邢少華， 邢永軍， 劉增亮

(陜西省榆林市星元醫(yī)院骨科， 陜西 榆林 719000)

股骨頸骨折是指因骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂，常發(fā)生于老年人［1，2］。老年患者大多伴有心血管等疾病，且髖部肌肉力量弱，骨折不愈合率很高，從而引發(fā)股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重影響患者活動與行走能力，降低患者生活質(zhì)量［3］。本文對我院2012年3月至2014年1月收治的78例股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析，對比研究雙動股骨頭置換術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，結(jié)果如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇我院2012年3月至2014年1月所收治的78例股骨頸骨折患者作為研究對象，根據(jù)關(guān)節(jié)置換方式分為觀察組與對照組。觀察組38例，其中男17例，女21例，年齡67～82歲，平均年齡(73.1±8.4)歲，骨折類型參考Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型22例，觀察組患者行雙動股骨頭置換術(shù)。對照組40例，其中男18例，女22例，年齡68～81歲，平均年齡(72.9±9.1)歲，骨折類型參考 Garden分型，Ⅲ型 17例，Ⅳ型23例，對照組患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于65歲;②骨折前有獨立行走能力;③認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有粉碎性骨折或股骨頸陳舊性骨折;②無法耐受麻醉或有重要臟器衰竭患者。兩組患者在性別、年齡與骨折類型上無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法:所有患者入院后先行術(shù)前檢查，評估各臟器功能狀況與手術(shù)風(fēng)險。對于有糖尿病的患者術(shù)前用胰島素進(jìn)行治療，使其血糖水平控制至正常水平再行手術(shù);合并高血壓患者則需服用降壓藥使血壓維持在正常范圍。

1.2.1 觀察組:行雙動股骨頭置換術(shù):患者采用全身麻醉或聯(lián)合麻醉，患髖墊高，健側(cè)臥位，自股骨外側(cè)做一縱行切口，切開股外側(cè)肌，顯露髖骨頸部與股骨粗隆骨折部，拔頭器取出股骨頭，在股骨小轉(zhuǎn)子上方保留股骨距1.1～1.5cm左右，處理股骨距殘端。屈曲，患肢內(nèi)收，維持10～15度前傾角，選擇合適的股骨柄，遠(yuǎn)端放置水泥塞，調(diào)和均勻骨水泥，放置股骨頸假體，復(fù)位雙動股骨頭，被動活動髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。清理溢出的骨水泥，在股骨頭上方持續(xù)加壓至骨水泥完全凝固。拍片檢查假體安放滿意后沖洗傷口，內(nèi)置引流管，逐層縫合。

1.2.2 對照組:行髖關(guān)節(jié)置換術(shù):患者取健側(cè)臥位，使軀干的冠狀軸面與手術(shù)床之間成90度夾角，在患側(cè)行一手術(shù)切口，打開關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)脫位，暴露股骨頭。切除圓韌帶，磨挫髖臼，根據(jù)患者情況選擇合適的股骨假體，安裝假體完畢后，原位縫合臀中肌等肌腱，逐層縫合切口，并留置引流管。

1.2.3 術(shù)后治療兩組患者:術(shù)后患肢均保持于外展中立位，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。給予抗生素抗感染治療，以防下肢深靜脈血栓的形成，根據(jù)引流情況術(shù)后24h后拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后第2～3天，患者可被指導(dǎo)進(jìn)行下肢肌肉等張收縮鍛煉。鍛煉強(qiáng)度增加后，根據(jù)患者恢復(fù)情況判斷是否允許患者進(jìn)行站立或扶拐行走等負(fù)重活動。術(shù)后隨訪并評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。

1.3 觀察指標(biāo):①比較兩種術(shù)式的手術(shù)情況。②對比兩組患者手術(shù)愈合指標(biāo)，包括術(shù)后第1天主動直腿抬高的角度，完全負(fù)重所需的時間與骨骼愈合時間。③半年內(nèi)隨訪，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后不同時間點進(jìn)行評分，評分越高，表明患者狀態(tài)恢復(fù)越好。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)的對比:觀察組平均手術(shù)時間為(79.74 ±12.65)min，對照組平均手術(shù)時間為(96.45±21.75)min，兩組比較，觀察組手術(shù)時間明顯小于對照組。同時術(shù)中出血量與引流量觀察組亦較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對比結(jié)果見表1。

表1 兩種術(shù)式治療股骨頸骨折的指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式治療股骨頸骨折的指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)引流量(mL)觀察組38 79.74 ±12.65 217.98 ±74.53 76.64 ±14.95對照組 40 96.45 ±21.75 327.43 ±84.32 87.34 ±15.96 t 13.267 10.647 7.854 P 0.018 0.022 0.041

2.2 兩組患者愈合指標(biāo)的對比:觀察組術(shù)后第1天主動直腿抬高的角度明顯大于對照組，且完全負(fù)重所需周數(shù)與骨折愈合周數(shù)均明顯低于對照組，故觀察組較對照組相比，愈合指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者愈合指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者愈合指標(biāo)的比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天主動直腿抬高的角度(度)完全負(fù)重(周)骨折愈合(周)觀察組38 57.82 ±9.47 7.01 ±5.28 18.28 ±10.37對照組 40 54.82 ±7.28 9.38 ±4.39 21.28 ±9.29 t 9.897 8.854 9.023 P 0.028 0.037 0.031

2.3 Harris評分的對比:由表3可知，術(shù)后1周與6周，觀察組患者Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但術(shù)后3個月以后，兩組患者評分結(jié)果基本一致，表明兩組患者的遠(yuǎn)期療效差異不顯著(P＞0.05)。

表3 兩組患者Harris評分的對比(±s)

