董吳平 程 旋 曾獻(xiàn)波

3種手術(shù)方式在腰椎結(jié)核治療中的療效對(duì)比

董吳平 程 旋 曾獻(xiàn)波

目的 探討3種手術(shù)方式在腰椎結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇我院2010年4月至2013年1月收治的182例腰椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方案分為A組、B組和C組。A組患者采用后路術(shù)式治療，B組患者采用前后路聯(lián)合術(shù)式治療，C組患者采用前路術(shù)式治療，比較3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、Cobb角、血沉(ESR)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后3組患者Cobb角和ESR較術(shù)前均有較大程度改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但3組間Cobb角和ESR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者Cobb角變化量和ESR變化量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.382,P>0.05)。結(jié)論3種手術(shù)方式治療腰椎結(jié)核均能取得良好治療效果，但后路術(shù)式具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等特點(diǎn)，可作為腰椎結(jié)核治療的首選術(shù)式。

結(jié)核；腰椎；手術(shù)方式

腰椎結(jié)核又稱龜背炎，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的一種[1]。腰椎是脊柱負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，極易發(fā)生勞損。同時(shí)，腰椎椎體成分主要為松質(zhì)骨，容易滋生結(jié)核桿菌。這兩個(gè)因素導(dǎo)致腰椎成為結(jié)核桿菌感染的高發(fā)區(qū)域[2]。腰椎結(jié)核在臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形和功能障礙，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量都有著較大影響。手術(shù)清除結(jié)核病灶是治療腰椎結(jié)核的重要方法，主要有前路術(shù)式、后路術(shù)式和前后路聯(lián)合治療術(shù)式。目前臨床上多采用經(jīng)前路病灶清除后植骨融合后路進(jìn)行治療，且多能取得良好療效[3]。但關(guān)于這3種術(shù)式療效比較的報(bào)道較少，為此筆者選取了182例腰椎結(jié)核患者進(jìn)行該3種手術(shù)方式治療，比較此3種手術(shù)方式在腰椎結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年4月至2014年1月收治的182例腰椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方案分為A組、B組和C組。A組82例，男性49例，女性33例；年齡13～68歲，平均(39.2±13.2)歲。Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)7例，B級(jí)9例，C級(jí)21例，D級(jí)33例，E級(jí)12例。Cobb角為13.8°～63.1°，平均(34.3±10.7)°，血沉(ESR)為21～53 mm/h，平均(37.1±4.3)mm/h；B組51例，男性27例，女性24例；年齡15～69歲，平均(38.6±12.9)歲。Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)5例，B級(jí)6例，C級(jí)11例，D級(jí)23例，E級(jí)6例。Cobb角為13.1°～62.7°，平均(34.2±11.2)°，ESR為21～56 mm/h，平均(38.2±4.1)mm/h；C組49例，男性26例，女性23例；年齡15～63歲，平均(37.2±12.8)歲。Frankel脊髓神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)5例，C級(jí)9例，D級(jí)24例，E級(jí)7例。Cobb角為13.2°～61.5°，平均(35.7±10.8)°，ESR為23～54 mm/h，平均(37.8±4.2)mm/h。3組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 術(shù)前3組患者均常規(guī)行各項(xiàng)檢驗(yàn)，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)采用吡嗪酰胺+異煙肼+鏈霉素+利福平四聯(lián)治療，4周后查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片、痰抗酸染色和結(jié)核抗體，血沉<40 mm/h，血紅蛋白≥100 g/L，血漿蛋白量60～80 g/L，三大常規(guī)正常，符合以上標(biāo)準(zhǔn)后給予手術(shù)治療。

