龍華 杜朝暉 謝琳瑛 陶娜 易宜杰 楊井崗

（宜春市人民醫(yī)院放射科 江西宜春 336000）

腦動脈血管成窗（cerebral arterial fenestration）變異，是一種少見的先天性腦血管發(fā)育異常，特指血管起始于一處，而在走行的過程中分為兩支，然后再匯合為一支從而形成中空的窗樣結(jié)構(gòu)[1]。臨床既往檢出率較低，但在尸檢和血管造影中多見。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）作為一種安全無創(chuàng)的檢查手段，在診斷腦血管疾病中越來越受到重視，而近年來64排螺旋CT以極高的空間分辨率和時間分辨率，使血管成像圖像更加清晰，同時利用其強大的后處理技術(shù)，CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）可直觀、清晰、多角度地觀察腦動脈成窗變異及其伴發(fā)的其他血管異常，避免了因體位導(dǎo)致的誤診漏診，另外腦動脈瘤合并動脈成窗變異，行介入治療時如未清晰地了解情況，易導(dǎo)致操作失誤。本文回顧性地分析8例腦動脈血管成窗變異患者的臨床資料，旨在提高對此種少見動脈血管變異的認識，為神經(jīng)外科及介入科醫(yī)生提供更豐富的治療信息，避免對患者產(chǎn)生額外的損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年3月至2014年1月間共有382例接受腦動脈血管成像檢查患者，分析其頭顱CTA影像資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例（9處）腦動脈血管成窗變異，其中男5例，女3例，年齡41~63歲，平均年齡為54.4歲，主要臨床癥狀為突發(fā)劇烈頭痛、突發(fā)意識障礙、言語不清、惡心、嘔吐，少數(shù)病人以耳鳴、間斷性眼脹伴復(fù)視及左眼瞼下垂或血壓升高為臨床癥狀，為查明原因，行腦動脈CTA檢查。

1.2 血管成像（CTA）檢查方法

使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，進行連續(xù)容積掃描，掃描范圍為主動脈弓至顱頂外板上方，患者均取仰臥位，掃描方向為足向頭側(cè)。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚0.625 mm，螺距1.375，矩陣512×512。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑優(yōu)維顯（370 mg /ml碘，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）60～80 ml及20～40 ml生理鹽水，注射速率為4.0~4.5 ml/s，采用智能跟蹤技術(shù)（在頸總動脈內(nèi)設(shè)置感興趣區(qū)，進行連續(xù)同層掃描監(jiān)測感興趣區(qū)內(nèi)CT值變化，當其內(nèi)閾值達到峰值時同時進行手動觸發(fā)掃描）。

1.3 圖像的重建及閱讀

掃描所得原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至GE AW 4.4后處理工作站進行圖像的后處理及分析，處理方法主要為容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面或曲面重建（MPR）。先分別由放射科及神經(jīng)外科資深的副主任醫(yī)師對各種重建圖像進行分析、閱讀，意見不統(tǒng)一時協(xié)商共同討論，最后經(jīng)放射科主任醫(yī)師審核取得一致意見。

2 結(jié)果

2.1 成窗變異的發(fā)生率

382例接受腦CTA檢查的患者中發(fā)現(xiàn)腦動脈成窗變異8例（9處），發(fā)生率為2.36%（9/382），其中椎動脈發(fā)生率為1.05%（4處），基底動脈發(fā)生率為0.79%（3處），大腦前動脈發(fā)生率為0.26%（1處），前交通動脈發(fā)生率為0.26%（1處）。

2.2 成窗變異的發(fā)生部位及伴發(fā)的其他畸形

8例成窗變異者中7例為動脈血管單發(fā)成窗變異，1例為多發(fā)成窗變異；7例伴發(fā)其他的血管變異，其中伴發(fā)4例動脈瘤（表1）。分別為發(fā)生在頸內(nèi)動脈2例（1例為右側(cè)頸內(nèi)動脈C2段；1例為左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段）；左側(cè)大腦前動脈A2段1例；右側(cè)大腦中動脈M1段遠端分叉處1例。4處椎動脈成窗變異均發(fā)生于左側(cè)，其中3處為左側(cè)椎動脈單發(fā)獨立成窗變異，1處左側(cè)椎動脈同時伴有基底動脈成窗；3處基底動脈成窗均發(fā)生在近段，其中1處大腦前動脈成窗位于左側(cè)A2段，1處前交通動脈成窗偏右側(cè)靠近右側(cè)大腦前動脈交界處。4例椎動脈成窗血管管徑中有3例不對等，但均顯示右側(cè)管徑較左側(cè)細、1例左右兩側(cè)等粗、3例基底動脈成窗管徑大小為1例等粗、2例不等粗（其中1例為右側(cè)成窗血管較左側(cè)粗大、另1例為右側(cè)成窗血管較左側(cè)略細?。?，1例前交通動脈成窗管徑等粗，1例大腦前動脈成窗管徑不對等，呈右側(cè)較左側(cè)細。

2.3 成窗變異的類型

8例患者中6處為裂隙型成窗，其中又分為三類：①小孔型 成窗孔徑微小，為5 mm以下（1.7～3.5 mm）；②卵圓型 孔徑較小，成窗處兩側(cè)血管未見明顯分開，呈卵圓孔形；③橢圓型 孔徑略大，成窗處兩側(cè)血管完全分開，典型者呈“OK”手勢征；1處為凸透鏡型，開窗孔徑約為5.2 mm，呈凸透鏡形；2處為重復(fù)型，開窗孔徑大于10 mm，其中1處窗徑約為18.5 mm，1處為13.4 mm。顱內(nèi)型為8處，顱外型1處。

