陳 磊，高長(zhǎng)青，肖蒼松，姜?jiǎng)倮?/p>

·臨床研究·

新舊兩版風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)單純二尖瓣置換術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的比較

陳 磊，高長(zhǎng)青，肖蒼松，姜?jiǎng)倮?/p>

目的評(píng)價(jià)LogisticEuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)本中心成人單純二尖瓣置換術(shù)后在院死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。方法回顧性收集2009年1月至2013年12月497例患者在院接受單純二尖瓣置換術(shù)的臨床資料，包括同期行三尖瓣成形、左房減容、左心耳閉合術(shù)患者。其中男性186例，女性311例，平均（53．19±11．11）歲。按照第一版的Logistic EuroSCORE模型與新版的EuroSCOREⅡ模型給予評(píng)分獲得患者的預(yù)測(cè)死亡率，與患者的實(shí)際在院死亡率比較。模型預(yù)測(cè)的符合程度應(yīng)用Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)，而預(yù)測(cè)的鑒別效度則通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC）下面積反映。結(jié)果497例患者在院死亡6例，全組實(shí)際在院死亡率為1．21%，logistic EuroSCORE及EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)的在院死亡率分別為2．99%和1．53%。其中EuroSCOREⅡ?qū)θM患者在院死亡率預(yù)測(cè)符合程度較高，而logistic EuroSCORE明顯高估了在院死亡率。logistic EuroSCORE的區(qū)分度及校準(zhǔn)度差（P＝0．673，AUC＝0．621），EuroSCOREⅡ區(qū)分度及校準(zhǔn)度均較好（P＝0．894，AUC＝0．793）。結(jié)論EuroSCOREⅡ?qū)Ρ局行膯渭兌獍曛脫Q手術(shù)患者在院死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高。

二尖瓣置換術(shù)；在院死亡率；logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

對(duì)瓣膜疾病進(jìn)行手術(shù)前危險(xiǎn)因素的分析對(duì)于配置臨床資源、優(yōu)化治療方案、評(píng)估手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素以獲取患者的知情同意具有重要指導(dǎo)價(jià)值。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是基于1995年在歐洲8國(guó)128個(gè)心臟中心行心臟手術(shù)的10 000多名患者的手術(shù)數(shù)據(jù)建立的，包括 Additive EuroSCORE 和 Logistic EuroSCORE。 Logistic EuroSCORE產(chǎn)生于2003年，是Additive EuroSCORE的升級(jí)版本，對(duì)心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有更高的準(zhǔn)確性［1］，此風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在心臟外科領(lǐng)域得到了廣泛認(rèn)可。但隨著外科臨床技術(shù)的不斷提升、圍手術(shù)期管理的不斷精細(xì)化以及外科醫(yī)生整體水平的不斷提高，患者的在院死亡率不斷下降，部分臨床研究發(fā)現(xiàn)Logistic EuroSCORE過(guò)高估計(jì)了心臟手術(shù)患者的死亡率［2－6］。Nashef［6］等人經(jīng)過(guò)不斷探索，于2012年對(duì)EuroSCORE進(jìn)行完善升級(jí)，發(fā)布了第二版心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型EuroSCOREⅡ。本研究采用Logistic EuroSCORE與第二版的EuroSCOREⅡ兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)本院行單純二尖瓣置換手術(shù)患者的在院死亡率進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及在院死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 為2009年1月至2013年12月在解放軍總醫(yī)院行單純二尖瓣置換術(shù)的患者。根據(jù)第一版EuroSCORE模型及第二版EuroSCOREⅡ模型中提及的十八項(xiàng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其附注相關(guān)指標(biāo)定義標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集497例入選患者的相關(guān)資料，其中主要包含的內(nèi)容有：患者相關(guān)、心臟相關(guān)及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素3個(gè)方面，根據(jù)Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所規(guī)定的評(píng)分方法對(duì)入選患者依次進(jìn)行評(píng)分，并且根據(jù)評(píng)分結(jié)果計(jì)算預(yù)測(cè)死亡率，同時(shí)根據(jù)統(tǒng)計(jì)的資料計(jì)算實(shí)際在院死亡率。通過(guò)兩者的對(duì)比分析對(duì)兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合的采用秩和檢驗(yàn)；非連續(xù)變量采用頻率百分比表示，通過(guò)卡方檢驗(yàn)或Fisher＇s確切概率法檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究主要通過(guò)預(yù)測(cè)在院死亡率與實(shí)際在院死亡率的對(duì)比分析對(duì)兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括兩個(gè)方面的檢測(cè)，一個(gè)是符合程度的檢測(cè)，另一個(gè)是鑒別效度的檢測(cè)。使用Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩種模型的預(yù)測(cè)符合程度，P＞0．05認(rèn)為模型預(yù)測(cè)符合程度較為滿(mǎn)意；預(yù)測(cè)的鑒別效度，即對(duì)是否死亡發(fā)生的區(qū)分能力，分別描繪出兩種預(yù)測(cè)模型與在院死亡率的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），一般認(rèn)為AUC＜0．70提示模型區(qū)分能力較差，即無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者術(shù)后死亡發(fā)生與否，AUC＞0．70為可用；AUC＞0．75為良好；AUC＞0．80為優(yōu)［7］。

