何健

不同手術(shù)方案治療退變性腰椎管狹窄癥患者的療效對比

何健

【摘要】目的研究比較不同的手術(shù)方案治療退變性腰椎管狹窄癥的療效。方法應(yīng)用前瞻性隊列研究。選取2011年1月至2012年1月間入院診治的退變性腰椎狹窄患者70例，根據(jù)其手術(shù)方法分為試驗組(應(yīng)用棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓的術(shù)式)和對照組(應(yīng)用腰椎椎板切除、椎管減壓術(shù))，每組35例。術(shù)后3 d測定2組患者的血肌酸激酶，觀察并比較2組患者手術(shù)前后的疼痛情況。所有患者均術(shù)后隨訪6～24個月，術(shù)后6個月應(yīng)用CT掃描評價2組患者的棘突愈合情況，并對比術(shù)前與最后1次隨訪時多裂肌面積，并計算多裂肌萎縮率。結(jié)果試驗組術(shù)中失血量( 55．8±10．9) ml，對照組為( 73．3±10．4) ml;試驗組手術(shù)時間為( 59±22) min，對照組為( 65±13) min。術(shù)后3 d試驗組CPK值為( 124±13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L。末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6± 0．8)分。試驗組劈開的棘突均全部愈合。術(shù)前2組患者的多裂肌面積無顯著差異，術(shù)后兩組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮。其中試驗組多裂肌面積為( 5．4±1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7±2．9) %。結(jié)論退變性腰椎管狹窄患者應(yīng)用棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓的手術(shù)方式，可有效改善術(shù)后腰痛;術(shù)后棘突愈合情況良好;且多裂肌萎縮輕微，對多裂肌在椎板的附著點有良好的保護作用。

【關(guān)鍵詞】退變性腰椎管狹窄;減壓術(shù);椎板切除術(shù);療效對比

作者單位: 533000廣西壯族自治區(qū)百色市右江區(qū)人民醫(yī)院

腰椎管狹窄是指由于各種原因引起椎管個徑線縮短，導(dǎo)致脊髓、硬膜囊、神經(jīng)根收到壓迫，進而導(dǎo)致其所控制的神經(jīng)發(fā)生障礙［1］。腰椎管狹窄是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的重要病因。腰椎管狹窄是骨科的多發(fā)病與常見病，其可分為先天性的腰椎管狹窄與脊柱退行性病變。脊柱退行性腰椎管狹窄發(fā)病原因多是由于年齡的增加［2］，椎間盤逐漸退化，進而發(fā)生韌帶增生、椎體與小關(guān)節(jié)的增生肥大，縮小椎管內(nèi)的有效容積，導(dǎo)致椎管內(nèi)馬尾與神經(jīng)根收到壓迫，引起腰腿痛等癥狀。一些癥狀較輕的患者可通過理療、鍛煉、熱療、針灸、按摩等短期內(nèi)緩解疼痛癥狀，手術(shù)是治療退變性腰椎管狹窄的根本方法。本文就不同的手術(shù)方案治療退變性腰椎管狹窄的療效，具體分析如下。

1　資料與方法

1．1一般資料應(yīng)用前瞻性隊列研究。選取2011年1月至2012年1月間入院診治的退變性腰椎狹窄患者70例。入組標準:所有患者均符合診斷標準并經(jīng)影像學(xué)確診為退變性腰椎管狹窄癥或椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥;所有患者均簽署知情同意書。排除標準:單純腰椎間盤突出但無腰椎狹窄者;合并腰椎退變性滑脫或腰椎不穩(wěn)者;合并腰椎手術(shù)史;合并其他脊柱節(jié)段、腦部、脊髓、中樞或周圍神經(jīng)病變者;合并重癥心血管病變;合并下肢血管性病變等影響療效評價的疾病;患者因智力或精神障礙無法配合完成此次研究者。根據(jù)手術(shù)方法將70例患者分為試驗組(應(yīng)用棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓的術(shù)式)和對照組(應(yīng)用腰椎椎板切除、椎管減壓術(shù))，每組35例。2組患者的一般資料具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料對比　n =35，例( %)

1．2手術(shù)方法

1．2．1試驗組:全麻成功后，患者取俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)透視定位后，將10G針頭插入病變節(jié)段棘突用以標記。以病變節(jié)段為中心的后正中做切口，并依次切開皮膚、筋膜等，銳刀縱行切開棘上韌帶，保證棘突尾部完全顯露［3］。從棘突正中用磨鉆(直徑2 mm)縱行切開至棘突基底部( 2 cm深)。單節(jié)段病變，僅劈開病變節(jié)段上位棘突即可。多節(jié)段病變，需劈開病變節(jié)段尚未2～3個棘突。棘突劈開后，順沿棘突上下緣與棘間韌帶縱行切開。棘突根部劈開后，用磨

