skin incision（T1），0．5 h（T2），3 h（T3），6 h（T4），and 24 h（T5）after aortic clamping removal．The rate of spontaneous cardiac rhythm restoration，mechanical ventilation time，ICU stay，post－operative hospital stay were recorded and evaluated．Results1．There was no statistics difference（P＞0．05）among the four groups as to themechanical ventilation time，ICU stay，and post－operative hospital stay，（P＞0．05）．The spontaneous cardiac rhythm recovering rate ofMSgroup was higher than that of group C（P＜0．05）．2．the changes of Serialmyocardial injury index：The serum cTnI concentrations of M group，S group and MS group atall the time pointsmeasured after aortic clamping removalwere lower than thatof C group at the respective time points（P＜0．05）．The serum cTnI concentrations of MS group were lower than that of S group at all the time pointsmeasured after aortic clamping removal respectively．Only 3h and 6h after aortic clamping removal，the cTnIconcentrations of MSgroup were lower than that of M group（P＜0．05）．3．The changes of Oxidation and antioxidation indexes：The serum MDA concentrations of M group，S group and MS group atall the time pointsmeasured after aortic clamping removalwere lower than thatof C group at the respective time points（P＜0．05）．The serum MDA concentrations ofMSgroup were significantly lower than thatof Sgroup and M group atall the time points measured after aortic clamping removal respectively（P＜0．05）．At the time points of 3 and 6h after arotic clamping removal，the serum SOD concentrations of M group and Sgroup were higher than thatof C group，respectively（P＜0．05）．The serum SOD concentrations of Atall the time pointsmeasured after aortic clamping removal，MSgroup were significantly higher than that of C group，respectively．（P＜0．05）．Three，6 and 24h after aortic clamping removal，the serum SOD concentrations ofMSgroup were significantly higher than that of S and M groups，respectively（P＜0．05）．4．the changes of Inflammatory and anti－inflammatory index：The serum IL－6 concentrations of M group，Sgroup and MSgroup atall the time pointsmeasured after aortic clamping removalwere significantly lower than that of C group at the respective time points（P＜0．05）．The serum IL－6 concentrations of MS group were significantly lower than that of Sgroup and M group atall the time pointsmeasured after aortic clamping removal respectively．（P＜0．05）．The serum IL－10 concentrations of M group，Sgroup and MS group at all the time pointsmeasured after aortic clamping removal were significantly higher than that of C group at the respective time points（P＜0．05）．The serum IL－10 concentrations of MS group were significantly higher than that of S group and M group at all the time pointsmeasured after aortic clamping removal respectively．（P＜0．05）．ConclusionThe postconditioning with morphine and sevoflurane has a certain myocardial protective effect in patients undergoingmitral valve replacementwith thoracoscope，itsmechanism may invovle reduction of oxygen free radical species and inflammatory responses．

Morphine；Sevoflurane；Postconditioning；Thoracoscope；Mitral valve replacement；Myocardial protection

2015-03-30）

2015-04-08）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．04

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（2013K12－02－08）

710004西安，西安市第四醫(yī)院麻醉科（馮 燕、張霞婧、邵勇平）；710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（陳 敏、趙 靜），心血管外科（陳 濤）；710061西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（馮 燕、景桂霞）；

景桂霞，Email：JGX666＠126．com