李 敏 金丹群 徐達良

6小時乳酸清除率與兒童膿毒性休克預后關(guān)系

李 敏 金丹群 徐達良

目的 評價6 h乳酸清除率與兒童膿毒性休克的關(guān)系。 方法 選取2009年11月至2013年7月安徽省立兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室膿毒性休克患兒 45 例，所有患兒入院后均按照2006年中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組制定的膿毒性休克診療方案進行早期目標化治療，分別測定每例患兒復蘇前及復蘇后6 h乳酸值，并計算6 h乳酸清除率。按照預后將患兒分為存活組(n=21)和死亡組(n=24)，評價6 h乳酸清除率與預后的關(guān)系。 結(jié)果 存活組復蘇前及復蘇后6 h乳酸值明顯低于死亡組(4.25 mmol/Lvs6.87 mmol/L，P<0.05)。存活組復蘇后6 h乳酸清除率高于死亡組(21.12 mmoi/L)vs(-22.56 mmol/L)(P<0.05)。 結(jié)論 膿毒性休克時動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化有助于對病情的評估，而6 h血乳酸清除率是評估膿毒性休克患兒療效及預后的快捷、有效指標。

乳酸清除率；膿毒性休克，兒童；預后

膿毒性休克是膿毒癥并心血管功能障礙，是全世界范圍內(nèi)兒童死亡的主要原因之一，嚴重威脅患兒生命[1]。早期有效治療和目標性指導治療是降低其病死率的主要手段。選擇合理的指標評價患兒的循環(huán)狀態(tài)對于指導治療和判斷預后具有重要意義[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克早期乳酸清除率不僅能反映嚴重感染早期的代謝紊亂和患兒對治療的反應，而且可能與預后直接相關(guān)[3]。本研究采用早期目標靶向指導治療，對膿毒性休克患兒進行液體復蘇，以探討6 h乳酸清除率對膿毒性休克患兒預后的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月至2013年7月安徽省立兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室膿毒性休克患兒 45 例，全部患兒符合膿毒性休克診斷標準[4]。其中男患兒29例，女患兒16 例，年齡 5 d～11歲。消化道疾病29例，肺炎10例，皮膚軟組織感染3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例。

1.2 方法 所有患兒入院后均按照2006年中華兒科學分會急救學組制定的膿毒性休克診療方案治療[5]。每例患兒均于容量復蘇前后6 h動脈采血2 mL于生化試管，5 min內(nèi)用日立7600生化分析儀測定乳酸值。乳酸清除率=(復蘇前乳酸濃度-復蘇后乳酸濃度)/復蘇前乳酸濃度×100%。根據(jù)預后將患兒分為存活組及死亡組，比較兩組容量復蘇后6 h乳酸清除率的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血乳酸水平與預后的關(guān)系 本研究中45例膿毒性休克患兒入院時乳酸濃度均大于2.0 mmol/L，存活21例，死亡24例，存活率46.667%。存活組容量復蘇前血乳酸濃度顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 膿毒性休克患兒復蘇后6 h血乳酸水平與預后的關(guān)系 存活組復蘇后6 h乳酸值低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 膿毒性休克患兒乳酸清除率水平與預后的關(guān)系 存活組乳酸清除率水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒性休克患兒復蘇前后乳酸濃度及乳酸清除率的比較

3 討論

膿毒性休克患者可出現(xiàn)全身組織缺氧、內(nèi)皮細胞活化、炎癥介質(zhì)釋放及凝血功能異常，最終導致多臟器功能障礙甚至死亡[6]，是嚴重威脅患兒的危重癥之一，具有較高的病死率。乳酸是糖無氧酵解的中間代謝產(chǎn)物，其主要在肝、腎中代謝清除，某些生理情況下乳酸產(chǎn)生增多，但不會在血液中堆積。病理情況下乳酸產(chǎn)生增多而利用減少，血液乳酸濃度就會增加，在膿毒性休克時組織低灌注和細胞缺氧所引起的無氧糖酵解增加是乳酸增高的主要原因。另外感染所介導的一些炎癥介質(zhì)對丙酮酸脫氫酶系活性的影響也起重要作用。有研究顯示乳酸是氧輸送和組織灌注不足的早期敏感生化指標，也是作為死亡的預兆指標，可獨立于血壓而發(fā)揮作用[7]。

