楊杰

人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效觀察

楊杰

【摘要】目的觀察人工肱骨頭置換和鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效。方法選擇2011 年1月至2013年12月就診的肱骨近端粉碎性骨折64例，隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，對(duì)照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組予以人工肱骨頭置換。觀察2組的療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Constant評(píng)分。結(jié)果觀察組優(yōu)良率為93．75%，而對(duì)照組的優(yōu)良率為71．88%，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=3．952，P＜0．05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量短或者少于對(duì)照組( P＜0．05或＜0．01)，而2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。觀察組肩關(guān)節(jié)的外展、外旋、梳頭和Constant評(píng)分的活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組( P＜0．01)，而肩關(guān)節(jié)的前旋活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。結(jié)論人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效確切，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性骨折，人工股骨頭置換仍是最佳選擇。

【關(guān)鍵詞】工肱骨頭置換;肱骨近端;粉碎性骨折;鎖定鋼板

作者單位: 200235上海市第八人民醫(yī)院骨科

肱骨近端骨折是老年患者中的常見(jiàn)骨折，通常需要手術(shù)治療，尤其N(xiāo)eerⅢ，Ⅳ型肱骨頭的血供嚴(yán)重破壞，極易出血缺血壞死，對(duì)于老年患者由于骨質(zhì)疏松較為明顯，常常不能達(dá)到解剖復(fù)位，行內(nèi)固定后容易引起螺釘松動(dòng)和肱骨頭壞死，故該類(lèi)骨折的處理常常引起爭(zhēng)議［1］。我院采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端粉碎性骨折64例，均為肱骨閉合性骨折;有明確的外傷病史，患兒出現(xiàn)患肩局部腫脹，通過(guò)X線(xiàn)片和CT三維重建確定為NeerⅢ，Ⅳ型肱骨

骨折，并有不同程度的移位畸形。排除標(biāo)準(zhǔn):合并神經(jīng)，血管和肩關(guān)節(jié)周?chē)膰?yán)重軟組織損傷;劈開(kāi)性骨折，并解剖頸部的骨折或者嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;合并同側(cè)肢體多處骨折;合并有心腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙，糖尿病和精神障礙等。將患者隨機(jī)分為2組:觀察組和對(duì)照組，每組32例，其中觀察組男21例，女11 例;年齡60～85歲，平均年齡( 74．36±6．27)歲;按照骨折Neer分型:Ⅲ型25例，Ⅳ型7例;左側(cè)9例，右側(cè)23例。對(duì)照組男20例，女12例;年齡60～85歲，平均年齡( 75．16±5．32)歲;按照骨折Neer分型:Ⅲ型23例，Ⅳ型9例;左側(cè)10例，右側(cè)22例。2組的年齡、性別比、骨折類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1治療方法:觀察組:予以人工肱骨頭置換，全麻滿(mǎn)意后，取仰臥位，太高患肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。采用三角肌胸大肌間隙入路，并保護(hù)好頭靜脈。保護(hù)好三角肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將斷裂的肱骨頭取出，以備植骨。將肱骨的大小結(jié)節(jié)和肱骨干固定恢復(fù)到解剖部位，在進(jìn)行安裝假體。如果骨質(zhì)缺損較多，應(yīng)予以植骨。放置人工肱骨的要求:肱骨頭最高點(diǎn)距大結(jié)節(jié)垂直距離應(yīng)控制在6～8 mm，肱骨頭假體后傾約30°～50°，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前方的組織損傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)當(dāng)其后傾角可以增加至50°，如果肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性良好時(shí)，逐層關(guān)閉。對(duì)照組:予以鎖定鋼板內(nèi)固定，麻醉，體位和切開(kāi)同觀察組，不同的是在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0．5 cm，結(jié)節(jié)間溝后1 cm放置鎖定鋼板，放置后在加壓固定，確定復(fù)位良好，完成其余螺釘固定，對(duì)于缺損嚴(yán)重的進(jìn)行植骨，對(duì)于合并關(guān)節(jié)脫位，半脫位和肩袖損傷的患者，應(yīng)該修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肩袖，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)良好，逐層縫合。術(shù)后處理:術(shù)后予以患者懸吊，2 d后根據(jù)引流量拔除引流管，并開(kāi)始肩部肌肉的鍛煉，3 d開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和輔助下主動(dòng)適當(dāng)?shù)耐庑颓扒顒?dòng)，活動(dòng)從20°開(kāi)始，每天增加5°～8°，1周后可在健側(cè)手臂輔助下加大患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，每天約3～4次，每次10～15 min。術(shù)后2周拆線(xiàn)，6周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)主動(dòng)過(guò)度屈曲和外展，6周后去除三角巾，并加強(qiáng)功能鍛煉。

1．2．2療效評(píng)估:治療6個(gè)月后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)按照Neer評(píng)分［2］，為百分制的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛為35分，功能分為30分，活動(dòng)度為25分和解剖復(fù)位為10分。將上述評(píng)分相加，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高療效越好。＞89分為優(yōu); 80～89分為良; 70～79分為可;＜70分為差。

1．2．3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Constant評(píng)分:肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度根據(jù)肩關(guān)節(jié)外展，前屈，外旋和梳頭的活動(dòng)范圍。評(píng)分采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分［3］，包括:疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，運(yùn)動(dòng)范圍40分和力量25分。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．12組療效比較觀察組的優(yōu)良率為93．75%，而對(duì)照組的優(yōu)良率71．88%，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=3．952，P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1　2組療效比較　n =32，例

2．22組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)的比較觀察組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間和術(shù)后引流量短或者少于對(duì)照組( P＜0．05或＜0．01)，而2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)的比較　n =32，珋x±s

