高繼英，石代樂(lè)，薛乾隆

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

病人呼吸心跳停止時(shí)所迅速采取的一切恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能的搶救措施，稱為心肺復(fù)蘇［1］。復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)病人的意識(shí)(腦功能)，因此這一系列搶救治療措施統(tǒng)稱為心肺腦復(fù)蘇。雖然心肺復(fù)蘇術(shù)已相當(dāng)普及，但腦復(fù)蘇仍舊未能達(dá)到很好的效果。復(fù)蘇成功者中約有40%最終成為植物狀態(tài)甚至死亡，約20%伴有腦損害后遺癥。因此，腦的復(fù)蘇是心肺腦復(fù)蘇中的重點(diǎn)，本文就心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦組織的生理學(xué)特點(diǎn)

1.1 高代謝，氧耗量大:腦重量占體重2%，腦血流量占心輸出量的15%-20%，耗氧量占全身20%-25%，葡萄糖消耗占65%。

1.2 低儲(chǔ)備，對(duì)缺氧耐受性差:血流中斷10-15s，大腦缺氧而昏迷;血流中斷20s，自發(fā)和誘發(fā)電活動(dòng)停止，泵衰竭;血流中斷1-2min，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡;4-5min，ATP耗竭;全腦缺血5-7min，不可逆性損害。

2 心肺復(fù)蘇后腦損傷發(fā)病機(jī)制

2.1 鈣超載學(xué)說(shuō):線粒體功能受損和酶的激活是鈣超載的基礎(chǔ)。其作用機(jī)制如圖1所示。

2.2 興奮性氨基酸毒性學(xué)說(shuō):興奮性氨基酸在大腦缺氧期間大量釋放，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用。其中以谷氨酸含量最高，分布最廣，作用最強(qiáng)，而且缺血時(shí)間與谷氨酸的濃度及神經(jīng)細(xì)胞損傷成正比。

2.3 自由基學(xué)說(shuō):自由基是正常代謝的中間產(chǎn)物，它引起的超氧化反應(yīng)可以損害生物膜，影響蛋白質(zhì)及核酸的功能。腦的再灌注過(guò)程中，大量的自由基形成，從而加速腦細(xì)胞死亡。

2.4 其它假說(shuō):“①白細(xì)胞作用;②再灌注衰竭;③內(nèi)源性腦損害因子;④炎性細(xì)胞因子及粘附分子等免疫分子學(xué)說(shuō)及神經(jīng)細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)?！保?］

圖1 鈣超載學(xué)說(shuō)的作用機(jī)制

3 腦復(fù)蘇措施

主要是防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，阻斷再灌注損傷，保護(hù)和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

3.1 亞低溫治療:目前普遍分為4類:“輕度低溫(33-35℃)，中度低溫(28-℃)，深度低溫(17-27℃)，超深低溫(＜16℃)。”［3］輕中度低溫(28-35℃)統(tǒng)稱亞低溫。其機(jī)制可能為:①抑制代謝，減少腦細(xì)胞耗氧量;②保護(hù)血腦屏障，減低腦水腫;③抑制內(nèi)源性腦損傷因子的合成和釋放。減少對(duì)腦細(xì)胞的損害作用;④減輕軸鎖損傷。⑤抑制細(xì)胞凋亡。⑥減少蛋白破壞，有助于細(xì)胞修復(fù)。治療應(yīng)及早開始，使體溫降至31-33℃。正常腦組織溫度每降低1℃，大腦代謝率可降低7%。但需注意降溫與復(fù)溫均需緩慢進(jìn)行，如應(yīng)用輔助藥物時(shí)，應(yīng)在復(fù)溫1-2日后再停止用藥。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意當(dāng)體溫低于30℃時(shí)可誘發(fā)室顫。由于個(gè)體差異、時(shí)間窗控制不當(dāng)以及其他各種因素，?？梢鸶腥?、毒血癥、血糖增高等多種并發(fā)癥，治療當(dāng)中需嚴(yán)密觀察患者情況并及早采取措施防治。關(guān)于亞低溫治療的時(shí)間窗及體溫窗尚有待進(jìn)一步的研究與發(fā)現(xiàn)。

3.2 通氣療法:實(shí)施機(jī)械通氣，進(jìn)行必要的相關(guān)檢測(cè)，包括血壓、血氧飽和度測(cè)定、二氧化碳分壓、氧分壓、血?dú)夥治龅龋?］。不僅要使病人保持良好的通氣狀態(tài)，而且還可以借助輕度的過(guò)度通氣(PaCO225-35mmHg)造成呼吸性堿中毒以達(dá)到減輕腦水腫的目的。

