陳小寧 張淑清 盧文瓊

盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙的防治作用

陳小寧 張淑清 盧文瓊

目的 通過(guò)比較康復(fù)治療前后的產(chǎn)后婦女控尿能力、盆底肌肉收縮力強(qiáng)度的變化，探討產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)盆底功能障礙性疾病(PFD)的防治作用。方法選取本院2013年1月至2013年12月收治的200例產(chǎn)婦，按照數(shù)字隨機(jī)的方法將患者分為4組，每組50例，A組為剖宮產(chǎn)聯(lián)合為期3個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練治療；B組為剖宮產(chǎn)聯(lián)合產(chǎn)后常規(guī)性護(hù)理；C組經(jīng)陰道分娩聯(lián)合為期3個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練治療；D組為經(jīng)陰道分娩聯(lián)合產(chǎn)后常規(guī)性護(hù)理，觀察各組經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練治療后的產(chǎn)婦尿失禁(SUI)及盆腔臟器脫垂(POP)發(fā)生率、盆底肌力強(qiáng)度的變化情況。結(jié)果選擇性剖宮產(chǎn)組(A組+ B組)和經(jīng)陰道順產(chǎn)組(C組+D組)治療前相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后，選擇性剖宮產(chǎn)A組與B組相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)陰道順產(chǎn)C組與D組相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后選擇性剖宮產(chǎn)A組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于B組，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于B組，肌纖維肌電壓高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后經(jīng)陰道順產(chǎn)C組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于D組，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于D組，肌纖維肌電壓高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組相比較，手測(cè)盆底肌力評(píng)分，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及肌纖維肌電壓，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)陰道順產(chǎn)確實(shí)會(huì)增加各種PFD癥狀的發(fā)生率，但經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練后，各種PFD癥狀改善明顯，盆底康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙具有防治作用，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后，經(jīng)陰道順產(chǎn)PFD的發(fā)生率與選擇性剖宮產(chǎn)PFD的發(fā)生率無(wú)明顯差別。

盆底康復(fù)訓(xùn)練；盆底功能障礙；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一個(gè)在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(SUI)和盆腔器官脫垂(POP)，研究[1]顯示，其發(fā)病與妊娠及分娩方式有較大關(guān)系。美國(guó)學(xué)者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示陰道分娩是PFD獨(dú)立高危因素，而剖宮產(chǎn)對(duì)PFD有保護(hù)作用[2]。自然分娩，對(duì)嬰幼兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育及母親身體的恢復(fù)有重要的作用，故剖宮產(chǎn)并非是降低PFD的最佳方法。本研究選擇剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰道分娩的婦女，分組進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，比較康復(fù)治療前后的產(chǎn)后婦女控尿能力、盆底肌肉收縮力強(qiáng)度的變化，從而探討產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PFD的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月至2013年12月收治的200例產(chǎn)婦，按照數(shù)字隨機(jī)方法將產(chǎn)婦分為4組，每組50例，A組為剖宮產(chǎn)聯(lián)合3個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練治療；B組為剖宮產(chǎn)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理；C組為經(jīng)陰道分娩聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療；D組為經(jīng)陰道分娩聯(lián)合常規(guī)性護(hù)理。所有產(chǎn)婦均滿足：初產(chǎn)婦；單胎足月產(chǎn)后；年齡20～35歲；順產(chǎn)組無(wú)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及器械助產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)組無(wú)陰道試產(chǎn)史；胎兒體重3.0～4.0 kg；通過(guò)超聲符合孕周、宮高腹圍在正常范圍、無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥、無(wú)產(chǎn)褥期并發(fā)癥。各組產(chǎn)婦基本資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分別對(duì)4組產(chǎn)婦進(jìn)行為期3個(gè)月的盆底康復(fù)訓(xùn)練治療或只做產(chǎn)后常規(guī)性護(hù)理，分別于產(chǎn)后6～8周對(duì)其控尿能力(SUI發(fā)生率)、盆底肌力的強(qiáng)度、POP的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，了解經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練治療后的各組產(chǎn)婦SUI及POP發(fā)生率、盆底肌力強(qiáng)度的變化情況，評(píng)估產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)PFD的防治作用。

1.3 盆底康復(fù)治療 對(duì)A、C兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行為期3個(gè)月的盆底康復(fù)治療，主要包括：①Kegel訓(xùn)練，即指導(dǎo)產(chǎn)婦有意識(shí)地對(duì)恥骨-尾骨肌肉群(即肛提肌)為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮鍛煉；②采用盆底生物反饋電治療儀進(jìn)行電刺激治療；③陰道康復(fù)器治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于產(chǎn)后6～8周行問(wèn)卷調(diào)查，采用女性尿失禁癥狀情況調(diào)查表聯(lián)合尿墊實(shí)驗(yàn)，評(píng)估產(chǎn)婦控尿情況(SUI發(fā)生率)，同時(shí)行POP-Q分度，評(píng)估產(chǎn)婦盆腔器官脫垂情況，盆底肌力檢測(cè)法(采用Oxford肌力評(píng)分)評(píng)估盆底肌力強(qiáng)度。

