唐日強(qiáng)

（漳平市中醫(yī)院，福建漳平364400）

跟痛癥（PHS）由骨本身及周圍軟組織疾患所產(chǎn)生，以晨起疼痛較重，稍活動(dòng)后疼痛減輕，行走過(guò)久疼痛加重，跟骨跖面、跟骨結(jié)節(jié)處有壓痛為特征，發(fā)病年齡集中在40～60歲［1-2］。本病治療方案包括應(yīng)用非甾體抗炎藥或局部封閉治療、針刀治療等［3］。雖然有報(bào)道中藥治療效果肯定，但對(duì)小針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服治療足跟痛報(bào)道較少。我科室近年來(lái)采用小針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服治療跟痛癥80例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2012年2月—2015年3月我院收治的跟痛癥患者240例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組各80例。240例患者病程3月～4 a，平均（15.6±4.2）個(gè)月；跟腳痛發(fā)生在左足138例，右足82例，雙足20例；癥狀主要包括足跟一側(cè)或兩側(cè)疼痛麻木、跟部腫脹、局部壓痛、行走困難等，部分病人伴有靜息痛。3組年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

組別A組B組C組n 男女年齡／歲80 80 80 44 46 42 36 34 38＜45 16 14 18 45～55 40 42 44＞55 24 24 18病程／月15.1±4.3 15.3±4.5 15.7±4.4

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》［4］相關(guān)內(nèi)容診斷，診斷要點(diǎn)為跟骨持續(xù)疼痛，局部功能受限且行走困難；跟底有壓痛或全足跟有壓痛；X線片示復(fù)合刺骨樣增生物。中醫(yī)辨證分型：陽(yáng)虛型癥見(jiàn)面色淡白，腰酸腿軟，陽(yáng)痿，頭昏耳鳴，形寒畏冷，跟痛綿綿，舌淡白，脈沉弱；陰虛型癥見(jiàn)形體虛弱，頭昏耳鳴，少寐健忘，腰酸腿軟，遺精，口干，跟痛綿綿，舌紅少苔，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合跟痛癥診斷要點(diǎn)者；②患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、骨結(jié)核、骨感染等疾病者；②合并足跟部感染病灶，合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者；③無(wú)法耐受小針刀或中藥內(nèi)服治療方案者。

1.5 治療方法A組采用小針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服，B組單獨(dú)采用小針刀治療，C組單獨(dú)采用中藥內(nèi)服。

1.5.1 小針刀治療以攣縮及變性跖腱膜為例，余病變軟組織以壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。①體位：俯臥位。②體表定位：跟骨結(jié)節(jié)前下緣和內(nèi)緣。③消毒：在施術(shù)部位，用活力碘消毒二遍，然后鋪無(wú)菌洞巾，使治療點(diǎn)正對(duì)洞巾中間。④麻醉：用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注藥1 mL。⑤刀具：Ⅰ型4號(hào)直形針刀。⑥針刀操作：a.第1支針刀松懈跟骨結(jié)節(jié)前下緣跖腱膜的中央部：從跟骨結(jié)節(jié)下緣進(jìn)針刀，刀口線與跖腱膜方向一致，針刀體與皮膚呈90°角，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、脂肪墊，到達(dá)跟骨結(jié)節(jié)前下緣骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，在骨面上向前下鏟剝3刀，范圍0.5 cm；若探查遇結(jié)節(jié)、條索、瘢痕組織等結(jié)構(gòu)，可盲視下旋轉(zhuǎn)針刀行切割松解局部變性軟組織（下同）。b.第2支針刀松解跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣跖腱膜的內(nèi)側(cè)部：在第1針刀內(nèi)側(cè)2 cm的壓痛點(diǎn)定位，針刀從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針刀，刀口線與跖腱膜方向一致，針刀體與皮膚呈90°角，針刀經(jīng)皮下組織、脂肪墊，到達(dá)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，在骨面上向前下鏟剝3刀，范圍0.5 cm。c.術(shù)畢，拔出針刀，局部壓迫止血3 min后用創(chuàng)可貼覆蓋針眼。⑦針刀術(shù)后手法治療：針刀術(shù)畢，囑患者仰臥位，醫(yī)生雙手握足底前面，囑患者踝關(guān)節(jié)盡量背屈；在背屈到最大位置時(shí)，術(shù)者用力將踝關(guān)節(jié)背屈1次。癥狀無(wú)明顯改善，1周后可再施術(shù)1次。