表1 8例患者顱內(nèi)動脈成窗情況

3 討論

腦動脈血管成窗變異按形成的部位分為顱內(nèi)型、顱外型、顱內(nèi)-外型三種。按形態(tài)和長度分為三型：裂隙型、凸透鏡型和重復(fù)型[2]。而本文病例以裂隙型多見，分析可能與成窗血管內(nèi)膜缺陷、平滑肌及膠原成分減少有關(guān)。本研究中合并動脈瘤的發(fā)生率遠高于以往文獻報道的44.4%[3]，究其原因，認為此為偶發(fā)現(xiàn)象，與收集病例數(shù)太少有關(guān)，加之以往國內(nèi)外文獻報道較少，影像學醫(yī)生缺乏對此少見病的認識，在重建時未將顱外段椎動脈完全顯示出來，造成部分成窗變異的漏診；部分成窗血管極細小，容易被忽視。這些原因均導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏差，故有待于更多的病例報道及進一步研究。

結(jié)合文獻報道及本研究，腦動脈成窗變異的一些特征如下：①男性發(fā)病率較女性多見[4]；②多發(fā)生于椎動脈及基底動脈，且椎動脈發(fā)生于左側(cè)多于右側(cè)，基底動脈發(fā)生于近段多于中遠段，顱內(nèi)型多于顱外型；③可隨機發(fā)生于腦動脈血管的任何部位，但均發(fā)生于成窗變異的鄰近血管上，未見有發(fā)生于成窗變異之血管上[5]；④成窗變異的典型表現(xiàn)為“OK手勢征”；⑤成窗變異常伴發(fā)其他血管的異常，并以同時并發(fā)動脈瘤最多見；⑥成窗變異分為裂隙型、凸透鏡型及重復(fù)型[6]。

腦動脈成窗變異的發(fā)現(xiàn)以前主要靠尸檢，檢出率較低。腦動脈CTA作為一種非侵襲性腦血管病變檢查工具，已被臨床作為重要的診斷手段廣泛應(yīng)用于腦血管病變的檢查中。本研究中所采用的64排螺旋CT，覆蓋范圍大，有極高的空間分辨率和時間分辨率，1次容積掃描就可以完成多角度、多切面（平面或任意曲面）的圖像重建，可以對更細微的解剖結(jié)構(gòu)進行清晰顯示，能顯示直徑＞0.2 mm的顱內(nèi)小血管[7-9]。本檢查具有需患者配合的時間較短、圖像噪聲低等優(yōu)勢，且隨著各種圖像后處理技術(shù)的提高，在掃描完成后可以在圖像允許范圍內(nèi)進行任意層厚的重建，產(chǎn)生的圖像非常接近CT數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的效果，并能通過調(diào)整窗寬顯示較細血管，可以準確顯示動脈成窗的形態(tài)及其并發(fā)癥，畫面清晰，立體感很強，能為臨床提供更豐富、直觀的血管信息[10-11]。

綜上所述，64排螺旋CTA能無創(chuàng)、清晰、多角度、直觀地顯示顱內(nèi)動脈血管的這種少見的成窗變異，并且在介入及手術(shù)治療前，能正確評估顱內(nèi)動脈血管的形態(tài)、成窗變異的類型及伴發(fā)的合并癥，有助于指導(dǎo)神經(jīng)外科及介入科醫(yī)生合理地制定手術(shù)路徑及介入治療方案，為手術(shù)提供更豐富的信息，提高手術(shù)治療的安全性，避免產(chǎn)生不必要的損傷。

[1] 袁飛, 劉銀社, 杜軍, 等. 64排螺旋CT血管造影診斷大腦前動脈成窗變異[J]. 中國腦血管病雜志, 2010, 7(4):191-195.

[2] 張泉, 馮凱琳, 付維林, 等. 椎基底動脈開窗畸形的CTA和MRA診斷[J]. 臨床放射學雜志, 2009, 28(5): 611-613.

[3] 張凌云, 楊運俊, 郭翔, 等. 顱內(nèi)動脈多發(fā)開窗畸形的CT血管成像診斷[J]. 中華放射學雜志, 2012, 46(12): 1140-1142.

[4] 趙兵, 楊華, 劉健, 等. 大腦前交通動脈成窗現(xiàn)象的解剖學特征及其臨床意義[J]. 中國腦血管病雜志, 2007, 4(4):168-171.

[5] 陳協(xié)輝, 譚琦軒, 李楊彬, 等. 前交通動脈成窗變異的CT血管成像診斷及其臨床意義[J]. 實用放射學雜志, 2012,28(9): 1323-1325.

[6] 王金龍, 張鴻祺, 朱鳳水, 等. 應(yīng)用DSA診斷腦動脈成窗變異[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(9): 745-746.

[7] 樸穎哲, 尹衛(wèi). CT血管造影在腦動脈瘤診斷治療中的應(yīng)用價值[J]. 中國實驗診斷學, 2005, 9(2): 253-255.

[8] Bentura JE, Figueiredo EG, de Monaco BA, et al.Vertebrobasilar artery junction aneurysm associated with fenestration[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(2): 312-314.

[9] 胡章勇, 王宏清, 陳偉建. 218例前交通動脈瘤三維CT血管造影臨床分析[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2009, 19(12): 1516-1518.

[10] 張麗萍, 唐秉航, 李良才, 等. CT血管成像診斷顱內(nèi)動脈成窗變異與血管異常[J]. 中國腦血管病雜志, 2014, 11(10):531-532.

[11] Gao LY, Guo X, Zhou JJ, et al. Basilar artery fenestration detected with CT angiography[J]. Eur Radiol, 2013, 23(10):2861-2867.