蔣 暉

兇險(xiǎn)性前置胎盤13例圍術(shù)期的處理體會(huì)

蔣 暉

目的 探討兇險(xiǎn)性前置胎盤圍術(shù)期的處理方法，減少兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。方法對(duì)13例兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)術(shù)中出血量，術(shù)中胎盤情況，新生兒胎齡，體重及阿氏評(píng)分進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果13例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中有7例術(shù)中見(jiàn)胎盤植入，并且術(shù)中出血量均≥1 000 mL。4例患者因產(chǎn)前大出血急診手術(shù)，孕周均≤35周，新生兒娩出阿氏評(píng)分≤7分。共有7例娩出的新生兒體重均不足2 500 g。結(jié)論早期明確診斷，準(zhǔn)確了解胎盤是否植入，術(shù)前充分估計(jì)手術(shù)難度，做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備工作，可以明顯降低孕產(chǎn)婦病死率，改善圍生兒的結(jié)局。

剖宮產(chǎn)； 兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入

兇險(xiǎn)性前置胎盤是1993年首先由Chattopad padbyyay提出,經(jīng)過(guò)幾十年的臨床研究，2013年我國(guó)在婦產(chǎn)科學(xué)教材第8版上明確提出了兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義：指孕婦前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)為50%左右，由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥：妊娠晚期出血，產(chǎn)后出血，出血性休克，DIC，早產(chǎn)等，嚴(yán)重威脅了孕產(chǎn)婦及新生兒的健康和安全，如果處理不當(dāng)，還可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡[2]。本文對(duì)我院2012年2月至2014年10月收治的13例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討兇險(xiǎn)性前置胎盤圍術(shù)期的處理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2012年2月至2014年10月共收治710例瘢痕子宮的孕婦，其中有19例為兇險(xiǎn)性前置胎盤，發(fā)生率約為2.6%。6例孕婦行期待治療后出院未隨訪，13例孕婦均在我院行剖宮產(chǎn)，母嬰安全出院。

1.2 方法 對(duì)13例危險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中出血量，術(shù)中胎盤情況，新生兒胎齡，體重及阿氏評(píng)分進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

13例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中有7例術(shù)中見(jiàn)胎盤植入，且術(shù)中出血量均≥1 000 mL。4例患者因產(chǎn)前大出血急診手術(shù)，孕周均≤35周。新生兒娩出阿氏評(píng)分≤7分。共有7例娩出的新生兒體重均不足2 500 g。詳見(jiàn)表1。

表1 13例兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中情況

3 討論

有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，剖宮產(chǎn)后前置胎盤的發(fā)生率為2.54%，1次剖宮產(chǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)的5.3倍，與我院的發(fā)生率相似。兇險(xiǎn)性前置胎盤中50%左右會(huì)發(fā)生胎盤植入，并且胎盤植入是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要原因[3]。本組7例胎盤植入孕婦術(shù)中出血量均超過(guò)1 000 mL，最多的達(dá)2 500 mL。因此早期明確診斷，準(zhǔn)確了解胎盤是否植入，術(shù)前充分估計(jì)手術(shù)難度，做好防止和搶救出血的準(zhǔn)備工作，可明顯降低孕產(chǎn)婦的病死率，改善圍生兒的結(jié)局。

3.1 病因 剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，子宮內(nèi)膜和肌層形成通道,同時(shí)妊娠囊著床處的底蛻膜發(fā)育不全甚至缺如,使胎盤絨毛直接植入進(jìn)子宮肌層導(dǎo)致胎盤植入。Donald等[4]發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞更容易向剖宮產(chǎn)瘢痕部位粘附并侵襲。隨著孕周增加，胎盤不斷增大，為獲得充分的血供，胎盤內(nèi)的血管增粗并侵入子宮周圍組織甚至深達(dá)盆腔，所以手術(shù)中出血非常兇猛。