鉆或彎骨刀向一側(cè)打斷棘突，將附著于椎板的軟組織鈍性剝離，安裝微創(chuàng)拉鉤，牽開術(shù)側(cè)棘突及其附著的多裂肌，充分暴露病變節(jié)段椎板。切斷病變節(jié)段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3［4］。應(yīng)用椎板咬骨鉗、髓核鉗、骨刀逐步去除增生肥厚的黃韌帶，潛行擴大側(cè)隱窩，將突出的腰椎間盤切除。一側(cè)減壓完畢，對側(cè)椎間盤同樣行黃韌帶去除、側(cè)隱窩潛行擴大，突出椎間盤切除處理。減壓后探查硬膜脈動良好、神經(jīng)根松弛，則減壓完畢。

1．2．2對照組:患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以病變節(jié)段為中心的后正中做切口，依次切開皮膚后充分暴露病變節(jié)段椎板。切斷病變節(jié)段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。應(yīng)用椎板咬骨鉗、髓核鉗、骨刀逐步去除增生肥厚的黃韌帶，潛行擴大側(cè)隱窩，將突出的腰椎間盤切除。探查硬膜脈動良好、神經(jīng)根松弛，則減壓完畢。

減壓完畢后，2組患者均將傷口用0．9%氯化鈉溶液徹底沖洗干凈后，用磨鉆在劈開的棘突骨塊中央打孔，并用10G絲線縫合，放置引流管，縫合棘上韌帶、逐層關(guān)閉切口。術(shù)后3～5 d根據(jù)患者情況佩戴硬質(zhì)腰圍坐起或下地行走［5］。

1．3觀察指標觀察2組患者的術(shù)中失血量與手術(shù)時間。術(shù)后3 d測定2組患者的血肌酸激酶( CPK)，評估肌肉損傷程度。觀察并比較2組患者手術(shù)前后的疼痛情況。應(yīng)用日本矯形外科學(xué)會( JOA)腰痛評分(滿分29分)評價手術(shù)前后腰痛［6］，并計算JOA改善率( JOA改善率=［(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分) / ( 29－術(shù)前JOA評分)］×100%)。同時應(yīng)用視覺模擬評分( VAS)由患者主觀評價手術(shù)前后的疼痛情況［7］，評分范圍從0～10分，分數(shù)越高提示疼痛程度越重。

所有患者均術(shù)后隨訪6～24個月，術(shù)后6個月應(yīng)用CT掃描評價2組患者的棘突愈合情況，如劈開棘突間無骨折線，或骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過則認為愈合。并對比術(shù)前與最后一次隨訪時多裂肌面積(兩組患者均僅測量L4～5節(jié)段)，計算多裂肌萎縮比(萎縮比=［(術(shù)前MR面積－術(shù)后MR面積) /術(shù)前MR面積×100%)］，萎縮比越高提示多裂肌萎縮程度越顯著。1．4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，并應(yīng)用Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1手術(shù)指標試驗組術(shù)中失血量( 55．8±10．9) ml，對照組為( 73．3±10．4) ml;試驗組手術(shù)時間為( 59 ±22) min，對照組為( 65±13) min; 2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)。術(shù)后3 d試驗組CPK值為( 124±13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。見表2。

表2　2組患者手術(shù)指標比較　n =35，珋x±s

2．2疼痛觀察2組患者術(shù)前JOA評分、腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05) ;末次隨訪中，2組患者在JOA評分、下肢痛VAS評分以及JOA改善率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05)，但與術(shù)前相比均有一定程度的改善;末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6±0．8)分，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。見表3。

表3　2組患者手術(shù)前后疼痛比較　n =35，珋x±s

2．3術(shù)后隨訪與棘突愈合所有患者獲得6～24個月的有效隨訪，其中試驗組平均隨訪時間為( 17．8± 3．6)個月，對照組為( 18．0±3．5)個月。試驗組劈開的棘突均全部愈合。

2．4多裂肌萎縮術(shù)前2組患者的多裂肌面積無顯著差異( P＞0．05)，術(shù)后2組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮。其中試驗組多裂肌面積為( 5．4± 1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7±2．9) %，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。見表4。