3.3 脫水療法:由組織缺氧引起的腦水腫在心跳停止后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生，一般2-3d達(dá)高峰。脫水療法的主要目的是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。因此脫水劑就要盡早使用，并且持續(xù)5-7d。常用的藥物有甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素。甘露醇:降顱內(nèi)高壓首選藥。每次0.5-1.0g/kg，每日4-8次。必要時(shí)可加用速尿，每次劑量0.5-1.0mg/kg，靜脈注射，每8h 1次。其中抗腦水腫作用最強(qiáng)的是腎上腺皮質(zhì)激素。常用藥物為地塞米松，靜脈給藥，用藥后12-36h起效，4-5日作達(dá)高峰。一般首次給予10-15mg，之后根據(jù)情況5mg/4-6h。需注意最初1-2日脫水劑用量要足量;心腎功能不全時(shí)，禁用甘露醇;存在低血容量時(shí)，選用低分子右旋糖酐和白蛋白等，同時(shí)需注意水、電解質(zhì)平衡，防治其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.4 藥物治療:依達(dá)拉奉、維生素C等作為自由基清除劑可抑制過(guò)氧化作用，從而保護(hù)腦組織減輕腦水腫［5］;鈣拮抗劑可特異性的減少鈣內(nèi)流，從而保護(hù)腦細(xì)胞，常用藥物為尼莫地平，另外，硫酸鎂也被作腦保護(hù)劑得到廣泛應(yīng)用，其作用機(jī)制與阻止鈣內(nèi)流有關(guān);除上述藥物外，神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、納洛酮等藥物也被廣泛應(yīng)用［6］。

3.5 高壓氧(HBO):治療原理:①提高血氧張力，高壓氧環(huán)境下血中溶解氧量明顯增加。②增加氧的彌散量及有效彌散距離。③降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。在0.2MPa氧壓下，腦血流減少25%，顱內(nèi)壓降低40%。④調(diào)節(jié)血管舒張功能，增加缺血區(qū)和椎動(dòng)脈血流量。⑤改善微循環(huán)的血流變功能。高壓氧可使血管內(nèi)皮細(xì)胞獲得修復(fù)和再生所需的臨界氧張力4kPa，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，改善微循環(huán)，改善腦組織能量代謝。⑥促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)。挽救缺血半暗帶，減少腦組織壞死區(qū)。⑦對(duì)信使系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。提高ATP活性，促進(jìn)細(xì)胞功能與活力。⑧清除自由基和緩解鈣通道的異常開放。

高壓氧治療措施:壓力一般采用 0.2～ 0.3MPa［7］。治療時(shí)機(jī):根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出下列參考標(biāo)準(zhǔn):①心肺復(fù)蘇后至腦水腫高峰前期(＜15h)，治療目的是迅速糾正細(xì)胞缺氧，打破能量危機(jī)所致的惡性循環(huán)，鞏固重要臟器功能［8］。②腦水腫高峰期(15h～7d)，目的是防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)生物細(xì)胞膜功能、糾正低灌注所致的腦繼發(fā)性損害、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。③恢復(fù)期(＞7d)，重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀及臟器功能不全的恢復(fù)。治療次數(shù):一般3～5次可決定轉(zhuǎn)歸。有作者曾報(bào)道107例心肺腦復(fù)蘇高壓氧治療經(jīng)驗(yàn)，80%意識(shí)恢復(fù)。多數(shù)病例經(jīng)5次以內(nèi)高壓氧治療后清醒，少數(shù)可持續(xù)到1個(gè)月左右。對(duì)伴有重要臟器功能受損者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)治療次數(shù)，療程長(zhǎng)短以臨床癥狀、心電圖及腦電圖作參考，一般需40-60次，對(duì)已診斷腦死亡者，即使經(jīng)60次以上治療，仍難以逆轉(zhuǎn)。吸氧方案:間歇吸氧。注意防止肺氧中毒。

［1］ 羅學(xué)宏，主編.急診醫(yī)學(xué)［M］.高等教育出版社，2008.432-436.

［2］ 李春盛，主編.急診醫(yī)學(xué)［M］.高等教育出版社，2011.120-121.

［3］ 楊益，主編.高壓氧治療基礎(chǔ)與臨床［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.229-235.

［4］ 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science［J］.Circulation，2010，122:S639-S944.

［5］ 陳協(xié)輝，陳曉君，王偉.影響心肺復(fù)蘇因素的Logistis回歸分析［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7(2):208-209.

［6］ 孫志揚(yáng)，李光，孫慶文，等.低溫能對(duì)心肺腦復(fù)蘇大鼠大腦額葉皮層NMDARI表達(dá)的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(1):27-30.

［7］ 江基堯.亞低溫腦保護(hù)基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998.12-15.

［8］ 張毅，許汪斌，莫治強(qiáng).過(guò)度通氣對(duì)腦氧代謝的影響［J］.云南醫(yī)藥，2001，22(3).