徐國宏， 鄧先銳， 岳文杰

(四川省眉山市人民醫(yī)院普外科， 四川 眉山 612160)

臨床上，生存質(zhì)量可從患者的生理和心理以及社會功能等方面多方位地評價其健康狀態(tài)及疾病治療效果情況［1］。由于胃食管結(jié)合部癌所處的特殊位置，以往手術(shù)方案要求將胃大部切除，對患者的消化吸收功能影響大。國外有報道稱［2］，實施保留胃竇的空腸間置雙通道手術(shù)則可較好地改變此種情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:從2012年4月至2013年4月，選擇在我院同意手術(shù)治療的胃食管結(jié)合部癌患者104例。男62例，女42例。年齡52～76歲，平均年齡為63.5±3.8歲。入選標準［3］:①通過 CT 或 MRI等檢查證實為胃食管結(jié)合部癌;②患者均同意手術(shù)治療;③患者年齡＞50歲者。排除標準［4］:①拒絕手術(shù)治療者;②有手術(shù)禁忌癥者;③患者合并器官惡性腫瘤。根據(jù)數(shù)字法隨機對104例患者分組，分成觀察組52例及對照組52例。其中觀察組男31例，女21例。年齡52至73歲，平均年齡為65.2±3.3歲。腫瘤直徑≤5cm者33例，＞5cm者19例。癌癥分化狀況:高、中分化者22例，低分化者30例。腫瘤分期為Ⅱ期者20例，Ⅲ期者32例。對照組男31例，女21例。年齡55至76歲，平均年齡為64.8±2.6歲。腫瘤直徑≤5cm者32例，＞5cm者20例。癌癥分化狀況:高、中分化者23例，低分化者29例。腫瘤分期為Ⅱ期者24例，Ⅲ期者28例。兩組患者在性別和年齡及腫瘤病情等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法:對照組實施傳統(tǒng)的胃切除及消化道重建手術(shù)，觀察組則實施保留胃竇空腸間置雙通道手術(shù)，在距離Treitz韌帶大約20至25cm位置空腸在結(jié)腸前上提并和食管實施側(cè)端吻合。保留胃竇部后根據(jù)此吻合口遠端約35cm處實施空腸和殘胃后壁的側(cè)側(cè)吻合，再關(guān)閉殘胃端。距離胃空腸吻合口的遠端5cm位置及Treitz韌帶的10cm位置實施輸出和輸入袢的Braun型側(cè)側(cè)吻合。再縫合胃空腸吻合口到Braun吻合口之間的空腸，并通過絲線扎閉腸管。

1.3 觀察指標:對比不同術(shù)式患者治療前后的生存質(zhì)量(主要指標為Spitzer評分和QOL評分)，比較兩組的手術(shù)情況和預(yù)后情況。

1.4 療效評價［5］:①Spitzer評分:共五項內(nèi)容，每項分別記為2分或1分，0分?？偡种禐?0分，分值越高表是生存質(zhì)量越好;②QOL評分:共12項內(nèi)容，總分值60分。分值低于20分表示生存質(zhì)量很差，介于21至30分表示生存質(zhì)量差，介于31至40分表示生存質(zhì)量一般，介于41至50分表示生存質(zhì)量較好，≥51分表示生存質(zhì)量良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，實施t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式患者治療前后的生存質(zhì)量對比:兩組患者治療后的Spitzer評分和QOL評分均增加，但觀察組的增加幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05)。見表1。

表1不同術(shù)式患者治療前后的生存質(zhì)量對比(n，±s)

表1不同術(shù)式患者治療前后的生存質(zhì)量對比(n，±s)

注:與治療前對比，*P＜0.05;與對照組治療后相比，△P＜0.05

指標 Spitzer評分治療前 治療后 t值 P值 QOL評分治療前 治療后 t值 P值觀察組 7.9 ±0.4 9.4 ±0.5＊△ 16.893 0.000 46.5 ±2.6 53.2 ±3.3＊△11.500 0.000對照組 7.8 ±0.2 8.3 ±0.7* 4.953 0.000 45.8 ±3.9 49.7 ±4.2* 4.907 0.000 t值 1.612 9.221 - - 1.076 4.725 - -P值0.110 0.000 - - 0.284 0.000 - -

2.2 兩組手術(shù)情況比較:觀察組與對照組在腹壁切口長度和消化道重建時間，以及肛門排氣時間和住院時間等方面相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表2。

表2兩組手術(shù)情況比較(n，±s)