表4　2組患者多裂肌面積與萎縮情況　n =35，珋x±s

3　討論

退變性腰椎管狹窄是常見的脊柱退行性疾病，并且隨著發(fā)病率與年齡增長成正比。腰椎管狹窄最顯著的癥就是長期腰骶部疼痛、下肢疼痛，雙下肢漸進性無力?；颊咭蛱弁磳?dǎo)致生活質(zhì)量持續(xù)下降，且經(jīng)保守治療無效后，多會選擇手術(shù)治療。

3．1不同術(shù)式治療退變性腰椎管狹窄的療效對比研究發(fā)現(xiàn)，在治療腰椎管狹窄中，無論應(yīng)用哪種顯露方式與棘突重建方式，都將造成多裂肌不同程度的萎縮。且與椎板切除、椎板截骨再植、單側(cè)進入棘突切斷等術(shù)式相比，棘突劈開對多裂肌的萎縮的影響最為輕微［8］。因棘突劈開較之上述術(shù)式，有效減少了肌肉玻璃范圍，對棘突上肌肉的附著點有顯著的保護作用。同時棘突劈開基本不損傷及神經(jīng)后支，對棘突肉塊對肌肉牽開始牽開器對椎旁肌的壓力有一定的緩沖作用。

本次研究中，術(shù)后3 d試驗組CPK值為( 124± 13．2) U/L，對照組為( 232±21．5) U/L;術(shù)后兩組患者多裂肌面積均有一定程度的萎縮，其中試驗組多裂肌面積為( 5．4±1．0) cm2，對照組為( 5．1±1．2) cm2;試驗組萎縮率為( 6．4±1．1) %，對照組為( 15．7± 2．9) %。提示術(shù)后2組患者肌肉均受到損傷且多裂肌均發(fā)生了萎縮，但試驗組肌肉受損與多裂肌萎縮程度顯著較低，說明棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓有效減少了骨切除范圍及對多裂肌的侵擾。同時，末次隨訪試驗組腰痛評分( 1．0±0．6)分，對照組為( 2．6±0．8)分，2組患者在JOA評分、下肢痛VAS評分與術(shù)前相比均有一定程度的改善。提示棘突劈開可有效減少術(shù)后腰痛的發(fā)生率。

此外，本研究中試驗組與對照組在術(shù)中出血量與手術(shù)時間方面無顯著差異，且術(shù)后均需要佩戴影展腰圍坐起或下地行走。因此長期臥床的的退變性腰椎管狹窄等對照組的禁忌癥，不宜應(yīng)用試驗組術(shù)式。

3．2棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓手術(shù)注意事項

3．2．1棘突劈開、重建:棘突劈開與重建應(yīng)選擇適合直徑的磨鉆頭，一般選擇2 mm。鉆頭過大容易導(dǎo)致劈開的棘突塊過薄或造成對側(cè)半棘突根部斷裂?？紤]到骨刀劈開角度需謹慎且應(yīng)注意出血，建議棘突劈開時，首先在棘突中央處開槽至棘突根部。根據(jù)術(shù)前腰椎管狹窄患者的影像學(xué)資料，確定棘突劈開的深度。為保護椎旁肌，應(yīng)在棘突根部截斷。應(yīng)用骨蠟防止骨面滲血［9］，注意在縫合棘突前去除。為防止棘突根部骨塊愈合不良，應(yīng)在縫合棘突時，盡量將在骨塊中央位置打孔。注意在縫合棘突的同時，將棘上韌帶縫合，用以維持棘突骨塊間的穩(wěn)定。

3．2．2其他注意事項:棘突劈開范圍的選擇中，L3～4或L4～5單節(jié)段手術(shù)中，僅需劈開L3或L4即可充分暴露狹窄節(jié)段［10］;雙節(jié)段或以上手術(shù)時，建議切斷病變節(jié)段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。

棘突重建中應(yīng)用銳刀縱向切開病變節(jié)段的棘間韌帶，并向一側(cè)牽拉即可顯露椎板;對側(cè)減壓時，不必過多的切除棘突根部;減壓完成后，用10-0絲線縫合被劈開的棘突與棘上韌帶，可降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)者高效塊速的完成手術(shù)。同時注意手術(shù)中小心操作，以免刮傷硬脊膜與神經(jīng)根。

綜上所述，退變性腰椎管狹窄患者應(yīng)用棘突劈開、單側(cè)進入雙側(cè)減壓的手術(shù)方式，可有效改善術(shù)后腰痛;術(shù)后棘突愈合情況良好;且多裂肌萎縮輕微，對多裂肌在椎板的附著點有良好的保護作用。

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·論著·

收稿日期:( 2014－09－26)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．022

【中圖分類號】R 681．533．2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0539－03