1.2.1 A組采用后路術(shù)式 患者取俯臥位，全身麻醉，于后正中作一切口，定位患病椎體。在上下相鄰椎體上安置椎弓根螺釘，放置預(yù)彎棒，暴露椎管，將病椎上下關(guān)節(jié)突、椎弓根以及橫突咬除，并清除被病菌侵犯的軟骨終板，刮凈椎體周圍四姑、肉芽組織和干酪樣壞死物。行腰大肌膿液清洗，對(duì)兩側(cè)病灶進(jìn)行細(xì)致清理。清理干凈后固定預(yù)彎棒，矯正畸形脊柱。在病椎椎體間整理出合適大小的植骨槽，將備好的自體骨或同種異體骨植入。沖洗止血，病灶處給予異煙肼0.2 g，鏈霉素1.0 g治療。常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.2.2 B組采用前后路聯(lián)合術(shù)式 患者取俯臥位，全身麻醉，于后正中處作一切口，充分顯露關(guān)節(jié)突和椎板。在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下確認(rèn)病椎，在其上下椎體上置入椎弓根螺釘，矯正脊柱畸形，縫合切口。換側(cè)臥位，于腎投影處做一切口，暴露病椎，充分清理結(jié)核病灶，完畢后整理出合適大小的植骨槽，植入自體骨或同種異體骨。沖洗止血，病灶處給予異煙肼0.2 g，鏈霉素1.0 g治療。常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.2.3 C組采用前路術(shù)式 患者取側(cè)臥位，全身麻醉，作腎切口，從腹膜外途徑入路，充分暴露病椎，將其相鄰上下椎體取下，充分洗凈，清除病灶。同樣作植骨槽，植骨。沖洗止血，病灶處給予異煙肼0.2 g，鏈霉素1.0 g治療。常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 各組患者均常規(guī)給予抗癆藥物和抗生素治療18個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查1次，內(nèi)容包括結(jié)核抗體、血沉(ESR)、血常規(guī)、CRP、肝腎功能和腰椎X線檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；在術(shù)前、術(shù)后2周和12周時(shí)分別測(cè)量患者ESR和Cobb角變化情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)期Cobb角和ESR比較 治療后3組患者Cobb角和ESR較術(shù)前均有較大程度改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但3組間Cobb角和ESR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、2。

表1 3組患者不同時(shí)期Cobb角對(duì)比度)

表2 3組患者不同時(shí)期ESR對(duì)比

2.2 3組患者臨床指標(biāo)比較 3組患者Cobb角變化量和ESR變化量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者發(fā)生1例腦脊液漏，2例傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.66%，B組患者發(fā)生1例腰大肌膿腫，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，C組患者發(fā)生1例內(nèi)固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%。給予糾正措施后3組患者并發(fā)癥均得到迅速改善，未造成嚴(yán)重后果。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核的主要類型，能夠?qū)颊咦甸g盤和椎體造成不可逆損害，使患者發(fā)生脊柱畸形、截癱或其他神經(jīng)癥狀[4]。同時(shí)，該病治療周期極長(zhǎng)，而又伴有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)治療是治療腰椎結(jié)核較為徹底的一種方法，既能有效清除病灶，又可糾正脊柱畸形，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量都有較大改善。前路術(shù)式、后路術(shù)式和前后路聯(lián)合治療術(shù)式是目前主要的幾種手術(shù)術(shù)式。后路術(shù)式即一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。前路術(shù)式即一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。而前后路聯(lián)合術(shù)式即一期前路病灶清除、植骨融合后路內(nèi)固定術(shù)[5]。有研究[6]指出，前路、后路及前后路聯(lián)合3種術(shù)式對(duì)脊柱結(jié)核均有較好療效。但目前關(guān)于3種術(shù)式對(duì)腰椎結(jié)核的療效報(bào)道較少。本研究通過(guò)3種術(shù)式比較研究，發(fā)現(xiàn)3種術(shù)式都能夠有效的改善Cobb角和ESR，治療效果相近，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.382,P>0.05)。但采用后路術(shù)式的A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均遠(yuǎn)低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明雖然3種術(shù)式治療效果相近，但后路術(shù)式手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，出血量更少。

