李永忠，胡曉東，李云飛，雷 云

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近年來興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)。該技術(shù)是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，減少細(xì)菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤，從而達(dá)到治療創(chuàng)面的目的。但在該技術(shù)的使用過程中，由于創(chuàng)面封閉為負(fù)壓，創(chuàng)面內(nèi)部處于相對低氧的狀態(tài)，不利于創(chuàng)面的愈合，同時也增加了厭氧菌感染的機(jī)會。近年來，動物實驗及臨床報道顯示局部氧療(topical oxygen therapy，TOT)可以提高創(chuàng)面局部的氧分壓，有利于加速創(chuàng)面愈合，降低厭氧菌的生長［1－2］。然而將負(fù)壓封閉引流技術(shù)及局部氧療結(jié)合進(jìn)行治療的研究還不多見。本文擬通過兔創(chuàng)面模型探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療對創(chuàng)面愈合的影響，旨在為負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療廣泛應(yīng)用于臨床提供實驗依據(jù)。

材料與方法

1 實驗動物

新西蘭大白兔，體重2.0～2.5kg，共40只，實驗前血常規(guī)及肝功能檢查均正常。自由進(jìn)食、飲水。室內(nèi)溫度維持在22～26℃，相對濕度50% ～70%，明暗周期12h。

2 主要儀器與材料

可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀(山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司)、一次性負(fù)壓治療吸附墊(含一次性使用吸附海綿、吸盤、隔離墊，山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司)、醫(yī)用氧氣、兔子固定裝置。

3 動物模型

制作皮膚切除傷口動物模型。模型制作當(dāng)天，兔禁食，耳緣靜脈給予速眠新Ⅱ0.2ml/kg麻醉后固定，背部脊柱兩側(cè)以80g/L硫化鈉(溶于10g/L羧甲基纖維素溶液中)脫毛，范圍12cm×10cm。脫毛區(qū)用75%乙醇消毒。用手術(shù)刀在背部做1個深達(dá)肌肉層的全層皮膚缺損創(chuàng)面(含肌肉筋膜)，圓形，直徑3.0cm。

4 實驗分組

按體重將新西蘭大白兔配成區(qū)組(4組，每組10只)，再將各區(qū)組家兔隨機(jī)分配到對照組、局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組、結(jié)合治療組。治療從動物模型制作完畢24h后開始進(jìn)行，分別接受常規(guī)包扎、局部氧療、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療、負(fù)壓封閉+局部氧療治療。

5 治療處理

對照組:采用常規(guī)包扎治療。

局部氧療組:創(chuàng)面用黏貼手術(shù)巾密封，在創(chuàng)面一側(cè)剪一小口，置入單孔鼻氧管，以1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)給醫(yī)用氧氣;在創(chuàng)面對側(cè)再剪一小口，供氧氣排出。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組:創(chuàng)面簡單清創(chuàng)后，在創(chuàng)面上安置一次性負(fù)壓治療吸附墊，將負(fù)壓引流管接通負(fù)壓治療儀，按照設(shè)置的工作模式持續(xù)負(fù)壓吸引，封閉創(chuàng)面內(nèi)的負(fù)壓保持在－60mmHg;每4d更換1次負(fù)壓治療吸附墊。

結(jié)合治療組:創(chuàng)面簡單清創(chuàng)后，在創(chuàng)面上安置一次性負(fù)壓治療吸附墊;創(chuàng)面負(fù)壓裝置安好后，在創(chuàng)面一側(cè)剪一小口，置入單孔鼻氧管后以黏貼手術(shù)巾密封;將負(fù)壓引流管接通負(fù)壓治療儀，按照設(shè)置的工作模式持續(xù)負(fù)壓吸引，并以1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)給醫(yī)用氧氣，封閉創(chuàng)面內(nèi)的負(fù)壓保持在－60mmHg;每4d更換1次負(fù)壓治療吸附墊。

6 觀察指標(biāo)

