劉 瀏 張 妤 杜 平

·衛(wèi)生服務(wù)研究·

合肥市2009～2013年城鎮(zhèn)職工不同級(jí)別醫(yī)院分娩方式現(xiàn)狀分析

劉 瀏 張 妤 杜 平

目的 本文通過(guò)對(duì)2009～2013年合肥市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)現(xiàn)狀的資料分析，探討不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩方式的構(gòu)成及其成本差異。方法根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別對(duì)2009～2013年合肥市參保城鎮(zhèn)職工剖宮產(chǎn)與陰道分娩的生育住院費(fèi)用、分娩方式進(jìn)行比較分析。結(jié)果三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)及陰道分娩的住院費(fèi)用高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)。自愿要求剖宮產(chǎn)率在不同級(jí)別醫(yī)院中均呈上升趨勢(shì)。結(jié)論建議加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。剖宮產(chǎn)率升高主要是孕產(chǎn)婦自愿要求增多所致，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工；住院費(fèi)用；剖宮產(chǎn)；分娩方式

合肥市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法自1996年7月經(jīng)合肥市人民政府頒布以來(lái)，經(jīng)過(guò)了近20年的建設(shè)和發(fā)展，職工生育保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，有效控制生育醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低，生育幸福指數(shù)明顯提升。本文就不同級(jí)別合肥市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩方式的構(gòu)成及其住院費(fèi)用、統(tǒng)籌支付比例進(jìn)行分析，并提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本文資料來(lái)源于合肥市工傷生育保險(xiǎn)管理中心2009～2013年城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)容包括：生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、順產(chǎn)人均醫(yī)療費(fèi)、順產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例、剖宮產(chǎn)人均醫(yī)療費(fèi)、剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩方式的構(gòu)成等。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式住院費(fèi)用比較 2009～2013年合肥市職工生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是20家、23家、22家、25家和30家。近5年合肥市職工生育保險(xiǎn)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)人均住院費(fèi)用、剖宮產(chǎn)人均住院費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5年剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.333，P<0.05)，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5年剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 2009～2013年合肥市職工生育保險(xiǎn)各級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同分娩方式住院費(fèi)用比較

2.2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩方式比較 在42 507名產(chǎn)婦中，順產(chǎn)21 719例，剖宮產(chǎn)20 788例，剖宮產(chǎn)率為48.9%。不同級(jí)別醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率明顯低于二級(jí)醫(yī)院?？v向比較，各級(jí)醫(yī)院2009～2013年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。橫向比較5年來(lái)各級(jí)醫(yī)院，一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)近5年呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

近5年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用均呈直線上升趨勢(shì)，而生育醫(yī)療費(fèi)用偏高且過(guò)快增長(zhǎng)，會(huì)加重參保職工的個(gè)人承擔(dān)金額，為從經(jīng)濟(jì)上減輕參保女職工生育負(fù)擔(dān)，合肥市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2009年20家增至2014年41家，自2012年6月1日試點(diǎn)部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市工傷生育保險(xiǎn)中心簽訂了“生孩子不花錢”服務(wù)協(xié)議書，至此，現(xiàn)有21家可以提供。該政策在孕產(chǎn)婦流向不合理分方面進(jìn)行積極探索，有力引導(dǎo)無(wú)妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)檢、分娩，切實(shí)緩解孕產(chǎn)婦這一特殊人群在三級(jí)醫(yī)院看病難看病貴的現(xiàn)況。

我國(guó)剖宮產(chǎn)率已居世界第一位[1]，且有進(jìn)一步上升的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)率不斷上升的問(wèn)題已不是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化也產(chǎn)生重要影響[2]，有研究認(rèn)為，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生常常根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件，采取一種對(duì)自己保護(hù)的措施，避免不必要的醫(yī)療糾紛，在一定程度上助長(zhǎng)了剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)[3]。也有報(bào)道認(rèn)為，醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征是出自增加醫(yī)院效益的考慮[4]。同時(shí)產(chǎn)婦保險(xiǎn)狀態(tài)不同剖宮產(chǎn)率也不同。因此，對(duì)育齡婦女分娩方式及分娩方式選擇的關(guān)注應(yīng)從生理-心理-社會(huì)因素考慮，高剖宮產(chǎn)率后蘊(yùn)含了一個(gè)較深的社會(huì)成本問(wèn)題。由于選擇了剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦在醫(yī)院的平均住院日延長(zhǎng)，導(dǎo)致更多的產(chǎn)婦需要產(chǎn)科重癥護(hù)理，而醫(yī)院在人力、物力上無(wú)法提供必要的服務(wù)，所以患者的滿意度大大降低[5]。

