梁遠仲 羅家濱 普福順 吳晶晶 舒 毅 張自生吳麗霞 羅金勇 彭 義 王 梅

胃癌的全球發(fā)病率雖有所減少，但仍然是一個致命的疾病且為第二大最常見的癌癥，僅次于肺癌［1］。大多數(shù)患者晚期階段的5年存活率約為20%。計算機體層攝影(CT)成像可用于術(shù)前分期，制定治療計劃，評估治療反應(yīng)以及患者預(yù)后。因此，對于不能手術(shù)切除的病變，如果患者能幸免不必要的剖腹手術(shù)，這將大有裨益?？紤]鄰近器官浸潤和遠處轉(zhuǎn)移在規(guī)劃手術(shù)方法中很重要［2］。在過去，術(shù)前CT確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鄰近器官浸潤，肝和腹膜轉(zhuǎn)移的能力有限;然而，多排螺旋CT及其后處理技術(shù)，可以提供更多和更好的成像細節(jié)［3］。本研究旨在評估64排螺旋CT增強鑒別對胃腸道上皮內(nèi)瘤和早期癌的鑒別診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例胃腸道上皮內(nèi)瘤患者中15例男性，13例女性，年齡21～82歲，平均年齡54歲。每例患者根據(jù)上消化道內(nèi)鏡活檢行胃癌術(shù)前組織學(xué)診斷。病變部位:胃竇14例，幽門7例，胃底3例，胃體2例，幽門和胃竇1例和彌漫型1例。

1.2 檢查設(shè)備及掃描方法

采用美國GE64排Lightspeed VCT XT機及GE ADW4.4后處理工作站。檢查前準(zhǔn)備:空腹至少6 h，檢查前30 min患者口服清水750 ml，檢查前15 min再口服清水250 ml，并肌肉注射山莨菪堿10 mg，在胃腸道低張充盈狀態(tài)下進行掃描?；颊卟扇⊙雠P位，掃描范圍從隔頂?shù)侥I下極水平，平掃后立即采用德國Ulrich雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注碘海醇對比劑，劑量 1.5 ml/Kg，濃度 300 mgI/ml，速率 2.5 ～ 3.5 ml/s，分別在25～40 s獲得動脈期圖像，60～80 s獲得門靜脈期圖像。掃描參數(shù)為:電壓120 Kv，電流采用自動毫安技術(shù)(范圍200～600 mA)，層厚5 mm，間距5 mm。將動脈期和門脈期原始圖像數(shù)據(jù)以0.625 mm層厚減薄重建，將所獲得的圖像數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，采用多平面圖像重建技術(shù)對病灶行多方位觀察，并了解病灶侵犯的范圍及與周圍組織的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

原發(fā)腫瘤特征，包括原發(fā)病灶的部位，胃壁厚度和腫瘤的范圍。胃解剖分為近端部分(底)，中間部分(體)，遠側(cè)部分(胃竇)和最前端部(幽門)。全胃擴張下胃壁＜5 mm定位正常;局部壁厚＞5 mm為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)運用SPSS 17.0軟件處理，診斷率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃壁的厚度和腫瘤范圍

1例患者(3.5%)CT鑒別起初胃壁厚度＜5 mm，但有病理性漿膜侵襲;CT鑒別3個月后進行手術(shù)。12例患者(42.9%)胃壁厚度 ＜2 cm，其中 10例(83.3%)漿膜受累，其余2例患者胃壁厚度分別為0.5和1.0 cm。16 例(57.1%)患者胃壁厚度 ＞2 cm，且所有患者均有漿膜受累。CT鑒別28例患者進行T分期，其中20例(71.4%)分期進行修正，見表1。

表1 螺旋CT和病理T分期比較(例，%)

2.2 胃漿膜浸潤及淋巴結(jié)受累

術(shù)前CT鑒別提示11例腫瘤侵犯胰腺，因為原發(fā)性胃癌腫瘤和胰腺間脂肪層存在混濁。5例病理侵犯胰腺。CT評估胰腺侵入的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100.0%、73.9%和78.6%。26例曾病理證實為漿膜或鄰近器官侵襲。26例病理結(jié)果證實為胃周(N1)或胃旁(N2)淋巴結(jié)受累。8例N1淋巴結(jié)受累，18例N2淋巴結(jié)受累。螺旋CT評估漿膜受累有(無)鄰近器官浸潤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達到96.2%、100.0%和96.4%，螺旋CT評估病理淋巴結(jié)的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為73.1%、50.0%和71.4%，見表2。