正常動脈血乳酸濃度為1.0～1.5 mmol/L，超過2.0 mmol/L為高乳酸血癥，而超過4 mmol/L為乳酸酸中毒。人體清除乳酸的主要臟器是肝臟，其次是腎臟。影響乳酸濃度的因素較多，如膿毒性休克患兒組織低灌注及肝腎功能不全時乳酸清除減少，且一些非缺氧狀態(tài)中的高乳酸血癥已經(jīng)得到實驗和臨床研究的證實，所以僅用一次高乳酸濃度代表組織低灌注其敏感性和特異性受到相應的限制。因此，動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸濃度的變化及清除率比單一的乳酸濃度更有價值[8]。有人將膿毒性休克初期搶救6 h后乳酸下降的百分比定義為乳酸清除率，臨界值為10%[3]。有研究顯示乳酸清除率大于或等于10%其死亡率較清除率小于10%的患者死亡率低[9]。對于膿毒性休克的液體復蘇階段，在完成EGDT的前提下進一步以早期乳酸清除率目標指導治療，并根據(jù)血乳酸水平變化來判斷治療措施否得當，以便及時調(diào)整治療力度。血乳酸正?；梢宰鳛槟摱拘孕菘苏T發(fā)的組織低灌注的治療目標[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患兒存活組入院時、復蘇后6 h及6 h后乳酸清除率與與死亡組均有一定的差異。存活組患兒入院時乳酸濃度和搶救6 h后乳酸濃度均明顯低于死亡組，而乳酸清除率明顯高于死亡組。膿毒性休克患兒在給予最初液體復蘇以等滲晶體液或白蛋白開始，以20 mL/kg的晶體液(等量白蛋白)不少于5～10 min內(nèi)快速輸注，并可給予40～60 mL/kg或更多的液體，使患兒毛細血管再充盈時間≤2 s；達到年齡相關(guān)的正常血壓、脈搏正常、中心與外周動脈搏動無差別、四肢末梢溫暖、尿量>1 mL/(kg·h)、意識正常。當進行以上治療并達到相關(guān)指標后乳酸清除越快預后越佳。因此，對于膿毒性休克患兒早期干預，積極增加乳酸清除率有利于患兒預后的改善。若6小時乳酸清除率不降反升可能提示預后不佳，患兒往往有較高的死亡率。但因乳酸濃度受到肝腎功能的影響，新生兒肝腎功能可能發(fā)育不完善，故該方法能否改善新生兒膿毒性休克的預后仍需進一步研究證實。

[1] Wolfler A，Silvani P，Musicco M，et al．Incidence of and mortality due to sepsis，severe sepsis and septic shock in Italian pediatric intensive careunits：a prospective national survey[J]．Intensive Care Med，2008，34(9)：1690-1697.

[2] Carcillo JA, Fields AI . Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock[J]. Crit Care Med ，2002 30(6):1365-1378.

[3] Ngugen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004 ,32(8):1637-1642.

[4] 封志純，祝益民，肖昕.膿毒性休克診斷標準[J].實用兒童重癥醫(yī)學， 2012，4(1)：633-634.

[5] 中華醫(yī)學會兒科學會急救學組、中華醫(yī)學會急診學分會兒科組、中華兒科雜志.兒科感染性休克[膿毒性休克]診療推薦方案[J].中華小兒急救醫(yī)學，2006,13(4)：313-315.

[6] Wheeler AP.Recent developments in the diagnosis and management of severe sepsis[J].Chest,2007,132(6):1967-1976.

[7] Bruno L,Laure OS,Anne MG,et al.Evolution of lactate/pyruvate and arterial ketone body rations in the early course of catechlamine-treated septic shock[J].Crit Care Med,2008,28(1):114-119.

[8] Cnanasegaram D.Hughes N.Lactate clearance a better predictor of mortality than initial lactate level[J].Emerg Med J,2008,25(9):593-594.

[9] Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multi center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis,Shock[J]. 2009,32(1):35-39.

[10]Jansen TC,Van Bommel J,Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients;a systematic health technoligy assessment[J].Crit Care Med,2009,37(10):2827-2839.

(2014-10-11 收稿 2014-12-05 修回)

Prognosis of children with septic shock assessed by 6-hour lactate clearance rate

LiMin,JinDanqun,XuDaliang

DepartmentofIntensiveMedicine,AnhuiProvincialChildren′sHospital,Hefei230001,China

Objective To evaluate the relationship between 6-hour lactate clearance rate and prognosis of children with septic shock.MethodsFrom Nov 2009 to Jul 2013, a total of 45 children with septic shock admitted in our hospital PICU were enrolled in the study. All the children were given early goal-directed therapy based on the diagnostic criteria and treatment for septic shock, established by the first-aid group of Society of Pediatrics of Chinese Medical Association in 2006. The blood lactate concentrations of all cases before resuscitation and at 6 hours after resuscitation were tested, and then the 6-hour lactate clearance rate after resuscitation was calculated. All the children were divided into survival group (n=21) and non-survival group (n=24) according to their prognosis, and the relationship between lactate clearance rate and prognosis of children was assessed.ResultsThe lactate concentrations before resuscitation and at 6 hours after resuscitation in the survival group were significantly lower than those in the non-survival group (4.25 mmol/L vs 6.87 mmol/L,P<0.05). Conversely, the 6-hour lactate clearance rate in the survival group were significantly higher than that in the non-survival group (21.12 mmol/L vs -22.56 mmol/L,P<0.05).ConclusionIt is definitely helpful to dynamically monitor the blood lactate concentration of children with septic shock for disease severity evaluation. The 6-hour lactate clearance rate could be used as a simple, practical, and effective indicator to assess the treatment efficacy and prognosis of patients.

Lactate clearance rate; Septic shock, Children; Prognosis

安徽省衛(wèi)生廳課題項目(項目編號：13FR019)

230001 合肥 安徽省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.005