6.1 大體觀察 治療后第5d及第9d分別觀察各組創(chuàng)面和周圍組織有無紅、腫、熱，有無分泌物外流以及其性質(zhì)、顏色等炎癥變化特征，創(chuàng)面愈合的進(jìn)展情況，傷口表面組織的色澤、有無出血、血凝塊和壞死組織等，統(tǒng)計各組傷口感染發(fā)生的數(shù)量。

6.2 愈合標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無溢出物，視為愈合。創(chuàng)面感染或者由于其他原因?qū)е聜谠趯嶒灲Y(jié)束時仍未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，視為未愈合(觀察時間為28d)。根據(jù)以上愈合標(biāo)準(zhǔn)，記錄以下觀察指標(biāo):(1)各組新西蘭大白兔傷口愈合數(shù);(2)各愈合傷口愈合時間:各愈合傷口從治療開始到判定為愈合所間隔的時間(d)。

6.3 已愈創(chuàng)面百分率 已愈創(chuàng)面百分率是評價創(chuàng)面愈合的直接指標(biāo)之一。計算公式:已愈創(chuàng)面百分率(%)=(創(chuàng)面原始面積－創(chuàng)面殘余面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。用數(shù)碼照相機(jī)拍攝治療前、治療后9d各組創(chuàng)面，應(yīng)用圖像分析軟件在計算機(jī)上測定所拍攝創(chuàng)面面積的大小。

7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計軟件16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 大體觀察

1.1 干預(yù)后5d 對照組創(chuàng)面腫脹略有消退，色澤暗紅，傷口表面有大量膿性分泌物，未見新生肉芽組織，創(chuàng)周紅腫明顯。局部氧療組大部分創(chuàng)面腫脹略有消退，創(chuàng)面干燥，色澤略暗，傷口表面有較多分泌物、清亮，可見少量新生肉芽組織，創(chuàng)周稍紅腫。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組創(chuàng)面腫脹明顯消退，色澤紅潤，傷口表面有少量分泌物、清亮，可見少量新生肉芽組織，創(chuàng)周無紅腫。結(jié)合治療組在干預(yù)后第5d與負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組表現(xiàn)無明顯差異。

1.2 干預(yù)后9d 對照組創(chuàng)面稍有縮小，膿性分泌物明顯減少，創(chuàng)面有膿痂形成，可見少量新生肉芽組織，創(chuàng)周紅腫部分消退。局部氧療組創(chuàng)面稍有縮小，紅腫明顯消退，分泌物減少、清亮，可見較多新生肉芽組織，部分創(chuàng)面有較多膿性分泌物。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組創(chuàng)面明顯縮小，腫脹明顯消退，色澤紅潤，傷口表面有少量分泌物、清亮，可見大量新生肉芽組織，創(chuàng)周無紅腫。結(jié)合治療組創(chuàng)面明顯縮小、變淺，創(chuàng)面周圍可見上皮爬行，較其他3組更明顯，創(chuàng)面肉芽組織色澤紅潤，傷口表面有少量分泌物、清亮，創(chuàng)周無紅腫。

2 創(chuàng)面感染率

各組創(chuàng)面感染率分析顯示，對照組10個創(chuàng)面全部感染，感染率100%;局部氧療組10個創(chuàng)面感染3個，感染率30%;負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組10個創(chuàng)面感染1個，感染率10%;結(jié)合治療組10個創(chuàng)面全部愈合，無感染。

3 創(chuàng)面愈合數(shù)及愈合時間

表1顯示，局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組、結(jié)合治療組與對照組在傷口愈合時間差異上均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合治療組分別與局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組在傷口愈合時間差異上有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明與單獨實施局部氧療或負(fù)壓封閉治療的方法相比較，負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合療法能縮短傷口愈合的時間，加速傷口愈合。

表1 各組創(chuàng)面愈合數(shù)和愈合時間

4 已愈創(chuàng)面百分率

治療后第9d，在已愈創(chuàng)面百分率上，局部氧療組［(13.48±2.27)%］、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組［(28.32 ±4.87)%］、結(jié)合治療組 ［(34.57 ±3.98)%］與對照組［(10.21±3.12)%］的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合治療組已愈創(chuàng)面百分率與局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