本資料顯示一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院近5年剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，而二級(jí)醫(yī)院卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率降低主要?dú)w因于有手術(shù)指征剖宮產(chǎn)比例在降低，前往一級(jí)醫(yī)院的孕婦多為無(wú)妊娠期合并癥，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生接診遇到妊娠期合并癥孕婦多建議轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來(lái)自身加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)，重視產(chǎn)前科普宣傳，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)利與弊，孕婦學(xué)校不在流于形式，針對(duì)孕婦對(duì)產(chǎn)痛的恐懼，一方面提供高質(zhì)量心理護(hù)理[6]，給孕婦精神上支持和安慰，同時(shí)采用孕婦易接受的無(wú)痛分娩技術(shù)，保證母嬰安全，以降低剖宮產(chǎn)率；另一方面，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)指征，鼓勵(lì)孕婦選擇自然分娩，逐步降低無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率。

育齡人群對(duì)醫(yī)療知情權(quán)和醫(yī)療選擇權(quán)日益重視，產(chǎn)婦及家屬自愿選擇剖宮產(chǎn)，已成為剖宮產(chǎn)上升的主要原因，這種現(xiàn)象世界各地都存在[7]。臘曉琳[8]等研究，對(duì)擇期剖宮產(chǎn)的道德上爭(zhēng)論現(xiàn)在傾向于在知情同意的情況下要尊重孕產(chǎn)婦的自主權(quán)和選擇權(quán)。

當(dāng)前，我國(guó)居高不下的醫(yī)療費(fèi)用和剖宮產(chǎn)率需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的廣泛關(guān)注，促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)育齡婦女理想分娩的期望，引導(dǎo)合理的醫(yī)療行為，減少不必要的社會(huì)醫(yī)療資源的消耗，促使生育保險(xiǎn)基金的收支平衡和合理使用。

[1] People’ s daily online. Cesarean section rate in Chinese mainland ranks first in world [EB/OL]. (2010-05-11) [2012-10-28]. http://english.peopledaily.com.cn/90001/90782/6980-884. html.

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[4] Kingdon C, Baker L, Lavender T. Systematic review of nulliparous women's views of planned cesarean birth: the missing component in the debate about a term cephalic trial[J]. Birth, 2006,33(3):229-37.

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[8] 臘曉琳，王冬梅，陳潔. 自然分娩與剖宮產(chǎn)的比較研究[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2006，27(10)：22-24.

(2014-10-21 收稿 2014-12-24 修回)

Analysis of delivery ways of urban workers in medical institutions of different levels in Hefei

LiuLiu,ZhangYu,DuPing

DepartmentofObstetricsandGynaecology,SecondaffiliatedhospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To explore the composition and costs difference of delivery ways in medical institutions of different levels, based on the analysis of current maternity insurance situation for urban workers in Hefei from 2009 to 2013.MethodsThe inpatient expenditures between delivery ways of cesarean section and vaginal delivery in medical institutions of different levels for urban workers with maternity insurance were compared and analyzed.ResultsIn tertiary hospitals, the inpatient expenditures of both delivery ways were higher than those in first hospitals and secondary hospitals, and the cesarean section rate in secondary hospitals was on the rise. Increasing pregnant women choosing cesarean delivery in medical institutions of different levels might account for this change.ConclusionIt is important to strengthen supervision over medical institutions of different levels, and to improve the compensation mechanism of maternity insurance. Because the increase of cesarean rate is mainly due to inadequately widening of medical indications in some maternity clinics, so the key point to reduce cesarean rate lies in how to rightly holding indications of cesarean section.

Urban workers; Inpatient expenditure; Cesarean section; Delivery modes

安徽醫(yī)科大學(xué)2011年校基金(2011xkj060)

230601 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(劉瀏，張妤) 230001 合肥市工傷生育保險(xiǎn)管理中心(杜平)

張妤，zhangyu8648@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.033