后路術(shù)式相較于前路和前后路聯(lián)合術(shù)式而言，優(yōu)勢(shì)顯著。后路術(shù)式通常不需要二次手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，本研究結(jié)果也證實(shí)了該結(jié)論。還有研究[7]指出，后路術(shù)式入路切口小，并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究對(duì)3種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力有關(guān)，也可能是本次研究樣本量小，未能體現(xiàn)出組間差異。此外，后路術(shù)式清除椎旁膿腫時(shí)是從兩側(cè)入路，能夠有效對(duì)脊髓減壓。其次，后路術(shù)式內(nèi)置物對(duì)患者內(nèi)環(huán)境刺激較小。還有研究[8]證實(shí)，后路術(shù)式對(duì)椎體血運(yùn)的破壞程度遠(yuǎn)低于前路和前后路聯(lián)合治療術(shù)式。徐永濤等[9]的研究認(rèn)為，后路術(shù)式在脊柱結(jié)核的治療中，矯正畸形能力優(yōu)于另外兩種術(shù)式，但本次研究中3組患者Cobb角變化量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與此同時(shí)后路術(shù)式的缺點(diǎn)也比較明顯。首先，后路術(shù)式對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)水平和應(yīng)變能力都有較高要求。同時(shí)，該術(shù)式對(duì)膿腫流注比較遠(yuǎn)的患者治療效果較差，無(wú)法完全清除結(jié)核病灶[10]。因此在采用后路術(shù)式治療腰椎結(jié)核時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)師。

結(jié)合本次研究，筆者總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。首先是嚴(yán)格控制手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)不符合手術(shù)指征的患者應(yīng)積極調(diào)整，待其符合手術(shù)指征后再行手術(shù)治療。其次是準(zhǔn)備植骨塊時(shí)應(yīng)選取長(zhǎng)度充足的骨塊，植骨時(shí)應(yīng)積極調(diào)整位置使其與相鄰椎體充分接觸。三是在使用刮勺時(shí)應(yīng)小心細(xì)致，注意范圍，避免對(duì)周圍血管神經(jīng)造成損傷。四是操作過(guò)程中應(yīng)注意保持后韌帶完整性，防止膿液注入椎管。總之，后路術(shù)式、前后路聯(lián)合術(shù)式，前路術(shù)式3種手術(shù)方式治療腰椎結(jié)核均能取得良好治療效果，但后路術(shù)式具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等特點(diǎn)，不僅能促進(jìn)患者早日康復(fù)，還大大減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(2014-10-21收稿 2014-12-08修回)

Comparison of clinical effect of three surgical methods in the treatment of tuberculosis of lumbar spine

DongWuping,ChengXuansan,ZengXianbo

Departmentoforthopedics,FrontierCorpsHospitalofHainan,Haikou570208,China

Objective To compare the clinical effect of three surgical methods in the treatment of tuberculosis of lumbar spine.Methods182 cases of patients with tuberculosis of lumbar spine from Apr 2010 to Feb 2013 in our hospital were chosen as the experimental objects, and were divided into group A, B and C. Patients in group A were treated with posterior procedure, group B with combined anterior and posterior procedure, and group C with anterior procedure. The results of intraoperative bleeding, operation time, hospital stays, Cobb angle, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and incidence of various complications before and after operation were compared among the three groups.ResultsThe Cobb angle and ESR values of the patients in the three groups all improved greatly after the opration when compared with their preoperative results, and the differences were statistically significant (P<0.05). But there was no significant difference among the three groups in the postoperative Cobb angle and ESR (P>0.05), so was it in the variation of Cobb angle and ESR (P>0.05). There had statistical significance in the intraoperative bleeding, operation time and hospital stays among the three groups (P<0.05). The operation time, bleeding volume and hospital stays of patients in group A were lower than that in group B and C, with statistically significant difference (P<0.05). There had no significant difference in the incidence of various complications among the three groups (F=0.382,P>0.05).ConclusionAll three surgical methods for spinal tuberculosis can achieve good results, and the posterior procedure has the advantages of less blood loss, shorter operative time and hospital stays, which could be the preferred surgical method for tuberculosis of lumbar spine.

Tuberculosis; Lumbar spine; Surgical treatment

570208 海南?？?海南邊防總隊(duì)醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.022