王廣勇 施云星 呂礁 曾曉虹 周國(guó)中 劉長(zhǎng)云 錢慧

十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素對(duì)膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用

王廣勇 施云星 呂礁 曾曉虹 周國(guó)中 劉長(zhǎng)云 錢慧

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)經(jīng)過(guò)多年的不斷發(fā)展和完善已廣泛應(yīng)用于肝膽胰疾病的診斷與治療，成為膽總管結(jié)石治療的首選措施。但無(wú)論是診斷性還是治療性ERCP均屬于有創(chuàng)性操作技術(shù)，可能出現(xiàn)一些難以避免的并發(fā)癥，其中急性胰腺炎(AP)是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素可預(yù)防診斷性ERCP患者術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)生及降低其嚴(yán)重程度[1-2],但尚無(wú)關(guān)于局部腎上腺素噴灑預(yù)防治療性ERCP的PEP的報(bào)道。本研究前瞻性探討十二指腸乳頭局部腎上腺素噴灑對(duì)膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生的預(yù)防作用。

一、資料與方法

1．臨床資料：選擇2012年4月至2014年4月間解放軍

第411醫(yī)院住院的經(jīng)CT及MRCP等檢查確診的102例膽總管結(jié)石患者，其中男性45例，女性57例，年齡42～75歲，平均64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)未合并胰腺炎，無(wú)十二指腸乳頭切開(kāi)史，無(wú)腎上腺素過(guò)敏及使用禁忌。試驗(yàn)獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，術(shù)前向患者書面告知并在知情同意書上簽字。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)試驗(yàn)。入選患者按完全隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組(十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素)和對(duì)照組(十二指腸乳頭局部噴灑生理鹽水)。

2．方法：ERCP術(shù)前10～15 min給予患者靜脈注射哌替啶50 mg、地西泮5 mg、山莨菪堿10 mg?；颊呖诜嗫ㄒ蚰z后取俯臥位，插入電子十二指腸鏡(Olympus JF260V型)，找到十二指腸乳頭，拉直鏡身，逆行膽管插管，成功后注入造影劑(30%泛影葡胺)顯示擴(kuò)張膽管及結(jié)石影，然后根據(jù)結(jié)石具體情況行括約肌切開(kāi)或壺腹氣囊擴(kuò)張，通過(guò)取石網(wǎng)籃取石，最后用球囊導(dǎo)管對(duì)膽總管進(jìn)行清理，造影確認(rèn)結(jié)石取凈。試驗(yàn)組于ERCP結(jié)束退鏡前用造影導(dǎo)管將10 ml 0.01%腎上腺素噴灑在十二指腸乳頭部位，對(duì)照組噴灑10 ml生理鹽水。術(shù)后所有患者采用常規(guī)治療方案，包括禁食、通便[3]、抑酸、奧曲肽、使用抗生素等綜合治療，并最大限度減少治療相關(guān)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。

3．觀察指標(biāo)：詳細(xì)記錄每位患者行ERCP的過(guò)程，包括壺腹部憩室，胰管插管次數(shù)，造影劑的量，括約肌切開(kāi)，操作持續(xù)時(shí)間，術(shù)后6、24 h血淀粉酶水平，PEP發(fā)生情況及嚴(yán)重程度等。術(shù)后24 h血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍，且伴有腹痛、惡心嘔吐等胰腺炎癥狀者定義為PEP[4]。PEP嚴(yán)重程度根據(jù)《美國(guó)胰腺炎診治指南》，于術(shù)后72 h行APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估。

二、結(jié)果

1．兩組患者基本情況比較：兩組患者的基本情況均無(wú)顯著差異，具有可比性(表1)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組的基本情況比較

2．ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生情況：102例患者ERCP術(shù)基本情況見(jiàn)表2。試驗(yàn)組ERCP術(shù)后血淀粉酶水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。試驗(yàn)組有1例發(fā)生PEP，為輕癥；對(duì)照組有3例發(fā)生PEP，也均為輕癥。試驗(yàn)組較對(duì)照組的PEP發(fā)生例數(shù)少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論目前研究認(rèn)為，PEP的發(fā)病機(jī)制與電灼傷、化學(xué)、細(xì)胞因子及感染等因素有關(guān)。機(jī)械性損傷導(dǎo)致Oddi括約肌收縮、痙攣、乳頭水腫，胰管內(nèi)壓力升高及局部狹窄、梗阻導(dǎo)致胰液排泌引流障礙，胰酶分泌受阻，酶原顆粒在腺泡細(xì)胞內(nèi)積聚，溶酶體在大的腺泡內(nèi)融合，從而引起腺泡內(nèi)未成熟的胰蛋白酶激活，引起胰腺自體消化[5]。各種趨化因子和細(xì)胞黏附分子活化引起炎性因子的瀑布效應(yīng)，形成對(duì)胰腺組織的第二次打擊，加重胰腺損傷、壞死。

近年來(lái)藥物預(yù)防PEP的相關(guān)報(bào)道較多，譬如鈣離子通道阻滯劑、生長(zhǎng)抑素[6]及其類似物、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、肝素、白介素、非甾體類抗炎藥及腎上腺素等。美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的學(xué)者對(duì)16種藥物預(yù)防PEP的相對(duì)有效性進(jìn)行了薈萃分析[7]，共納入99篇RCT文獻(xiàn)，25 313名患者。結(jié)果顯示，局部應(yīng)用腎上腺素為最有效的藥物，其次為萘莫司他、抗生素、非甾體抗炎藥。Xu等[1]報(bào)道的941例ERCP患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素可以有效防止PEP發(fā)生。Matsushita等[8]研究認(rèn)為，腎上腺素噴灑可減少十二指腸乳頭水腫，從而防止PEP。這兩項(xiàng)RCT研究均是針對(duì)診斷性ERCP患者。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組行ERCP術(shù)基本情況的比較

腎上腺素屬兒茶酚胺類的藥物，藥用腎上腺素為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品，作用于機(jī)體后激動(dòng)α1受體和β1、β2受體。皮下注射吸收較慢，維持時(shí)間1 h；肌內(nèi)注射吸收較快，維持時(shí)間10～30 min?？诜笤趬A性腸液、腸黏膜及肝內(nèi)被破壞。有研究表明，局部應(yīng)用腎上腺素能引起乳頭小動(dòng)脈血管收縮,減輕了乳頭水腫和胰腺導(dǎo)管流出道梗阻[9]，且能夠松弛十二指腸和Oddis括約肌[10]；局部腎上腺素經(jīng)腸黏膜吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟代謝，不進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)心臟、血壓影響甚?。痪植繃姙⒌乃幰部梢酝ㄟ^(guò)內(nèi)鏡抽氣在機(jī)體尚未完全吸收時(shí)就排出體外。

本研究結(jié)果顯示，ERCP治療膽總管結(jié)石患者在ERCP結(jié)束前應(yīng)用腎上腺素噴灑十二指腸乳頭，患者術(shù)后的血清淀粉酶活性顯著低于對(duì)照組，僅1例發(fā)生PEP，較對(duì)照組的3例有所減少，提示局部腎上腺素噴灑是有效的。由于本研究納入例數(shù)有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.011

200081 上海，解放軍第411醫(yī)院消化內(nèi)科

施云星，Email: shiyunxingshi@sina.com

2015-08-04)