馬薇 倪鑫

100045首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院辦

青少年社會(huì)工作在兒童醫(yī)院開展的必要性與方式

馬薇 倪鑫

100045首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院辦

醫(yī)療社會(huì)工作是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)院管理中不可或缺的組成部分，而青少年社會(huì)工作作為專業(yè)社會(huì)工作在兒童醫(yī)院中的開展亦是必不可少的。本文通過對(duì)兒童醫(yī)院的具體分析，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，講述在兒童醫(yī)院開展青少年社會(huì)工作的必要性與方式，讓大家認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作的必要性。

青少年社會(huì)工作；社會(huì)工作；兒童醫(yī)院

青少年社會(huì)工作的內(nèi)涵

青少年社會(huì)工作是指在專業(yè)價(jià)值觀指導(dǎo)下，針對(duì)不同青少年的身心特點(diǎn)、興趣愛好，由社會(huì)工作者運(yùn)用專業(yè)理論技巧來幫助青少年解決問題，從而使青少年得到身心健康的全面發(fā)展。

狹義的青少年社會(huì)工作是一種事后補(bǔ)救性工作，或稱消極性的青少年社會(huì)工作，即對(duì)一般青少年，尤其是成長中發(fā)生偏差的“問題少年”，采取不同手段來糾正偏差，使其健康成長。而廣義的青少年社會(huì)工作是指社會(huì)的方方面面，尤其是國家和政府為促進(jìn)青少年健康成長所采取的手段。從內(nèi)容來看，包括科教文、醫(yī)療、保健、社區(qū)家庭服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容，涵蓋面之廣，從許多方面促進(jìn)青少年全面、健康發(fā)展；從功能上看，相關(guān)預(yù)防保護(hù)措施及青少年福利等，可以幫助青少年處理成長中遇到的難題，激發(fā)青少年潛能，是積極的青少年社會(huì)工作。

兒童醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀

以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院為例，2013年年門診量達(dá)到299萬人次，而到了2014年門診量則達(dá)到337萬人次，在市屬醫(yī)院中僅次于擁有兩個(gè)院區(qū)的朝陽醫(yī)院。2014年醫(yī)院日最高門診量達(dá)到13 365人次，住院總?cè)藬?shù)70 094人次，出院總?cè)藬?shù)69 452人次，手術(shù)量22 599例，床位使用率達(dá)到了122.8％。全年的365天里，除去法定節(jié)假日，北京兒童醫(yī)院的門診大樓的各個(gè)角落都擠滿了來自全國各地前來就診的患兒及家長們。最高門診日時(shí)，就診患兒近1.4萬人次，按1個(gè)患兒兩個(gè)家長陪同計(jì)算，設(shè)計(jì)量5 000人次的門診大樓最多時(shí)涌進(jìn)了近5萬人次。渾濁的空氣、患兒的哭泣、擁擠的環(huán)境，對(duì)家長和患兒是一種無聲的痛苦，對(duì)于工作在一線的醫(yī)護(hù)人員也是一種巨大的考驗(yàn)。

兒童醫(yī)療資源的緊缺：據(jù)了解，目前我國18歲以下人口約占總?cè)巳旱?/4，但兒童醫(yī)療資源十分緊缺。截至2012年，全國醫(yī)院共2.3萬余家，而兒童醫(yī)院僅92家（還包括很多婦女兒童醫(yī)院、婦幼保健院）；全國衛(wèi)生從業(yè)人員911萬余人，兒科相關(guān)從業(yè)衛(wèi)生人員僅4.5萬余人。我國每千名兒童擁有的醫(yī)生數(shù)僅0.23名，而這個(gè)數(shù)載在美國則達(dá)到1.6名。