表2 螺旋CT和病理比較漿膜浸潤及淋巴結(jié)受累

2.3 分期

病理分期:2 例(7.2%)為Ⅰ期，23 例(82.1%)Ⅱ期，3例(10.7%)Ⅲ期。CT和手術(shù)病理證實的分期一致率為71.4%(20/28)，見表3。

表3 螺旋CT和病理的TNM分期比較(例，%)

3 討論

治療胃癌的前提是切除所有的癌組織。預(yù)后依賴于胃壁浸潤程度，淋巴結(jié)受累和遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前CT鑒別的最大優(yōu)勢是診斷癌變組織敏感性高，可以預(yù)防發(fā)病/死亡率，降低手術(shù)和住院的費用。最近，臨床試驗表明，在某些情況下，先前不可手術(shù)治療的胃腸道腫瘤可適用于手術(shù)［4］。

本研究中，使用水作為口服對比劑和注射的靜脈注射造影劑推注進行上腹部螺旋CT增強檢查，發(fā)現(xiàn)胃壁厚度與腫瘤侵犯漿膜(P＜0.001)相關(guān)，對于腫瘤侵犯胰腺的術(shù)前CT評估目前的研究達到了100%的敏感性，73.9%的特異性和78.6%的準(zhǔn)確性，優(yōu)于戴維斯(50.0%)等報道的靈敏度［5-6］。本研究中6例患者的CT診斷結(jié)果因為腫瘤和胰腺間脂肪平面的喪失，而誤診為侵犯胰腺，但病理結(jié)果顯示只有炎癥反應(yīng)。本研究中1例患者(3.5%)CT鑒別起初胃壁厚度＜5 mm，但有病理性漿膜侵襲，CT鑒別3個月后進行手術(shù)。12例患者(42.9%)胃壁厚度＜2 cm，其中10例(83.3%)漿膜受累，其余2例患者胃壁厚度分別為0.5 cm 和1.0 cm。16例(57.1%)患者胃壁厚度 ＞ 2 cm且所有患者(100.0%)均有漿膜受累。CT鑒別28例患者進行T分期，其中20例(71.4%)分期進行修正，CT鑒別只限于識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確度為22～73%，靈敏度僅有24～43%［7］。CT圖像鑒別N2淋巴結(jié)優(yōu)于N1淋巴結(jié)。螺旋CT可使病理淋巴結(jié)(包括N1和N2)可視化效果顯著提升［8］。本研究中病理淋巴結(jié)受累的特異性比較低(50.0%)，這可能是因為小淋巴結(jié)含有轉(zhuǎn)移性腫瘤或大淋巴結(jié)發(fā)炎。由于擴展淋巴結(jié)清掃(D2-淋巴結(jié))趨向于在大多數(shù)外科手術(shù)中進行，因此不正確的淋巴結(jié)分期可能不會改變手術(shù)方案。

胃腸道上皮內(nèi)瘤及早期癌會逐漸侵襲淋巴結(jié)，本研究中26例病理結(jié)果證實為胃周(N1)或胃旁(N2)淋巴結(jié)受累。8例N1淋巴結(jié)受累，18例N2淋巴結(jié)受累。螺旋CT評估病理淋巴結(jié)的靈敏性、特異性和正確率分別為 73.1%、50.0%和 71.4%。

近日，腔內(nèi)超聲(EUS)已經(jīng)得到發(fā)展，對N1和N2淋巴結(jié)受累(N級)、腫瘤浸潤深度的評估能力優(yōu)于螺旋CT［9］。但EUS評價肝，腹膜轉(zhuǎn)移能力依然有限。然而，CT增強鑒別優(yōu)于其他任何單一分期技術(shù)，并且可以在單個檢查期間內(nèi)評估整個腹腔、腹膜后和其它固體器官受累情況［10］。早期腫瘤和癌癥的術(shù)前鑒別，螺旋CT增強應(yīng)為必選技術(shù)。綜上所述，螺旋CT是胃癌術(shù)前分期和早期胃癌診斷的優(yōu)選技術(shù)。

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［3］方 一，趙俊功，程英升.影像學(xué)檢查在胃腸道間質(zhì)瘤診治中的應(yīng)用價值及其進展〔J〕.世界華人消化雜志，2010，18(33):3527-3532.

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