2 結(jié) 果

2．1 患者基本資料見(jiàn)表1，全組患者年齡分布較均勻：17～82（53．19±11．11）歲，其中女性居多，占全組62．6%。二次心臟手術(shù)占總數(shù)的11．9%，中、重度肺動(dòng)脈高壓所占比例較大（35%）。

表1 患者基本資料（n＝497，s）

表1 患者基本資料（n＝497，s）

注：eGFR：估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)濾。

變量 n，%年齡（yr） 53．19±11．11女性 311（62．6）需胰島素治療糖尿病 9（1．8）慢性阻塞性肺疾病 9（1．8）活動(dòng)障礙 7（1．4）外周動(dòng)脈疾病 5（1．0）既往心臟手術(shù) 59（11．9）活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎 19（3．8）術(shù)前危重狀態(tài) 13（2．6）不穩(wěn)定性心絞痛 4（9．8）近期心肌梗死 0肺動(dòng)脈高壓輕度 100（20．1）中度 100（20．1）重度 74（14．9）腎功能損害50 ml／min＜eGFR＜85 ml／min 13（2．6）eGFR＜50 ml／min 1（0．2）需腎替代治療 0左室射血分?jǐn)?shù)31%～50% 52（10．5）21%～30% 1（0．2）手術(shù)狀態(tài)緊急手術(shù) 0急診手術(shù) 4（0．8）搶救性手術(shù) 0

2．2 模型預(yù)測(cè)的符合程度見(jiàn)表2。EuroSCOREⅡ模型預(yù)測(cè)死亡率較接近實(shí)際在院死亡率，對(duì)全組患者在院死亡預(yù)測(cè)的符合程度較高；而第一版的Logistic EuroSCORE模型預(yù)測(cè)死亡率則與實(shí)際在院死亡率相差較大，過(guò)高的估計(jì)了在院死亡率，對(duì)全組患者在院死亡預(yù)測(cè)的符合程度低。

2．3 模型的鑒別效度評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。使用Hosmer－Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度，計(jì)算ROC曲線的AUC，以評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度。Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示 Logistic EuroSCORE及第二版的EuroSCOREⅡ的預(yù)測(cè)死亡率校準(zhǔn)度檢驗(yàn)所得P均＞0．05，這提示兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)術(shù)后死亡都能做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。通過(guò)LogisticEuroSCORE模型所計(jì)算的ROC曲線的AUC為0．621，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者在院死亡的辨別能力弱；第二版EuroSCOREⅡ的ROC曲線下面積為0．793，提示該模型對(duì)患者在院死亡辨別能力好。

表2 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)情況對(duì)比

表3 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ的Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度和ROC的AUC比較

3 討 論

近年來(lái)，各種心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型備受關(guān)注，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，可以篩選出高?；颊撸瑢?duì)其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，可降低圍術(shù)期死亡率，防止術(shù)后并發(fā)癥。Logistic EuroSCORE在接受各個(gè)國(guó)家、各個(gè)心臟中心的不斷驗(yàn)證后，被臨床廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，也被廣大外科醫(yī)師所接受。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷提升，圍術(shù)期管理的不斷精細(xì)以及我國(guó)人口年齡比例的變化，圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素分布情況也已經(jīng)改變，第一版的EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型已不再適用當(dāng)前心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，如果繼續(xù)使用此風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)于危重手術(shù)患者手術(shù)指征的把握、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的判斷提供錯(cuò)誤的指導(dǎo)，以至于損害到患者的利益［3］。Nashef等人為了進(jìn)一步增加EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)臨床的適應(yīng)性，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，于2012年改進(jìn)和升級(jí)了第一版的EuroSCORE模型，發(fā)布了第二版的EuroSCOREⅡ，已有研究表明能很好的適用于臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)［6］。