政府政策扶持和資金投入不夠：政府每年都在進(jìn)行著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，每年都在解決百姓的“看病難、看病貴”的問題，可從醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始到今天，我們又做出了哪些成績呢？醫(yī)療資源的不平等這個(gè)根本問題還是沒能解決。而對(duì)于兒科專業(yè)來說，這個(gè)問題更是沒有辦法去解決。因?yàn)樵谌珖鴥嚎频淖葬t(yī)師僅有6.2萬，這6.2萬醫(yī)生中80％的都在城市；70％～80％的孩子在城鄉(xiāng)，導(dǎo)致目前兒科服務(wù)的整個(gè)能力和數(shù)量都不足。除此之外，兒科醫(yī)生需要積累足夠的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要承受巨大的工作壓力和相較于同行來說的低收入，這也是導(dǎo)致兒科醫(yī)生不足的關(guān)鍵因素。2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)31 661.5億元，其中政府衛(wèi)生支出9 521.4億元（30.1％），個(gè)人衛(wèi)生支出10 726.8億元（33.9％），社會(huì)衛(wèi)生支出11 413.4億元（36.0％）。人均衛(wèi)生費(fèi)用2 326.8元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.57％。2014年，我國醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出10 086億元，增長9.8％。醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出占財(cái)政支出的6.7％左右。無論是2013年的5.57％，還是2014年的6.7％，都遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家。我們不能否認(rèn)政府在逐年加大對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生教育等基礎(chǔ)建設(shè)的投入，但這些比起經(jīng)濟(jì)建設(shè)的投入來說可謂九牛一毛。民眾的健康，特別是兒童的健康，應(yīng)該是國家建設(shè)的基石，不能一味追求GDP的發(fā)展而忽略了健康。

“4-2-1”家庭導(dǎo)致家長對(duì)于孩子的過度重視：“4-2-1”家庭是指兩個(gè)獨(dú)生子女結(jié)婚，生育一個(gè)孩子，同時(shí)要贍養(yǎng)4個(gè)老人（即雙方父母）?！?-2-1”的家庭組合給兩個(gè)子女帶來巨大壓力的同時(shí)，也使得孩子受到雙方父母的格外關(guān)注，真是“捧在手里怕摔了，含在嘴里怕化了”。這種格外關(guān)注所帶來的是家長對(duì)于孩子的過度重視，不僅在學(xué)習(xí)、生活上，也體現(xiàn)在一些小病被無限放大上。例如，很多孩子是由隔代老人來撫養(yǎng)，孩子因?yàn)橹鴽?，發(fā)燒38℃以上就張羅著到醫(yī)院急診科就診。其實(shí)，完全可以通過物理方法先將體溫降下來，然后可以在離家近的綜合醫(yī)院的兒科就診，再視孩子的病情決定是否需要至專科醫(yī)院就診。這樣既可以緩解醫(yī)院的接診壓力，也減輕家庭在就診活動(dòng)中的各種壓力。

醫(yī)患關(guān)系的過度緊張：“醫(yī)患關(guān)系”是指醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中客觀形成的醫(yī)患雙方以及與雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會(huì)群體和個(gè)體之間的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)是“利益共同體”?！搬t(yī)”和“患”有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，疾病痊愈需要醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)和患者的耐心與信心。對(duì)抗疾病，雙方都有責(zé)任，需要兩者相互配合，缺一不可。醫(yī)患雙方溝通欠缺，致使醫(yī)療糾紛增加，也是雙方不和諧的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療資源不足，技術(shù)水平欠缺，容易發(fā)生誤診現(xiàn)象，導(dǎo)致患者去大城市的三甲醫(yī)院就診，因此，三甲醫(yī)院常?；颊哌^多。醫(yī)生超負(fù)荷的工作使其無力完善與患者的溝通。而在醫(yī)療過程中缺少人文關(guān)懷，則在某種程度上加劇了醫(yī)患關(guān)系不和諧的情況。加之新聞媒體不夠翔實(shí)的報(bào)道，片面的報(bào)道，促使醫(yī)患之間的矛盾持續(xù)加劇。