1.4.1 女性尿失禁問(wèn)卷調(diào)查聯(lián)合尿墊試驗(yàn) 調(diào)查問(wèn)卷采用“國(guó)際尿失禁委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-LF)”，尿墊試驗(yàn)采用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦的1 h尿墊試驗(yàn)(評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)>2 g提示漏尿的存在)。

1.4.2 POP-Q分度 參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)(人民衛(wèi)生出版社出版)。

1.4.3 盆底肌力檢測(cè) 采用Oxford肌力評(píng)分(0～5分)，依陰道收縮力量與回縮能力評(píng)估，評(píng)分方式：0分表示毫無(wú)收縮，1分表示唯有抽動(dòng)，2分表示微弱收縮，僅感受到微弱力量，沒(méi)有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺(jué)，3分表示普通收縮，輕微壓迫及內(nèi)縮上提的感覺(jué)，4分表示收縮正常，可抗阻力，指向下壓時(shí)可感受到收縮，5分表示強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦治療前后SUI和POP發(fā)生情況比較 治療前，選擇性剖宮產(chǎn)組(A組+ B組)和經(jīng)陰道順產(chǎn)組(C組+D組)相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，選擇性剖宮產(chǎn)A組SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率明顯下降，與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)陰道順產(chǎn)C組SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率治療后亦明顯下降，與D組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組相比，SUI、SUI合并POP(S+P)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 選擇性剖宮產(chǎn)組治療前后盆底肌力變化 經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，選擇性剖宮產(chǎn)A組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于治療前，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于治療前，肌纖維肌電壓高于治療前，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。只做產(chǎn)后常規(guī)性護(hù)理，選擇性剖宮產(chǎn)B組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分、Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及肌纖維肌電壓與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后選擇性剖宮產(chǎn)A組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于B組，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于B組，肌纖維肌電壓高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表1 4組產(chǎn)婦治療前后SUI和POP發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 選擇性剖宮產(chǎn)組治療前后盆底肌力變化

2.3 順產(chǎn)組治療前后盆底肌力變化 經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，經(jīng)陰道順產(chǎn)C組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于治療前，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于治療前，肌纖維肌電壓高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。只做產(chǎn)后常規(guī)性護(hù)理，經(jīng)陰道順產(chǎn)D組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分、Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及肌纖維肌電壓與治療前相比，無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后經(jīng)陰道順產(chǎn)C組的手測(cè)盆底肌力評(píng)分高于D組，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于D組，肌纖維肌電壓高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組盆底肌力評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組相比較，手測(cè)盆底肌力評(píng)分，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及肌纖維肌電壓，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1和表2。

3 討論

已有研究表明[3]：年齡、肥胖、絕經(jīng)、妊娠及經(jīng)陰道分娩的次數(shù)、盆腔手術(shù)、尿路感染等是女性PFD確定的相關(guān)發(fā)病因素，其中與妊娠及分娩關(guān)系最大，不同分娩方式與PFD發(fā)病的關(guān)系不同。Wilson等[4]的問(wèn)卷調(diào)查顯示，陰道分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)SUI發(fā)生率為43.2%而剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)SUI發(fā)生率為5.2%。美國(guó)學(xué)者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也顯示陰道分娩是PFD獨(dú)立高危因素，而剖宮產(chǎn)對(duì)PFD有保護(hù)作用[5]。

