2例鎖骨骨折漏診原因分析及多體位投照方法價(jià)值

康陽(yáng)謝昕禹健賈敏四川省南充市中心醫(yī)院放射科637000

關(guān)鍵詞鎖骨骨折漏診

鎖骨骨折好發(fā)于鎖骨中1/3處,多由間接暴力引起,成人多為短斜骨折,兒童可為青枝骨折。直接暴力可引起粉碎骨折,但較少。骨折后,近折端因受胸鎖乳突肌的牽拉而向上、向后移位;遠(yuǎn)折端因受上肢重量的影響,向皮下移位,斷端可重疊。一般通過(guò)臨床表現(xiàn)、體征及X線(xiàn)檢查可明確診斷,但有些情況下,因骨折的類(lèi)型、攝片位置等不一樣,臨床表現(xiàn)、體征以及X線(xiàn)無(wú)法明確診斷,我院近幾年漏診2例患者,現(xiàn)將有關(guān)臨床資料報(bào)告如下。

1病例資料

病例1，患者男性49歲,因“外傷致右肩部腫痛30min”來(lái)我院就診,X線(xiàn)提示右鎖骨正位片,X片示右鎖骨骨皮質(zhì)連續(xù),骨小梁觀察不清,髓腔密度未見(jiàn)增高或降低。但外科醫(yī)生提示鎖骨局部腫脹,高度懷疑骨折，要求再次照片檢查確診。隨后令患者，行鎖骨的前弓位和左右斜位相檢查,此時(shí)發(fā)現(xiàn)鎖骨中段斜形骨折,分離錯(cuò)位不明顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)原來(lái)診斷的錯(cuò)誤。

病例2，患者男性12歲。因“外傷致左肩部腫痛、活動(dòng)受限1h”為主訴到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予X線(xiàn)檢查提示未見(jiàn)鎖骨有骨折現(xiàn)象,要求給予局部冷敷等處理,3d后患兒肩部仍腫脹,疼痛加劇，被家人送至我院就診。門(mén)診查體:左鎖骨中段局部隆起,局部壓痛明顯,局部活動(dòng)明顯受限,主動(dòng)活動(dòng)后疼痛明顯加劇。拍左鎖骨正位片,仍未發(fā)現(xiàn)異常,患者左鎖骨中段骨性隆起在前方,拍左鎖骨軸位片,提示左鎖骨中段局部骨皮質(zhì)扭曲,無(wú)中斷,向前成角畸形,診斷為左鎖骨骨折。行手法復(fù)位石膏固定術(shù)后再攝片,段端位置對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好。

2討論

上述2例患者均為鎖骨中斷骨折,造成漏診的原因主要與鎖骨解剖形狀有關(guān)，鎖骨呈“~”型彎曲，內(nèi)側(cè)2/3凸向前，呈三棱棒形，外側(cè)2/3凸向后，呈扁平形[1]，鎖骨骨折多發(fā)生在中外1/3交界處。前后位投照時(shí),此段走行近似于軸位,重疊影像較多,不能發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折線(xiàn),會(huì)造成漏診。其次投照位置相當(dāng)重要比如第1例患者,攝片時(shí)患者疼痛難忍,患者前臂屈曲,不能伸直,患肩上抬,放射人員就此位置攝片,未按標(biāo)準(zhǔn)體位擺放,此時(shí)兩段端重疊在一起,患者疼痛自然減輕始終保持這個(gè)姿勢(shì),不敢變換全位,因此放射人員應(yīng)該注意,遇到鎖骨骨折的患者，對(duì)于可疑患者采取多體位照片減小誤診和漏診，疑有鎖骨骨折時(shí)需攝X線(xiàn)像確定診斷。一般中1/3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45°斜位相。拍攝范圍應(yīng)包括鎖骨全長(zhǎng)，肱骨上1/3、肩胛帶及上肺野，必要時(shí)需另拍攝胸片。前后位相可顯示鎖骨骨折的上下移位，45°斜位相可觀察骨折的前后移位。

外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜40°位X線(xiàn)像做出診斷。有時(shí)需拍攝雙肩應(yīng)力X線(xiàn)像，以幫助診斷喙鎖韌帶是否損傷。拍攝應(yīng)力X線(xiàn)像時(shí)，患者直立位，雙腕各懸重物4.54kg(10磅)，放松上肢肌肉，拍攝雙肩正位像。喙突與鎖骨近骨折段距離明顯增寬時(shí)，說(shuō)明喙鎖韌帶損傷。鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折，常規(guī)X線(xiàn)像有時(shí)難以做出診斷，常需攝斷層X(jué)線(xiàn)像或行CT檢查。

鎖骨內(nèi)1/3前后位X線(xiàn)像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出骨折。拍攝向頭傾斜40°～45°X線(xiàn)像，有助于發(fā)現(xiàn)骨折線(xiàn)。X線(xiàn)檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時(shí)，不能滿(mǎn)足于X線(xiàn)正位片未見(jiàn)骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細(xì)檢查是否有鎖骨內(nèi)端或?qū)植抗钦壅飨?，以便給予正確的診斷。

放射人員在閱讀X線(xiàn)片時(shí),首先應(yīng)該確定患者的位置是否正確,攝片條件是否合適,不合要求必須重新攝片。外傷患者要密切結(jié)合臨床,確實(shí)懷疑有骨折,常規(guī)片未能發(fā)現(xiàn),應(yīng)選擇多體位檢查方法,如透射加照特殊體位或幾天后復(fù)查等,不可盲目下結(jié)論。希望大家以此為戒,避免發(fā)生漏診,給患者帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān),盡量提高診治效果,使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：30.

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-07-10

中圖分類(lèi)號(hào)：R814

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0576-01