青少年社會(huì)工作在兒童醫(yī)院開展的必要性與作用

與現(xiàn)今各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的多種醫(yī)療社會(huì)工作不同，青少年社會(huì)工作則是將視角放在了兒童醫(yī)院服務(wù)的主體——患兒身上，用更為專業(yè)的角度和方法幫助患兒共同解決他們存在的各種問題與困惑。這種存在于醫(yī)院的青少年社會(huì)工作，應(yīng)該是醫(yī)療社會(huì)工作中不可或缺的一部分。

青少年社會(huì)工作在兒童?？漆t(yī)院開展的必要性：①兒童是祖國的希望和未來，每一名兒童的健康成長是每個(gè)家庭所關(guān)注的焦點(diǎn)，而兒童群體的健康則是全社會(huì)，乃至全世界所關(guān)注的焦點(diǎn)。為患兒提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以確立社會(huì)對(duì)青少年社會(huì)工作的專業(yè)認(rèn)可，也有利于提高全社會(huì)對(duì)該任務(wù)的認(rèn)知程度，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。②住院患兒由于患病而導(dǎo)致其在面臨困難時(shí)表現(xiàn)得比正常兒童更易退縮、適應(yīng)性較差，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員給予的及時(shí)治療反應(yīng)的過于強(qiáng)烈，心情不穩(wěn)，容易消極，傾向于負(fù)面表達(dá)；又由于住院而導(dǎo)致其的活動(dòng)范圍受到了限制，也影響了其進(jìn)行正常的社會(huì)交往，也致使患兒缺失社會(huì)功能。此外，由于家庭教育模式不健全，溺愛過分，也使得患兒性格孤僻、敏感。兒童行為問題是從家庭到社會(huì)共同作用的結(jié)果，成長過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤都容易出現(xiàn)行為問題。家庭可直接影響兒童身心健康，家庭氛圍和睦，孩子會(huì)得到關(guān)心和愛。因此也應(yīng)在醫(yī)療手段外，增加兒童心理支持和家庭關(guān)懷，減輕患兒功能缺失和環(huán)境不適。③父母是患兒的最好支持，父母壓力過大，導(dǎo)致情緒感染給患兒，過分溺愛等行為，也都影響患兒的社會(huì)行為和疾病恢復(fù)。此時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)患兒與醫(yī)護(hù)人員之間、患兒與家長之間、醫(yī)護(hù)人員與患兒家長之間的三角交流與溝通，同時(shí)正確指導(dǎo)患兒家長給予患兒鼓勵(lì)與支持，配合醫(yī)護(hù)人員完成治療，使得患兒早日康復(fù)。以北京兒童醫(yī)院為例，全院編制床位970張，實(shí)際開放床位近1 100張，床位使用率110％～120％。因面積有限、床位緊張，絕大部分病房拒絕家長陪住。在近30個(gè)病房中隨機(jī)抽取了5個(gè)病房進(jìn)行問卷調(diào)查，除了家長可以陪護(hù)的綜合病房外，其余4個(gè)病房都不允許家長陪護(hù)，家長只能利用僅有的4次探視時(shí)間看望自己的孩子。在此次調(diào)查中，患兒家長希望社工介入并開展針對(duì)患兒的專業(yè)社工服務(wù)的占65.38％，接近2/3。這就說明，更為專業(yè)的青少年社會(huì)工作的介入，是大部分家長和實(shí)際情況所需求的。