2．32組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Constant評(píng)分比較觀察組肩關(guān)節(jié)的外展，外旋，梳頭和Constant評(píng)分的活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組( P＜0．01)，而肩關(guān)節(jié)的前旋活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Constant評(píng)分比較

3　討論

肱骨近端粉碎性骨折治療的目的是解除疼痛癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折，尤其N(xiāo)eerⅢ、Ⅳ部分骨折，治療主要行鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換術(shù)，但具體選擇哪種手術(shù)方式臨床上仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為對(duì)于老年患者，肱骨粉碎性骨折，考慮到有肱骨頭壞死的可能，則優(yōu)先選用人工肱骨頭置換術(shù)，相反則選用鋼板內(nèi)固定術(shù)［4，5］。本組研究表明人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效明顯優(yōu)于鋼板內(nèi)固定治療，并且人工肱骨頭置換術(shù)的術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短和術(shù)后引流量少等特點(diǎn)，并且不增加術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組。現(xiàn)在使用的鎖定鋼板內(nèi)固定的牢固程度明顯提高，同

樣還是存在螺絲松動(dòng)問(wèn)題，故對(duì)于老年肱骨近端粉碎性NeerⅢ、Ⅳ部分骨折優(yōu)先考慮運(yùn)用人工肱骨頭置換術(shù)。當(dāng)然對(duì)于肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度要求較高的患者應(yīng)該慎重選擇手術(shù)方式，由于人工肱骨頭置換后，其活動(dòng)范圍有所限制。故對(duì)于肱骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)該嚴(yán)格掌握:老年肱骨近端劈裂性骨折;老年骨質(zhì)疏松性骨折，且NeerⅢ、Ⅳ部分骨折和骨折移位者; NeerⅣ部分骨折伴移位者;老年壓縮性骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面的40%～50%;無(wú)法性?xún)?nèi)固定治療的解剖頸骨折。對(duì)于已經(jīng)合并肩部無(wú)法修復(fù)的神經(jīng)和肌肉損傷者，則不能選擇人工肱骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)。

人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折需要注意一下幾點(diǎn)［6－9］: ( 1)人工肱骨頭大小的選擇十分重要，應(yīng)當(dāng)根據(jù)X線(xiàn)片和術(shù)中肱骨頭的實(shí)際大小，選擇相應(yīng)的肱骨頭，過(guò)大導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，過(guò)小易導(dǎo)致脫位; ( 2)肱骨頭插入的深度要適當(dāng)，如果插入較淺，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊過(guò)緊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的復(fù)位出現(xiàn)困難，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)向后上方呈半脫位的狀態(tài);過(guò)深易導(dǎo)致肱骨的長(zhǎng)度過(guò)小，肌腱失去應(yīng)有的張力，而影響三角肌的外展功能。在一般要求肱骨頭應(yīng)當(dāng)高于肱骨近端，留出肱骨大小結(jié)節(jié)的部位。( 3)肩袖的修復(fù)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響較大，在肱骨粉碎性骨折中，肩袖損傷較為常見(jiàn)，而肩袖對(duì)于關(guān)節(jié)的活動(dòng)具有重要的作用，故術(shù)中將肩袖的細(xì)致的修復(fù)尤其重要。( 4)肱骨大小結(jié)節(jié)的復(fù)位對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能的影響較大，由于大小結(jié)節(jié)上的肌肉對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和力量起到?jīng)Q定性作用，如果大結(jié)節(jié)出現(xiàn)移位，出現(xiàn)活動(dòng)受限，小結(jié)節(jié)移位嚴(yán)重者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定等情況。( 5)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要影響，術(shù)后第1天即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，并根據(jù)肩袖修復(fù)情況，決定活動(dòng)范圍。第2天借助重力進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，并逐步聯(lián)系前屈和外展功能，2周是肩關(guān)節(jié)的前屈可達(dá)120°，外旋60°，術(shù)后6～8周，肱骨大小結(jié)節(jié)愈合時(shí)，可行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鍛煉肩袖和三角肌等長(zhǎng)收縮的鍛煉。

參考文獻(xiàn)

1王加寬，陳軍，王峰，等．肱骨近端骨折的治療．中華手外科雜志，2013，29: 180-181．

2Cai JF，Yuan F，Ma M，et al．Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients．Acta Orthop Belg，2013，79: 502-508．

3Hirschmann MT，Wind B，Amsler F，et al．Reliability of shoulder abduction strength measure for the Constant-Murley score．Clin Orthop Relat Res，2010，468: 1565-1571．

4Singh JA，Sperling J，Schleck C，et al．Periprosthetic fractures associated with primary total shoulder arthroplasty and primary humeral head replacement: a thirty-three-year study．J Bone Joint Surg Am，2012，94: 1777-1785．

5Sassoon AA，Rhee PC，Schleck CD，et al．Revision total shoulder arthroplasty for painful glenoid arthrosis after humeral head replacement: the nontraumatic shoulder．J Shoulder Elbow Surg，2012，21: 1484-1491．

6李浪，黃光平，項(xiàng)舟，等．肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的中期隨訪(fǎng)研究．中國(guó)骨傷，2010，23: 661-664．

7鐘環(huán)，陳繼銘，吳少科，等．人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折．中國(guó)矯形外科雜志，2012，20: 955-956．

8陳忠義，朱萍，馮興兵，等．鎖定鋼板與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效觀察．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32: 1331-1333．

9Rhee PC，Sassoon AA，Schleck CD，et al．Revision total shoulder arthroplasty for painful glenoid arthrosis after humeral head replacement: the posttraumatic shoulder．J Shoulder Elbow Surg，2011，20: 1255-1264．

·論著·

收稿日期:( 2014－08－17)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．034

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 693．413

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0567－03