表3 兩組患者Harris評分的對比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后6周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月觀察組 38 72.39 ±12.36 89.28 ±14.45 92.29 ±5.38 93.03±6.13對照組 40 49.27 ±9.23 56.36 ±15.23 91.20 ±9.29 92.91 ±7.56 χ2 17.322 15.438 4.286 3.854 P 0.017 0.021 0.072 0.083

2.4 術(shù)后并發(fā)癥:對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，觀察組9例(23.68%)有不同程度的髖部疼痛，感染2例(5.26%)，髖臼不同程度磨損 4 例(10.53%)，脫位3例(7.89%)。對照組術(shù)后6例(15.00%)伴不同程度髖部疼痛，感染2例(5.00%)，髖臼不同程度磨損1例(2.50%)，脫位2例(5.00%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見疾病，由于老年人股骨頸結(jié)構(gòu)脆弱，髖周肌群反應(yīng)遲鈍，故無需多大外力，就易引起股骨頸骨折。股骨頸骨折具有較大的特殊性，其一是股骨頭血液供應(yīng)的特殊性，當(dāng)骨折時供血來源發(fā)生阻斷，導(dǎo)致股骨頭易缺血壞死。其二是股骨頸部位承受較大的切應(yīng)力，老年患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，故易出現(xiàn)骨不愈合［4］。為促使患髖關(guān)節(jié)恢復(fù)活動功能，提高患者生活質(zhì)量，選擇合適的手術(shù)方式已成為目前治療股骨頸骨折的主要課題之一［5］。

人工雙動股骨頭置換術(shù)采用的雙動股骨頭具有雙動的優(yōu)點，由于人工股骨頭假體設(shè)計合理，通過金屬髖臼杯與帶有擠壓配合臼窩的聚乙烯內(nèi)襯，故術(shù)后能增加髖關(guān)節(jié)活動范圍，可有效的降低髖臼軟骨膜的磨損程度［6］。由于人工股骨頭置換術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間相對較短，費用較少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好的優(yōu)點，適用于年齡偏大，身體狀況較差，無法承受較長時間手術(shù)且傷前活動量較小，術(shù)后活動要求低的患者。但由于老年患者通常合并不同程度的骨質(zhì)疏松及髖臼窩退行性變，故易產(chǎn)生股骨頭假體松動或術(shù)后頭臼不對稱導(dǎo)致髖部疼痛及不同程度的功能障礙。在雙動股骨頭置換術(shù)過程中，應(yīng)注意以下幾點［7］:①采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，使股骨頸與髖臼充分暴露，假體植入順利。②在股骨小粗隆上方保留1.5cm左右股骨距，防止假體下沉。③髓腔擴(kuò)大大小應(yīng)適宜，過大易造成假體松動，過小易導(dǎo)致假體植入困難。④術(shù)中應(yīng)維持10～15度前傾角，以免術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建髖關(guān)節(jié)功能，避免了單純股骨頭置換導(dǎo)致的頭臼不稱，可預(yù)防骨折不愈合，適用于年齡相對較小、身體狀況較好、術(shù)后活動功能要求高的患者。但由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)中出血量較多，因此對于合并嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，手術(shù)風(fēng)險增加。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在應(yīng)用時須注意以下幾點:①術(shù)前對患者進(jìn)行全身身體狀況評估，確保手術(shù)安全。②應(yīng)密切關(guān)注髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，假體安置完畢后應(yīng)仔細(xì)修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。③對于髖關(guān)節(jié)有明顯畸形或旋轉(zhuǎn)受限的患者不適宜選用。

在本研究中觀察組患者行雙動股骨頭置換術(shù)后，觀察組平均手術(shù)時間為(79.74±12.65)min，對照組平均手術(shù)時間為(96.45±21.75)min，兩組比較，觀察組手術(shù)時間較對照組明顯縮短。同時觀察組術(shù)中出血量與引流量亦明顯于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后第1天主動直腿抬高的角度明顯大于對照組，且完全負(fù)重所需周數(shù)與骨折愈合周數(shù)均明顯低于對照組。術(shù)后1周與6周，觀察組患者Harris評分評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明雙動股骨頭置換術(shù)確可縮短手術(shù)時間，減小手術(shù)創(chuàng)口，降低術(shù)中出血量，且短期內(nèi)患者愈合情況優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。但觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于對照組，患者不同程度的髖臼疼痛可能由假體過大或下沉等原因造成。

綜上所述，雙動股骨頭置換術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是治療股骨頸骨折的良好手術(shù)方法，雙動股骨頭置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險小，有利于早期恢復(fù)，但遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者身體狀況要求較高，對于術(shù)后活動要求較高的患者應(yīng)優(yōu)先選用。故臨床實踐中，應(yīng)堅持個體化治療的原則，對患者進(jìn)行正確的評估，采用合適的手術(shù)方法，使治療取得滿意的療效。

［1］ 吳金偉，吳有榮，盧盛華，等.人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，3(8):24.

［2］ Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，et al.Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures:a randomized study of 68 patients［J］.Acta Orthop Scand，2010，74(3):293.

［3］ Blomfeldt R.Tornkvist H，Ponzer S.et al.Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures randomized，controlled trial performed at four years［J］.Bone Joint Surg Am，2008，87(8):1680.

［4］ 張化武，王棟，趙磊.三種術(shù)式治療老年人股骨頸骨折療效對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，3(14):34.

［5］ Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial［J］.BMJ，2007，335(7632):1251.

［6］ Davidson CW，Merrilees MJ，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better［J］.New Zealand Medical Journal，2011，114(1136):329.

［7］ 駱文勇，黃忠毅，傅軍華，等.三種手術(shù)方法治療老年股骨頸骨折126例療效對比［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，4(8):37.