表2兩組手術(shù)情況比較(n，±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

組名 例數(shù) 腹壁切口長度(cm)消化道重建時間(min)肛門排氣時間(d)住院時間(d)觀察組52 3.8 ±0.5 152.4 ±13.5 3.5 ±0.8 10.5 ±1.8對照組 52 3.6 ±0.9 155.3 ±16.7 3.7 ±0.5 11.0 ±1.2 t值 1.401 0.974 1.529 1.667 P值0.164 0.332 0.129 0.099

2.3 兩組預(yù)后情況對比:觀察組在癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡等方面預(yù)后與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況對比n(%)

3 討論

臨床對于胃食管結(jié)合部癌的治療，實施全胃切除手術(shù)并聯(lián)合消化道重建，及吻合食管空腸端是較為常見的治療方案，也可獲得較好的療效。但近年來，有報道稱［6］，此種術(shù)式仍然存在著不足，由于對胃部近乎完全切除，治療后患者的機體免疫能力可能下降，對其預(yù)后具有一定的影響。而實施保留胃竇的空腸間置雙通道手術(shù)方案則可較好地改善患者預(yù)后，鑒于國內(nèi)在此方面的報道較少，本文進行分析，以期為臨床醫(yī)師提供更加優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方案選擇。

Spitzer評分和QOL評分均為對患者生存質(zhì)量實施評估的客觀量表，通過二者評判結(jié)果的共同反饋，能夠更加準確地呈現(xiàn)患者實際生存狀態(tài)，因此將其二者均用于指標判定所得結(jié)果更加準確。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的Spitzer評分和QOL評分均增加，但觀察組的增加幅度顯著大于對照組，表明觀察組的手術(shù)方案對患者的生存質(zhì)量具有更加明顯的利好作用，符合國外Kim DY等［7］報道結(jié)果。究其原因，筆者認為這可能保留胃竇對患者食欲有較好的促進作用，進而增加了患者消化吸收功能，提升了機體免疫力，因此在一定程度上提升了患者的生存質(zhì)量［8］。本文研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組在腹壁切口長度和消化道重建時間，以及肛門排氣時間和住院時間等方面相比，差異均不顯著。且觀察組在癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡等方面預(yù)后與對照組相比，差異亦不顯著。表明實施保留胃竇的空腸間置雙通道手術(shù)對患者的手術(shù)相關(guān)指標以及癌癥進展的影響十分有限，與以往的完全切除方案相比未見明顯區(qū)別，滿足Guszek S等人的報道結(jié)果。報道指出，傳統(tǒng)的消化道重建手術(shù)方案對癌灶切除更加徹底，能夠較好地延長患者生存周期。但實際情況并非如此，事實上，手術(shù)中保留胃竇對于術(shù)后患者的生存期影響不大，本文研究結(jié)果亦顯示，在癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，以及患者死亡的比例方面，保留胃竇與否幾乎未見明顯差異。原因雖可能與研究樣本量的較少有關(guān)，但筆者認為保留患者胃竇，對其機體免疫能力具有積極影響，進而對癌癥的進展具有一定的抑制作用。同時，保留胃竇的空腸間置雙通道手術(shù)在解剖學(xué)和生理學(xué)方面，相對更加適合患者的后期康復(fù)。保留胃竇以及延長性間置空腸段形成了貯袋功能，彌補了殘胃缺失量，改善了患者的食欲狀況。甚至在保留足夠食物貯存基礎(chǔ)上避免癌細胞殘留，這樣減少了并發(fā)癥產(chǎn)生，更利于患者手術(shù)后的生存質(zhì)量。

［1］ 解曙哲，連長紅，趙強，等.ⅡⅢ型食管胃結(jié)合部癌腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)療效的臨床比較［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2013，7(4):291 ～294.

［2］ Ohe H，Lee WY，Hong SW，et al.Prognostic value of the distance of proximal resection margin in patients who have undergone curative gastric cancer surgery［J］.World Surg Oncol，2014，12(1):296 ～298.

［3］ 錢鋒，嚴鵬，劉軍言，等.食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)方式的選擇［J］.中華消化外科雜志，2014，13(2):120 ～125.

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［5］ 劉毅，杜春霞，張弘綱，等.111例胃癌和胃食管結(jié)合部癌合并惡性胸腹腔積液患者的預(yù)后分析［J］.中華腫瘤雜志，2013，35(9):693 ～697.

［6］ 黃河，劉建.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)手術(shù)時間對手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后并發(fā)癥的影響研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(11):1835 ～1836.

［7］ Kim DY，Hong SJ，Cho GS，et al.Long-term efficacy of endoscopic submucosal dissection compared with surgery for early gastric cancer:a retrospective cohort study［J］.Gut Liver，2014，8(5):519 ～525.

［8］ 李守淼，李子禹，季鑫，等.SiewertⅡ型胃食管結(jié)合部腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點［J］.中華腫瘤雜志，2013，35(4):288～291.