表3 經(jīng)陰道順產(chǎn)組治療前后盆底肌力變化

陰道分娩可能會(huì)損傷會(huì)陰神經(jīng)、肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔組織，導(dǎo)致PFD的發(fā)生。SUI多與妊娠分娩的方式有關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)福建、武漢地區(qū)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示，SUI發(fā)病率分別為9.1%～16.3%和18.5%[7]。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分娩后SUI患病率為13.0%～31.1%[8]。Dietz 等[9]的研究表明，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后SUI的發(fā)生率與陰道自然分娩產(chǎn)婦比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后的SUI發(fā)生率與陰道自然分娩產(chǎn)婦比較，明顯降低，因而認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)是預(yù)防分娩損傷盆底組織的有效措施。Snooks等[10]動(dòng)態(tài)觀察14例陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦肛門外括約肌肌電圖變化，發(fā)現(xiàn)與分娩前比較，有明顯差異，但分娩5年后差異消失。王春秀[11]報(bào)道POP在選擇性剖宮產(chǎn)組較順產(chǎn)組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行盆底康復(fù)治療前，經(jīng)陰道順產(chǎn)組PED的發(fā)生率的確比選擇性剖宮產(chǎn)要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但選擇性剖宮產(chǎn)仍有PFD發(fā)生，這是由于妊娠期激素水平的變化作用于組織間的膠原成分，盆底肌收縮力量降低，會(huì)陰和膀胱頸位置降低，損壞了尿控機(jī)制。另外，增大的子宮可以造成盆底機(jī)械性損傷，影響尿道的關(guān)閉。故剖宮產(chǎn)雖能減少某些盆底功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全避免產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生[12]。經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練治療后，治療組(A、C組)與對(duì)照組(B、D組)相比較，各種PFD癥狀改善明顯。經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練治療，選擇性剖宮產(chǎn)A組與經(jīng)陰道順產(chǎn)C組比較，各種PFD癥狀均明顯改善，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，經(jīng)陰道順產(chǎn)確實(shí)會(huì)增加各種PFD癥狀的發(fā)生率，但經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練后，各種PFD癥狀改善明顯，盆底康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙具有防治作用，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后，經(jīng)陰道順產(chǎn)PFD的發(fā)生率與選擇性剖宮產(chǎn)PFD的發(fā)生率并無(wú)明顯差別。

綜上所述，相對(duì)陰道分娩而言，選擇性剖宮產(chǎn)相對(duì)降低PFD的發(fā)生率，說(shuō)明不同的分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能的影響存在差異；相對(duì)陰道分娩而言剖宮產(chǎn)可能在一定程度上降低對(duì)盆底組織的損傷。

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(2014-08-22 收稿 2014-12-06 修回)

Effect of rehabilitation training in prevention and treatment of postpartum pelvic floor dysfunction in different delivery modes

ChenXiaoning,ZhangShuqing,LuWenqiong

DepartmentofObstetricsandGynaecology,theFirstPeople′sHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Objective To explore the application effect of postpartum pelvic floor rehabilitation training in the prevention and treatment of pelvic floor dysfunction, by means of assessment of urinary continence and pelvic floor muscle strength in puerpera before and after treatment.Methods200 cases of puerpera in our hospital from Jan 2013 to Dec 2013 were enrolled in the study, and their urinary continence, pelvic floor muscle strength, incidence of pelvic organ prolapse were assessed within 6-8 weeks after childbirth. All participants were equally divided into 4 groups through random number generation: group A of 50 cesarean section cases and group C of 50 vaginal delivery cases treated with pelvic floor rehabilitation training for 3 months; group B of 50 cesarean section cases and group D of 50 vaginal delivery cases treated with routine postpartum nursing. Again the rate of stress urinary incontinence (SUI rate), pelvic organ prolapsed (POP rate) and muscle strength changes in each group were recorded and compared with pre-therapy results.ResultsCompared with cesarean section groups (group A + B), the SUI, SUI and POP (S+P) incidence rate in vaginal delivery groups (group C+ D) had significant difference before treatment (P<0.01). After treatment, the SUI, SUI and POP (S+P) incidence rate between group A and B were of significant difference (P<0.01), and so is it with group C and D (P<0.01). There was no significant difference between the SUI, SUI and POP (S+P) incidence rate in group A and C after treatment (P>0.05). The post-therapy results of hand-measured pelvic muscle strength in group A were higher than that of group B, with lower type I or II muscle fiber fatigue degree and higher muscle voltage in group A, and all the differences in muscle strength between group A and B were statistically significant (P<0.01). The post-therapy results of hand-measured pelvic muscle strength in group C were higher than that of group D, with lower type I or II muscle fiber fatigue degree and higher muscle voltage in group C, and all the differences in muscle strength between group C and D were statistically significant (P<0.01). After pelvic floor rehabilitation training, all results of hand-measured pelvic muscle strength, type I or II muscle fiber fatigue degree and muscle voltage between group A and C had no significant difference (P>0.05).ConclusionVaginal delivery will indeed bring about the variable symptoms of pelvic floor dysfunction, but all the dysfunction symptoms could be improved significantly through pelvic floor rehabilitation training. The pelvic floor rehabilitation treatment has protective and therapeutic effect on postpartum pelvic floor dysfunction, since the occurrence of it has no significant difference between puerpera with vaginal delivery and caesarean section after rehabilitation treatment.

Pelvic floor rehabilitation training; Pelvic floor dysfunction; Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapse

佛山市衛(wèi)生局立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào)：2012173)

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.009