青少年社會(huì)工作在兒童醫(yī)院開展的作用：①對(duì)于門診患兒來說，青少年社會(huì)工作的介入可以最大程度地緩解患兒在就診環(huán)節(jié)中的緊張情緒，特別是由于害怕而引起的行為退縮與抗拒診療所耽誤的就診時(shí)間及其帶來的極大不便。②對(duì)于住院患兒來說，可以通過組織、開展多種有益的小組活動(dòng)，在活動(dòng)中提高自我保護(hù)能力、自我約束能力和自我發(fā)展能力，改善患兒的不良性格，提升患兒的心理承受能力。教育、引導(dǎo)患兒及家屬積極應(yīng)對(duì)疾病所帶來的危機(jī)，排除心理憂慮的干擾，增強(qiáng)心理承受能力，減輕或避免由于疾病造成的精神影響。③對(duì)于住院患兒的家長來說，高效而又帶有互動(dòng)的傾聽既可以舒緩內(nèi)心各種不良情緒，減輕孩子就醫(yī)帶來的壓力，也能為患兒家長在就醫(yī)過程中答疑解惑，提供有價(jià)值的信息。④做好醫(yī)務(wù)人員與患兒及家長之間的紐帶，幫助一線醫(yī)務(wù)人員了解患兒的社會(huì)狀況，更全面地認(rèn)識(shí)患兒及其所屬環(huán)境，提供最佳治療方案供家長選擇。

青少年社會(huì)工作在兒童醫(yī)院開展的方式

小組工作：在社會(huì)工作者協(xié)助下，小組成員互動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)人行為的改變及社會(huì)功能的恢復(fù)。在兒童醫(yī)院里的小組工作可以是治療模式的小組工作，由專業(yè)的社會(huì)工作者組織、引導(dǎo)患兒參與其中，通過帶有治愈性的小組活動(dòng)鼓勵(lì)患兒增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，培養(yǎng)起獨(dú)立精神，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員開展診治，盡早地康復(fù)出院。小組工作更常見于住院患兒之間，方式可以是半封閉式的，因?yàn)槊總€(gè)患兒的治療周期不同，會(huì)隨時(shí)有新的組員加入其中?；顒?dòng)內(nèi)容可以是“治愈性+成長性”，這樣既有利于治療進(jìn)程的順利進(jìn)行，也有助于培養(yǎng)孩子良好的性格。小組組長由專業(yè)社工擔(dān)任，副組長則由醫(yī)護(hù)代表出任，在定期組織患兒進(jìn)行活動(dòng)的同時(shí)還可以關(guān)注著孩子的病情進(jìn)展，便于隨時(shí)給予及時(shí)、有效的治療，使得患兒早日擺脫病痛，健康成長。

個(gè)案訪談：專業(yè)工作的基本價(jià)值理念，通過科學(xué)、專業(yè)的知識(shí)，為遇到問題的個(gè)人及家庭提供物質(zhì)、心理支持，幫助其解決壓力，挖掘潛能，提高福利水平。個(gè)案訪談秉承著個(gè)案工作的個(gè)別化、接納、非評(píng)判、案主自決等原則，服務(wù)于患兒或者其家長，為他們提供一些解決問題的方案，以解決他們在就診過程中出現(xiàn)的各種困惑。個(gè)案訪談的對(duì)象通常是年齡比較大的患兒，能夠自主表達(dá)個(gè)人的感受，包括病情描述、自我感受等等。通過個(gè)案工作的方法和技巧，使得訪談對(duì)象能夠平復(fù)情緒、打開心結(jié)、接受治療方案，積極配合家長和醫(yī)護(hù)人員，使得治療順利進(jìn)行下去。而除了年齡較大的患兒之外，患兒的家長也可以是個(gè)案訪談的對(duì)象，特別是對(duì)于那些年齡較小而又不能積極配合治療的患兒來說，通過與其父母進(jìn)行個(gè)案訪談，反而能夠更加容易地了解患兒的成長環(huán)境、家庭背景、性格成因等，同時(shí)通過對(duì)患兒父母的訪談疏導(dǎo)可以促進(jìn)其配合治療，從而早日康復(fù)。

總而言之，在兒童醫(yī)院中、青少年社會(huì)工作應(yīng)該是必不可少的組成部分，專業(yè)社工同廣大的醫(yī)護(hù)人員一樣，都為緩解患兒的病痛進(jìn)行了努力，只不過方式略有不同。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，青少年社會(huì)工作盡早地在兒童醫(yī)院中開展，是架設(shè)在醫(yī)護(hù)人員、患兒和家長之間的溝通橋梁，必能起到十分重要的作用。

