孫蕊蕊，劉曉東，欒孟福，李田華，劉 茜

輪狀病毒 (RV)是1歲以內(nèi)嬰兒感染最常見的病原體［1］，主要侵犯腸絨毛從而導(dǎo)致局部病理改變，引起嘔吐、腹瀉等癥狀。RV腸炎起病急、進(jìn)展快，常見并發(fā)癥為脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂。近年來，兒童RV腸炎引起的腸外并發(fā)癥日益受到關(guān)注，其中合并心肌損害的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但關(guān)于合并心肌損害的相關(guān)因素的研究并不多。本研究對(duì)350例RV腸炎患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在闡明兒童RV腸炎合并心肌損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床上兒童RV腸炎合并心肌損害的早期發(fā)現(xiàn)和糾正做出參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年9月—2014年5月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科確診為RV腸炎的350例患兒為研究對(duì)象。該350例患兒均為大便RV檢測(cè)陽性且符合RV腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］者，排除先天性心臟病、心肌炎、心肌病、中毒性心肌損害及合并免疫性疾病或肌肉疾患者。其中男179例，女171例，平均發(fā)病年齡為 (1.3±1.2)歲。根據(jù)是否并發(fā)心肌損害將350例患兒分為心肌損害組和無心肌損害組，其中心肌損害組220例，男111例，女109例;無心肌損害組130例，男68例，女62例。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)納入研究的350例RV腸炎患兒的病歷資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡 (0～1歲)、發(fā)熱、病程 (＞5 d)、腹瀉次數(shù) (＞10次/d)、重度脫水、嘔吐、代謝性酸中毒 (代酸)、白細(xì)胞總數(shù) (WBC)、中性粒細(xì)胞百分比 (N%)、血紅蛋白 (Hb)、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)、血鈉及血鉀等。對(duì)兩組患兒的上述指標(biāo)進(jìn)行比較和分析。

1.3 診斷方法

1.3.1 兒童RV腸炎的診斷方法 患兒入院后采集新鮮大便，取糞標(biāo)本送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)大便RV抗原，RV酶標(biāo)準(zhǔn)試劑盒由蘭州生物制品研究所生產(chǎn)。S/N值≥2.1者判斷為RV感染陽性，否則為陰性。

1.3.2 心肌損害的診斷方法 (1)肌酸激酶同工酶(CK－MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)均增高;(2)CK－MB和cTnI有1項(xiàng)異常，行心電圖 (ECG)、心臟彩超、心臟遠(yuǎn)達(dá)三位片等心臟器械檢查，顯示ECG以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在ST－T波改變，或心臟增大，或局限性運(yùn)動(dòng)減弱等。

表1 兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors on children with rotavirus enteritis complicated with myocardial damage

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);先對(duì)兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害的可能相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，再對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害影響因素的單因素分析 心肌損害組的年齡 (0～1歲)、嘔吐、代酸、血鈉及血鉀水平與無心肌損害組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害影響因素的多因素Logistic回歸分析 以心肌損害為因變量，以年齡 (0～1歲)、嘔吐、代酸、血鈉及血鉀水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡 (0～1歲)、嘔吐及代酸對(duì)兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

RV屬于呼腸病毒科，感染部位在小腸上皮細(xì)胞，是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原體。發(fā)病1～2 d的臨床表現(xiàn)為嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，黃色水樣便或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味，大便次數(shù)增多、量多、水分多。研究發(fā)現(xiàn)RV腸炎的發(fā)病率逐年增高，死亡原因除了脫水和電解質(zhì)紊亂外還與腸道外其他器官損害有關(guān)。RV腸炎并發(fā)的腸外感染有心肌損害、肝臟損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害［3］，李寧等［4］利用套式反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (RT－PCR)檢測(cè)60例RV腹瀉患兒的血漿標(biāo)本和2例RV感染后死亡患兒的小腸、肝臟、肺及腎標(biāo)本，在所有血漿標(biāo)本PCR產(chǎn)物中均檢測(cè)到了RV基因序列。Narchi［5］對(duì)一例4歲RV腸炎癱瘓兒童做MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其腦橋和一側(cè)基底核受損。Lynch等［6］解剖了經(jīng)RV感染死亡的兒童，發(fā)現(xiàn)其腦組織有壞死性病變。因而探討RV腸炎合并心肌損害的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防RV腸炎患兒合并心肌損害具有重要的意義。

表2 兒童RV腸炎并發(fā)心肌損害影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors on children with rotavirus enteritis complicated with myocardial damage

多數(shù)RV腸炎患兒在發(fā)病急性期即可出現(xiàn)心肌損害表現(xiàn)，但多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的CK－MB或cTnI水平升高，達(dá)到小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)較少。95%以上的CK－MB存在于心肌細(xì)胞，會(huì)在心肌受損后2 ～12 h 升高，持續(xù) 2 ～3 d［7］。Hirsch 等［8］提出 cTnI可作為診斷兒童心肌損害的高度敏感、高度特異的血清標(biāo)志物，因?yàn)閏TnI是心肌特異性抗原，其相對(duì)分子質(zhì)量較CK－MB小，敏感性較CK－MB高，在心肌損害的早期即可迅速釋放入血并且持續(xù)升高1周左右。張乾忠等［9］發(fā)現(xiàn)心肌酶譜異常，心肌損害的發(fā)生率可高達(dá)50% ～70%。

本研究對(duì)RV腸炎合并心肌損害的可能影響因素做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡為0～1歲、嘔吐及代酸可能是兒童RV腸炎合并心肌損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能為:(1)嬰兒的腸黏膜屏障功能較差，腸道免疫功能不成熟，特別是分泌型IgA水平較低，不能有效阻止病毒在腸黏膜表面黏附，易引起病毒血癥;(2)嬰幼兒腸黏膜細(xì)嫩、腸壁薄、通透性高、屏障功能差，病原體容易進(jìn)入淋巴和血液循環(huán)，從而引起腸道外感染;(3)1歲以上小兒多有RV感染史，體內(nèi)已經(jīng)存在抗RV抗體，因此發(fā)病率較低。從本研究結(jié)果可以看出嘔吐和代酸也可能是RV腸炎合并心肌損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)RV腸炎是否并發(fā)心肌損害的診斷有較大幫助，嘔吐導(dǎo)致熱卡不足可以加重代酸。其可能原因?yàn)榛純侯l繁嘔吐可導(dǎo)致血液濃縮，引起機(jī)體循環(huán)障礙、代謝紊亂，導(dǎo)致組織缺氧、缺血，氧自由基生成增多，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，造成心肌損傷。這與以往認(rèn)為RV感染早期發(fā)生的病毒血癥是造成腸外其他器官系統(tǒng)感染的前提的研究結(jié)果一致［10－12］。本研究結(jié)果提示血鉀和血鈉水平也可能與兒童RV腸炎合并心肌損害有關(guān)，但其是否為并發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還需進(jìn)一步研究。

RV腸炎最常見的并發(fā)癥是心肌損害，其臨床表現(xiàn)不一定很重［13］。臨床上應(yīng)對(duì)此提高警惕，對(duì)RV腸炎患兒行早期常規(guī)ECG、心肌酶及cTnI檢測(cè)，以便對(duì)心肌損害做出早期診斷和治療。對(duì)有精神、面色差，心律不齊，心音低鈍，ECG、心肌酶、cTnI異常的患兒，應(yīng)注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，避免心臟衰竭和腦水腫的發(fā)生。

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