郎紅玉，王玉生，張鳴鳴

(河北寬城滿族自治縣醫(yī)院，河北 寬城 067600)

本文回顧性分析14400例胎兒系統(tǒng)畸形篩查及超聲心動圖檢查結(jié)果，并進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在探討胎兒超聲心動圖在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值，推動其在基層醫(yī)院的普及。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月至2013年12月在我院進(jìn)行胎兒產(chǎn)前畸形篩查的孕婦14400例，年齡18～43歲，平均年齡(8.3±3.5)歲，孕齡18～41周，平均孕周(30.1±3.3)周。統(tǒng)計(jì)全部超聲檢查資料、經(jīng)上級權(quán)威機(jī)構(gòu)確診資料及引產(chǎn)胎兒病理解剖結(jié)果。

1.2 儀器與方法:應(yīng)用ALOKAα-10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2-5MHz，首先啟用產(chǎn)科應(yīng)用程序，孕婦仰臥或側(cè)臥位，確定胎兒在宮內(nèi)數(shù)量及胎方位，常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長和羊水指數(shù)，胎盤附著位置、厚度及成熟度。順序檢查胎兒結(jié)構(gòu)，有無心包積液及胸、腹腔積液等，以除外胎兒結(jié)構(gòu)異常;然后啟用胎兒超聲心動圖模式，借鑒深圳市婦幼保健院胎兒系統(tǒng)超聲檢查中心臟各種檢查切面，參考美國超聲心動圖學(xué)會提供的胎兒超聲心動圖檢查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性指南［1］，制定以下操作流程:①確定腹部臟器位置及心臟位置［2］，心尖指向，心軸，測量心胸比［3］。②心臟序列掃查切面:應(yīng)用四腔心平面頭側(cè)快速偏斜法［4］及多角度掃查法盡可能獲得清晰的四腔心及五腔心切面，左、右室流出道切面，三血管及三血管氣管切面，腔靜脈長軸切面、動脈導(dǎo)管弓及主動脈弓切面［5］。③測量房室長徑及橫徑、房室瓣及半月瓣直徑、肺動脈及其分支、主動脈各節(jié)段內(nèi)徑，檢查胎心率及節(jié)律，房、室壁及瓣膜運(yùn)動情況。④多普勒檢查各瓣口、肺動脈、主動脈、動脈導(dǎo)管、腔靜脈、肺靜脈、肝靜脈、靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、臍動靜脈血流模式。

2 結(jié)果

篩查的14400例孕婦中發(fā)現(xiàn)胎兒心臟及大血管畸形97例，合計(jì)存在畸形共141處(表1)，心臟畸形陽性檢出率6.74‰(97/14400)。其中簡單心臟畸形72例，占畸形病例總數(shù)的74.2%(72/97)(包括單純卵圓孔過寬，膜周型、肌型、干下型及膜周型+肌型室間隔缺損)，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)畸形73處，復(fù)雜先天性心臟畸形25例(圖1～3)，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)畸形55處，經(jīng)上級權(quán)威機(jī)構(gòu)確診、病理解剖及生后復(fù)查驗(yàn)證，漏診心臟畸形13處(包括＜5mm室間隔缺損8處，主動脈弓縮窄1處，輕度肺動脈瓣狹窄1處，肺靜脈異位引流1處，永存左上腔靜脈2處)。產(chǎn)前超聲篩查胎兒心臟大血管畸形正確符合率90.78%(128/141)，漏診數(shù)占心臟畸形總數(shù)的9.22%(13/141)。

本組病例中終止妊娠29例，活體出生68例。因孕婦及家屬對先心病認(rèn)識不足及經(jīng)濟(jì)條件差等原因，對室缺等簡單心臟畸形病例雖已做過詳細(xì)告知與溝通，明確此類疾病屬可根治型先天性心血管畸形［6］，但仍有部分選擇終止妊娠。

圖1 大動脈轉(zhuǎn)位胎兒肺動脈發(fā)自左心室，LV:左心室RV:右心室 PA:肺動脈

圖2 胎兒心臟四腔心切面二維圖，SA:單心房，SV:功能單心室，箭頭示殘余心腔

圖3 主動脈弓離斷胎兒動脈導(dǎo)管弓切面二維圖像，MPA:肺動脈，DA:動脈導(dǎo)管，DAO:降主動脈，LSA;左鎖骨下動脈，AO:主動脈根部

表1 胎兒心臟畸形產(chǎn)前超聲診斷與實(shí)際發(fā)生數(shù)對照

3 討論

3.1 胎兒超聲心動圖序列切面系統(tǒng)掃查的意義:有報道心臟畸形屬胎兒缺陷第一位，產(chǎn)前畸形篩查是發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病的重要途徑，常規(guī)產(chǎn)前篩查只能檢出50～70%的心臟畸形，仍有30～50%的心臟畸形不能檢出，應(yīng)用超聲心動圖序列切面系統(tǒng)掃查方法，對胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)異常和血流動力學(xué)改變進(jìn)行系統(tǒng)診斷，可早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒心臟畸形，即可避免胎兒先天性心臟病漏診，又可根據(jù)各種疾病所表現(xiàn)的圖像特點(diǎn)綜合評判胎兒出生后是否能夠存活，有無矯治機(jī)會及矯治后近期及遠(yuǎn)期效果、存活率等，完善對胎兒心臟復(fù)雜畸形的認(rèn)知及檢查技巧，正確全面地篩查是提高心臟畸形診斷率的關(guān)鍵。詳細(xì)準(zhǔn)確的超聲診斷可避免更多的復(fù)雜先心病孩子出生及不必要的終止妊娠，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