創(chuàng)面是指正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害，常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的修復(fù)過程，它涉及各種細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、可溶性介質(zhì)和細(xì)胞分子間的相互作用，其中成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等在創(chuàng)面愈合過程中起關(guān)鍵作用。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)作為修復(fù)和覆蓋軟組織創(chuàng)面的一種新治療技術(shù)，其原理是以材料作為引流管與引流面的中介，使引流由點到面，變開放創(chuàng)面為相對閉合創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)性感染。眾多研究表明，該技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要有以下幾點:在負(fù)壓的作用下，能改善創(chuàng)面的血液微循環(huán)，增加創(chuàng)面血流量，減輕水腫;刺激創(chuàng)面肉芽組織生長;創(chuàng)面封閉抑制細(xì)菌繁殖，并且提供一個濕潤和保護(hù)性的創(chuàng)面床;促進(jìn)創(chuàng)面組織各種修復(fù)因子的表達(dá)等［3］。然而，由于該技術(shù)在使用過程中，創(chuàng)面封閉為負(fù)壓，使創(chuàng)面內(nèi)部形成低氧或相對低氧的環(huán)境，這不利于創(chuàng)面的愈合，同時也增加了厭氧菌感染的機(jī)會。

創(chuàng)面的愈合主要靠成纖維細(xì)胞的增殖和產(chǎn)生及釋放膠原蛋白、氨基多糖類物質(zhì)，靠內(nèi)皮細(xì)胞增生和毛細(xì)血管再生［4］。而氧氣是膠原合成和表皮細(xì)胞再生的重要元素，對創(chuàng)面愈合起至關(guān)重要的作用，研究顯示創(chuàng)面局部的氧分壓決定創(chuàng)面的愈合結(jié)果［5］。當(dāng)創(chuàng)口嚴(yán)重低氧時，成纖維細(xì)胞增殖會減慢或停止，膠原蛋白的質(zhì)量和數(shù)量降低，影響傷口愈合。此外，局部低氧也導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)面分泌物中各種生長因子表達(dá)降低，增加感染概率，延緩創(chuàng)面愈合［6］。2003年美國Sen醫(yī)生首次報道延緩傷口愈合的主要原因是血管斷裂面的低氧血癥［7］，而通過局部氧療可以增加創(chuàng)面氧含量，糾正創(chuàng)面中心處細(xì)胞的低氧壓，使氧彌散能力增高，克服由于組織水腫導(dǎo)致的毛細(xì)血管與周圍細(xì)胞間距增加的不利因素，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞水腫，防止低氧組織向變性、壞死方向發(fā)展，恢復(fù)組織有氧代謝的功能，促進(jìn)組織愈合。另外，在氧聚集的環(huán)境中，在傷口周圍可以形成氧分壓，對厭氧菌產(chǎn)生特異性抑制作用［8］，使其代謝受到阻礙，從而抑制其生長。同時，可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬、殺菌的活性，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和清除病灶的能力。

從上面的討論可以看出，將可調(diào)節(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)及局部氧療這兩種方法相結(jié)合，可以起到很好的優(yōu)勢互補(bǔ)作用，我們的實驗結(jié)果也證實了這一點。從創(chuàng)面愈合數(shù)目上看，結(jié)合治療組的10個創(chuàng)面在觀察的時間內(nèi)全部愈合，而其他3組均存在創(chuàng)面未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)的情況，說明可調(diào)節(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合能提高創(chuàng)面愈合效果;從平均愈合時間上看，結(jié)合治療組與其他3組存在顯著性差異，說明結(jié)合治療的方式能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合效率。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合加速創(chuàng)面愈合的設(shè)想從實驗中得到初步驗證，為這種治療方法的臨床應(yīng)用提供了實驗基礎(chǔ)和依據(jù)。同時，在實驗過程中，我們也體會到該治療方法簡便，易于掌握，不良反應(yīng)少，效果確切。但對于治療過程中給氧的時間、氧流量的大小與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性還值得作進(jìn)一步研究。

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