1.5.2 中藥治療陽(yáng)虛型治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)血，方用右歸丸加減：熟地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，菟絲子12 g，鹿角膠12 g，杜仲12 g，肉桂3 g，當(dāng)歸9 g，炮附子6 g。陰虛型治以滋補(bǔ)腎陰，填精補(bǔ)血，方用六味地黃丸加減：熟地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g。兼寒濕者加肉桂、獨(dú)活、木瓜；兼濕熱者加苦參、黃柏、薏苡仁；兼瘀滯者加赤芍、澤蘭。頭煎加水1 000 mL煎煮至300 mL并濾汁；二煎加水600 mL煎煮至300 mL并濾汁，兩煎混勻，每日分2次溫服，1周為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后如果疼痛癥狀不緩解或緩解不明顯，可加服1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用《疼痛診斷治療學(xué)》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，有效：跟痛癥狀完全消失且無(wú)壓痛，患者站立和行走均表現(xiàn)正?；蚋床幻黠@或僅輕度疼痛，壓痛未見(jiàn)或僅輕微壓痛，站立和行走基本正常。無(wú)效：跟痛基本無(wú)改善，行走疼痛或晨起無(wú)法行走。

1.6.2 疼痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)［6］，0分：無(wú)痛或自覺(jué)無(wú)癥狀；3分以下：有輕微的疼痛但一般能耐受，對(duì)睡眠無(wú)影響；4～6分：疼痛明顯，明顯影響患者正常睡眠；7～10分：疼痛無(wú)法忍受或患者因疼痛無(wú)法睡眠。隨訪觀察半年并記錄療效數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料屬正態(tài)分布以x±s表示，采用組間F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較見(jiàn)表2、表3。

表2 3組治療后1個(gè)月療效比較

表3 3組治療后6個(gè)月療效比較

2.2 3組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 3組VAS評(píng)分比較（±s）分

表4 3組VAS評(píng)分比較（±s）分

注：與A組比較，1）P＜0.05。

組別A組B組C組治療后3個(gè)月1.73±0.92 2.24±1.021）2.30±1.101）n 80 80 80治療前6.72±1.18 6.65±1.23 6.68±1.02治療后1個(gè)月0.98±0.74 1.33±0.861）1.39±0.971）治療后6個(gè)月1.61±0.89 2.32±1.111）2.23±0.871）

3 討論

西醫(yī)一般認(rèn)為跟痛癥發(fā)生與多種因素密不可分，累及跟骨周圍附著的肌肉、韌帶、筋膜等組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致筋膜出現(xiàn)鈣化或骨化或跖筋膜纖維出現(xiàn)持續(xù)不可逆轉(zhuǎn)的緊張、痙攣、攣縮及功能障礙，導(dǎo)致了足跟部疼痛。中醫(yī)認(rèn)為跟痛癥屬于“骨痹”范疇，跟痛癥與人體腎陰、腎陽(yáng)的虛損密切相關(guān)，故多發(fā)于中老年人。在腎虛的基礎(chǔ)上可挾有寒濕或濕熱。足居下，易受濕，腎虛正氣不足，寒濕之邪乘虛外侵，凝滯于下，濕郁成熱，濕熱相搏，致經(jīng)脈郁滯，瘀血內(nèi)阻。故跟痛癥以腎虛為本，瘀滯為標(biāo)，外邪多為寒濕凝聚。

針刀療法屬于盲視下的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌征，熟悉施術(shù)部位的局部解剖及手術(shù)入路，掌握好進(jìn)針刀的切入點(diǎn)、層次感、內(nèi)手法及外手法［8］。小針刀療法實(shí)施時(shí)應(yīng)注意：針刀治療跟痛癥是對(duì)攣縮及變性的跖腱膜、滑囊炎、脂肪墊、跟腱、韌帶等軟組織進(jìn)行松解，不是用針刀去刮除、切斷增生骨質(zhì)。骨質(zhì)增生本身不是引起疼痛的主要原因，跖腱膜等變性軟組織的粘連瘢痕、起止點(diǎn)處的應(yīng)力集中才是引起疼痛的根本原因，故針刀松解變性軟組織的粘連和攣縮后，疼痛即可消失，骨質(zhì)增生會(huì)逐漸變鈍。

跟痛癥預(yù)防保健方法有：發(fā)作期患肢休息；選擇厚底、硬底、鞋墊軟一些的鞋子，最好后跟部有一定弧度以適應(yīng)足跟的弧形；功能鍛煉；生姜水泡足；常食補(bǔ)益肝腎的藥膳，如板栗、巴戟天、枸杞子等；自我按摩足底等。綜上所述，針刀療法配合中藥內(nèi)服治療跟痛癥近期及遠(yuǎn)期效果良好，方案優(yōu)于單獨(dú)使用小針刀或中藥內(nèi)服，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

［1］ 譚澤林，袁智文，黃獻(xiàn)明.骨傷外洗劑熏洗治療跟痛癥療效觀察［J］.新中醫(yī)，2013，7（1）：68-69.

［2］ 解西勝，趙玉紅.中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨痛67例［J］.中國(guó)民間療法，2013，10（3）：49.

［3］ 李昭揚(yáng)，吳新文，王治中，等.針刀綜合治療跟痛癥臨床觀察［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，14（7）：21.

［4］ 龐春生，夏祖昌，郭維淮.中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：487．

［5］ 趙俊，李樹(shù)人.疼痛診斷治療學(xué)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：795-796.

［6］ 王雪林，王魯.針刀治療跟骨骨刺研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，16（4）：1822-1824.