3.2 胎兒超聲心動圖序列切面系統(tǒng)掃查的操作方法及其診斷價值:超聲心動圖序列切面系統(tǒng)掃查方法包括成人先天性心臟病的分段診斷法［7］及胎兒期特殊的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)特征的觀察，總體診斷順序?yàn)?上腹部橫切明確下腔靜脈及降主動脈膈肌水平的位置，然后采用節(jié)段分析法按順序確定胎兒心臟與內(nèi)臟關(guān)系正位或反位，以確定心房正位或反位;靜脈與心房連接關(guān)系;通過房室瓣及心室形態(tài)判斷房室連接及心室襻;心室與大動脈連接關(guān)系;大動脈相互關(guān)系及空間走行;通過三血管氣管切面［8］、主動脈根部短軸切面、動脈導(dǎo)管弓及主動脈弓長軸切面顯示肺動脈及其分支、動脈導(dǎo)管、主動脈弓、上腔靜脈，觀察主動脈弓及導(dǎo)管弓的解剖結(jié)構(gòu)有無異常，正常左位主動脈弓時氣管位于主動脈弓和上腔靜脈之間稍后方，右位主動脈弓時氣管位于主動脈弓與肺動脈之間;注意卵圓瓣是否存在、卵圓孔和動脈導(dǎo)管有無早閉或縮窄;觀察心臟房室壁和各瓣膜運(yùn)動、心搏節(jié)律及速率，全面評價胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能。詳細(xì)觀察及分析各切面所顯示的圖像特征，發(fā)現(xiàn)和總結(jié)異常圖像特點(diǎn)，掃查同時注意血流動力學(xué)觀察和測量，可以明確各種先天性心臟畸形的診斷。

3.3 漏診分析及補(bǔ)救方法:本研究顯示小的室間隔缺損、永存左上腔靜脈容易漏診。究其原因除受胎兒骨骼遮擋、羊水量少等影響外，胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)是造成小室缺漏診的重要原因，由于胎兒存在卵圓孔及動脈導(dǎo)管分流，兩側(cè)心室壓力基本相等，小室缺的穿隔血流和分流頻譜均不明顯，如采用高頻探頭、圖像縮放及電影回放功能，掌握好聲束角度并聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒在左室流出道切面、主動脈根部短軸切面、右室流出道切面及心尖五腔心切面等多切面掃查，可利于小室缺的檢出。永存左上腔靜脈引流終端為冠狀靜脈竇或左房，80～90%引流入冠狀靜脈竇，在胎兒超聲心動圖上三血管氣管切面降主動脈左前方如見一管狀結(jié)構(gòu)垂直入冠狀靜脈竇即考慮為左上腔靜脈;漏診的1處主動脈弓縮窄是左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)處降主動脈內(nèi)徑明顯小于主動脈弓部，有文獻(xiàn)報道應(yīng)用主動脈弓長軸切面診斷主動脈弓縮窄存在假陰性，應(yīng)仔細(xì)觀察主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓和左鎖骨下動脈分支比例［9］，同時應(yīng)用彩色血流顯像及頻譜多普勒觀察血流情況，以免漏診;1例輕度肺動脈瓣狹窄漏診的病例，胎兒期未見瓣膜增厚，肺動脈瓣上前向血流 2.1m/s，壓差 17.6mmHg，未達(dá)到肺動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)(峰值壓差大于20mmHg)，出生后檢查肺動脈瓣上見彩色花流，峰值流速2.7m/s，壓差29.16mmHg。分析原因，胎兒期有卵圓孔及動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管等特殊通道存在，致胎兒左右心室壓力階差變小，且胎兒肺血流灌注少，可造成胎兒期肺動脈狹窄程度的低估或輕度肺動脈狹窄漏診。出生后肺循環(huán)開放及卵圓孔關(guān)閉，肺動脈壓力下降，肺灌注增多，表現(xiàn)肺動脈狹窄程度加重。應(yīng)用右室流出道-肺動脈長軸切面可清晰顯示肺動脈瓣及肺動脈發(fā)育情況，盡可能避免漏診;部分型肺靜脈異位引流容易漏診，注意心臟后區(qū)域的掃查，可有效避免肺靜脈異位引流的漏診，由于胎兒肺靜脈血流僅占全部循環(huán)血量的15%，血流少內(nèi)徑細(xì)，部分型肺靜脈異位引流不易探測，四腔心切面等標(biāo)準(zhǔn)切面僅顯示部分肺靜脈，心內(nèi)型及心下型肺靜脈異位引流可利用非標(biāo)準(zhǔn)切面，加上彩色多普勒及頻譜多普勒幫助顯示肺靜脈，三血管氣管切面可很好顯示心上型肺靜脈異位引流，主要表現(xiàn)血管數(shù)目增多。本文1例肺靜脈異位引流因掃查時未注意靜脈-心房的連接而造成漏診，通過胎兒縱切面顯示上下腔長軸觀察體靜脈與右房連接，可避免漏診。

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