本研究結(jié)果顯示logistic EuroSCORE的ROC曲線的AUC為0．621，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者在院死亡的辨別能力弱，Logistic EuroSCORE對(duì)瓣膜病的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，可能與EuroSCORE原始數(shù)據(jù)主要為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者有關(guān)（占65%）［5］，距今已近20年。另外，本科在外科技術(shù)、手術(shù)指征把握及圍術(shù)期管理的質(zhì)量控制十分嚴(yán)格，單純二尖瓣置換手術(shù)患者的實(shí)際在院死亡率較低。這些都使得logistic EuroSCORE已不適合用于預(yù)測(cè)本科目前單純二尖瓣置換手術(shù)的在院死亡率。本研究中第二版EuroSCOREⅡ模型所計(jì)算出的ROC曲線的AUC為0．793，校準(zhǔn)度P＞0．05，其校準(zhǔn)度及區(qū)分度均較好，說(shuō)明該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能較好的用于預(yù)測(cè)本中心單純二尖瓣置換手術(shù)的在院死亡率，金磊等也做過(guò)類(lèi)似研究，其研究結(jié)果與本研究所得結(jié)果一致［9］。他們收集了1 106例單瓣膜手術(shù)患者的臨床資料，用logistic EuroSCORE與第二版EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ?qū)伟昴げ∽兯劳鲱A(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高。分析其原因可能主要是因?yàn)榈诙鍱uroSCOREⅡ模型是EuroSCORE模型的升級(jí)版，對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素更加細(xì)化、定義更加準(zhǔn)確，并且增加了心功能及肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)，這更能體現(xiàn)出瓣膜患者的特點(diǎn)。而且數(shù)據(jù)庫(kù)的覆蓋面較為寬廣，收集了當(dāng)時(shí)全世界154個(gè)醫(yī)療中心、共22 381名行心臟手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，時(shí)效性較強(qiáng)，能真實(shí)的反應(yīng)當(dāng)前心臟手術(shù)技術(shù)水平及臨床特點(diǎn)；而且該數(shù)據(jù)庫(kù)收納了兩個(gè)中國(guó)心臟中心患者的資料，能更好的反映出中國(guó)患者的患病特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)因素，這也說(shuō)明該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的有效性［8］。

本研究的不足之處：樣本量偏小，而且數(shù)據(jù)僅來(lái)源于單中心資料，仍需繼續(xù)增加樣本量，聯(lián)合多中心進(jìn)行研究，減少偏倚的影響，增加說(shuō)服力。而且本研究?jī)H對(duì)單純二尖瓣置換手術(shù)的患者進(jìn)行分析，并未納入多瓣膜或其他聯(lián)合心臟手術(shù)的患者，第二版EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)這些患者的死亡預(yù)測(cè)能力尚需驗(yàn)證。但是，本研究在一定程度上反映出EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)本中心單純二尖瓣置換手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好，對(duì)本中心單純二尖瓣置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了有利的參考依據(jù)。

4 結(jié) 論

EuroSCOREⅡ較Logistic EuroSCORE更適用于預(yù)測(cè)本中心單純二尖瓣置換術(shù)的在院死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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Comparison of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin patients undergoing mitral valve replacement surgery

Chen Lei，Gao Chang－qing，Xiao Cang－song，Jiang Sheng－li
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

Gao Chang－qing，Email：gaochq301＠yahoo．com

ObjectiveTo assess the value of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin predicating in－h(huán)ospital mortality among Chinese patients undergoing mitral valve replacement surgery in our center．Methods497 patients who underwent mitral valve replacement with or without concomitant tricuspid valvuloplasty，left atrium reduction and left auricle closure from January 2009 to December 2013 in our department were enrolled in our study．The mean age was 53．19±11．11 years at the time of surgery，and 62．6% were female．They were scored by logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡmodel，and compared with observed in－h(huán)ospital mortality．Calibration was evaluated by Hosmer－Lemeshow（H－L）test，and discrimination was evaluated by the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve．ResultsThere were 6 in－h(huán)ospital deaths among the 497 patients and the in－h(huán)ospital mortality rate was 1．21%，compared with the predicted mortality rate of 2．99%by Logistic EuroSCORE and 1．53%by EuroSCOREⅡ．Logistic EuroSCORE suggested a high prediction，and EuroSCOREⅡsuggested a similar mortality．The discrimination of Logistic EuroSCORE was poor（P＝0．673，AUC＝0．621）．EuroSCOREⅡshowed good calibration and discrimination（P＝0．894，AUC＝0．793）．ConclusionThe EuroSCOREⅡwas suitable in predicting the mortality of mitral valve replacement surgery patients in our department．

Mitral valve replacement surgery；In－h(huán)ospital mortality；Logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

2014-12-23）

2015-01-19）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．09

100853北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科全軍心臟外科研究所

高長(zhǎng)青，Email：gaochq301＠yahoo．com