3.2 診斷 有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠影像學(xué)檢查胎盤位于子宮下段并且附著在原瘢痕處的孕婦就可以診斷兇險(xiǎn)性前置胎，還要進(jìn)一步明確胎盤是否植入。術(shù)前首選彩超，其聲像圖表現(xiàn)：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)廣泛的血流信號(hào)，膀胱與子宮漿膜交界面探及過(guò)多的血管，胎盤后的間隙消失，胎盤基底層可見(jiàn)靜脈叢。但基層醫(yī)院由于缺乏超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，漏診率較高[5]。MRI可作為超聲檢查的輔助手段，由于MRI對(duì)軟組織的分辨率高并且可以多平面成像，所以能清楚地看到胎盤的具體情況。陳娟等[6]報(bào)道MRI對(duì)胎盤植入的診斷敏感性88%，特異性100%。由于MRI設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院不能普及，且操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于急癥、大出血患者應(yīng)用有限。

3.3 終止妊娠的時(shí)機(jī) 期待治療至36～37周，各項(xiàng)指標(biāo)均說(shuō)明胎兒已成熟者，可適時(shí)終止妊娠[7]，部分觀點(diǎn)認(rèn)為，34周后胎肺發(fā)育成熟，可考慮終止妊娠[8]。但本組資料顯示35周以后娩出的胎兒阿氏評(píng)分均>7分。但是如果出現(xiàn)大出血并且危及孕婦的生命，或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)應(yīng)立即終止妊娠，同時(shí)應(yīng)充分做好新生兒的復(fù)蘇搶救。本組有4例產(chǎn)前大出血孕婦的孕周<35周，娩出體重<2 000 g，新生兒娩出后我們立即與麻醉科和新生兒科共同進(jìn)行新生兒的復(fù)蘇，均搶救成功。

3.4 終止妊娠的方式 兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦既是瘢痕子宮，又是前置胎盤，并且胎盤植入的發(fā)生率非常高，所以擇期剖宮產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒是最好的選擇[9]。本組13例孕婦均是剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.5 圍術(shù)期的處理 術(shù)前要充分告知孕婦及家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施。孕婦及家屬的配合，充足的血液制品，良好的靜脈通道，都是術(shù)中大出血搶救成功的重要保障。

術(shù)中盡量推開(kāi)膀胱反折腹膜，避免縫合止血或者需切除子宮時(shí)膀胱損傷，切開(kāi)子宮時(shí)盡量避開(kāi)胎盤，如果實(shí)在無(wú)法避開(kāi)，就從胎盤最薄處切入，然后迅速推開(kāi)胎盤組織。當(dāng)胎盤部分植入時(shí)可以鍥形切除植入部分的子宮肌層，然后予以縫合。如果胎盤完全植入，不要盲目去剝離，出血不多時(shí)可以留置在宮腔，術(shù)后進(jìn)行介入治療，使胎盤組織壞死，3～6個(gè)月可以自行脫落排出。出血多并且無(wú)法控制或出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)應(yīng)果斷切除子宮。

術(shù)中出血的原因有胎盤因素，子宮收縮乏力和切口裂傷[10]。止血原則為先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)，盡可能保留生育功能，如果保守治療無(wú)效，果斷切除子宮，搶救生命。對(duì)于子宮收縮乏力，尤其子宮下段收縮極差時(shí)的處理主要是藥物治療，本組剖宮產(chǎn)時(shí)胎兒娩出后立即予以催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，24 h總量不超過(guò)80 U，但因持續(xù)時(shí)間短，同時(shí)加用前列腺素制劑米索前列醇片或卡孕栓，本組8例都成功止血。對(duì)于胎盤剝離面活動(dòng)性出血，主要是壓迫性止血和血管的阻斷治療。英國(guó)46個(gè)研究所分析幾種保守性止血方法的成功率：水囊或紗布宮腔填塞(80.0%)，“8”字或B-lynch縫合止血(91.7%)，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮血管阻斷(84.6%)，子宮動(dòng)脈栓塞(90.7%)。本組4例在催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮后胎盤剝離面滲血仍明顯的情況下立即行可吸收線“8”字縫合滲血面，止血成功，還有1例“8”字縫合后再行B-lynch縫合，止血效果很好。

3.6 預(yù)防 兇險(xiǎn)性前置胎盤防重于治，只有不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合的技巧，改善切口的愈合，就可以減少兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生。

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(2014-07-18 收稿 2014-12-20 修回)

245000 安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.024