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表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

綜上所述，社區(qū)康復(fù)教育和家庭康復(fù)指導(dǎo)能夠改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，具有重要的意義。

討論

由于目前經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的限制，部分腦卒中患者在病后未接受康復(fù)治療，而大部分腦卒中患者接受康復(fù)治療出院后都遺留有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，而使得其基本的日常生活活動(dòng)能力下降，給患者、家庭和社會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)[2]。國內(nèi)有相關(guān)研究表明，社區(qū)及家庭康復(fù)指導(dǎo)可提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力[3，4]。

在國外，腦卒中患者的社區(qū)的隨訪和康復(fù)治療已受到廣泛的重視，已存在較完善的社區(qū)康復(fù)治療體制，使大多數(shù)患者得到康復(fù)服務(wù)[5]。目前，我國政府對(duì)康復(fù)事業(yè)也相當(dāng)重視，頒布了一系列的法律和文件，對(duì)社區(qū)康復(fù)工作給予了明確的指示[6]，如何通過社區(qū)康復(fù)來使更多腦卒中患者獲益是我們應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。本研究設(shè)計(jì)的社區(qū)康復(fù)教育和家庭康復(fù)指導(dǎo)是針對(duì)回到社區(qū)的腦卒中患者設(shè)置的教育課程和家庭康復(fù)指導(dǎo)。從本研究結(jié)果可以看到，經(jīng)過2個(gè)月的社區(qū)康復(fù)教育和家庭康復(fù)指導(dǎo)的干預(yù)，康復(fù)組和對(duì)照組患者的日常生活活動(dòng)能力均有所提高，但康復(fù)組的日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。

許多腦卒中患者及家屬存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和不當(dāng)?shù)男袨?，比如認(rèn)為吃了藥就會(huì)恢復(fù)，不需要康復(fù)治療而被動(dòng)等待“恢復(fù)”、盲目活動(dòng)而引起痙攣加重、家屬或陪護(hù)操作不當(dāng)和患者肢體的廢用造成關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的障礙（尤其是偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)）、家屬“包攬過多”使患者失去在日常生活中康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)、患者存在負(fù)面情緒和不良的生活習(xí)慣等，這些因素都不利于患者的康復(fù)，甚至使得患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的退步?；颊邊⑴c康復(fù)的主動(dòng)性、家庭和社會(huì)的支持是社區(qū)康復(fù)的關(guān)鍵因素[7]，在康復(fù)組中，我們觀察到改善患者的負(fù)面情緒、糾正患者和家屬的一些錯(cuò)誤操作及觀念可以使患者舒適度和訓(xùn)練積極性的提高，當(dāng)其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力有所改善時(shí)，會(huì)增加其繼續(xù)康復(fù)的信心，從而建立起“良性循環(huán)”。部分病程較長的一些患者雖然運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯，但是通過輔助用具的使用、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)募彝o障礙設(shè)施的改造，可以提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

康復(fù)的目標(biāo)就是讓患者重返家庭和社會(huì)，然而受條件限制和觀念的影響，

表2 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分的比較（x±s）

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The necessity and the way of the youth social work in children's hospital

Ma Wei，Ni Xin
Hospital Office of Beijing Children's Hospital，Capital Medical University 100045

Medical social work is an integral part of the social hospital management，and the youth social work as a professional social work in children's hospital is also essential.In this paper，through the specific analysis of children's hospital，combining with survey data，about the necessity and the way of social work in children's hospital，so that we recognize the necessity of this work.

Youth social work；Social work；Children's Hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.106

國家衛(wèi)生計(jì)生委課題（兒童“看病難”現(xiàn)況調(diào)查及對(duì)策研究）

Foundation ietm National Health and Family Planning Commission（Investigation and countermeasure research on the current situation of children"medical treatment difficult"）