朱　麗　劉　楓

1　江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科　214500；　2　第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶在無痛ESD術(shù)中的應(yīng)用

朱麗1劉楓2

1江蘇省靖江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科214500；2第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下利用各種電刀對消化道良惡性病變進行黏膜下剝離的微創(chuàng)治療技術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，已成為治療早期消化道病變的重要手段[1～3]，亦漸被廣泛用于臨床。但患者緊張、焦慮和恐懼的心理及內(nèi)鏡外源性的刺激，會導(dǎo)致手術(shù)過程中患者體動發(fā)生率高、惡心、嗆咳等，不僅嚴重影響手術(shù)質(zhì)量，還能導(dǎo)致消化道黏膜出血或穿孔等并發(fā)癥。近年來隨著靜脈麻醉的不斷完善和發(fā)展，無痛內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)運而生，即讓患者在“淺睡眠”的狀態(tài)下完成內(nèi)鏡下的診療。為了探討更為合理、安全、有效的麻醉方式，本文對丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃ESD的效果進行研究，以探索出更為合理的麻醉方式。

1資料與方法

1.1一般資料選擇行無痛胃ESD患者50例，年齡27～69歲，體重53～78kg；美國麻醉學家學會(ASA)Ⅰ~Ⅱ級，所有患者無嚴重心肺疾病，肝腎功能無明顯異常，無聽覺障礙或精神病史及藥物過敏史。隨機分為兩組：丙泊酚25例(A組)，男15例，女10例；年齡27～66歲，平均年齡(51.8±9.8)歲；平均體重(64.5±6.2)kg。丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼25例(B組)，男14例，女11例；年齡29～69歲，平均年齡(52.2±11.1)歲；平均體重(66.4±7.0)kg，兩組患者年齡、性別、體重比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均簽知情同意書。

1.2麻醉方法麻醉前常規(guī)禁食、禁飲，入內(nèi)鏡室前肌注阿托品0.5mg，入室后開放上肢靜脈，取左側(cè)臥位，監(jiān)測心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(2～3L/min)，帶固齒口圈。A組靜脈注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg誘導(dǎo)后，微量泵注丙泊酚3～6mg/(kg·h)維持麻醉，術(shù)中視肢動、嗆咳調(diào)整輸注速度；B組靜脈注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg誘導(dǎo)后，微量泵注右美托咪啶1μg/(kg·h)+瑞芬太尼3～6μg/(kg·h)維持麻醉，輸注速度調(diào)整方法同前。待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后插入內(nèi)鏡行ESD術(shù)。術(shù)中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR<50次/min，MAP<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時給予阿托品、麻黃素處理，操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時停藥。

1.3觀察指標記錄手術(shù)時間、蘇醒時間(停藥至睜眼能準確回答自己姓名、年齡、時間)，給藥前(T0)及給藥后1min (T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)時的HR、MAP、RR、SpO2。觀察術(shù)中呼吸，以SpO2<90%，RR<8次/min為呼吸抑制診斷標準。觀察誘導(dǎo)時呼吸暫停、術(shù)中體動情況、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒后下腹痛等不良反應(yīng)及患者滿意度。體動反應(yīng)情況評估 (無；輕度：體動不影響檢查；中度：體動影響檢查加藥后緩解或消失；重度：體動難以控制)。術(shù)后采用視覺模擬評分(VAS)判定術(shù)后下腹痛程度：0~3分為優(yōu)或輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

2結(jié)果

2.1術(shù)中生命體征情況T0時兩組間的HR、MAP、RR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義。給藥后A組患者各時點HR、MAP、RR和SpO2較T0時點均有不同程度的下降，而T1～T3時點MAP、HR、RR較T0時點明顯下降，T1～T2時點SpO2明顯下降(P<0.05)，給藥后B組T1～T5時點HR較T0時點下降(P<0.05)。組間比較A組T2～T3時點MAP較B組下降(P<0.05)，而B組患者T2～T5時點心率明顯低于同時間點A組患者，B組患者在T2時點心動過緩的發(fā)生率高于A組(P<0.05)，見表1。

2.2手術(shù)時間、蘇醒時間比較兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組蘇醒時間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

±s)

注：與同組T0時點相比，aP<0.05；兩組同時點相比，bP<0.05。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛(VAS)及滿意度比較兩組患者均無煩躁、譫妄等癥狀，術(shù)后惡心嘔吐差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者呼吸抑制、術(shù)中體動發(fā)生率、蘇醒后下腹痛低于A組(P<

±s)

注：兩組相比*P<0.05。

0.05)，兩組患者滿意度無差異(P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒后下腹痛、滿意度評價比較〔n(%)〕

3討論

胃癌是目前全世界最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居人類所有惡性腫瘤的第2位[4]。近年來隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，以及患者對惡性腫瘤診治意識的提高，越來越多的胃癌在早期階段被發(fā)現(xiàn)，而ESD逐漸成為治療胃癌、癌前病變及良性扁平隆起病變的一項重要新技術(shù)。因其可提供完整的病理診斷資料、術(shù)后病變復(fù)發(fā)率低，且可避免腹部手術(shù)的切口感染、腹腔內(nèi)腸粘連等相關(guān)并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點[5]，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。但ESD操作比較復(fù)雜，加之內(nèi)鏡作為一種外源性機械刺激常會引起患者惡心、嘔吐、嗆咳，因疼痛不適造成體動，影響手術(shù)操作，血流動力學劇烈波動誘發(fā)心律失常等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至可引起穿孔、出血及氣胸、縱隔氣腫、誤吸等并發(fā)癥的可能[6]。因此，實施必要的麻醉對于ESD的順利進行非常重要，既可解除患者的焦慮、緊張和恐懼情緒，保證診療過程的安全和舒適，又滿足內(nèi)鏡下檢查和治療的需要，大大降低了ESD的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險，減少及消除患者對操作過程的不良記憶。

隨著無痛內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上對鎮(zhèn)靜與麻醉的要求也隨之日益提高。目前在無痛內(nèi)鏡術(shù)中常應(yīng)用的麻醉藥有丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮、咪達唑侖、右旋美托咪啶等。本研究旨在通過不同藥物的配伍使用，以望達到減少各自副作用、增強麻醉效果及患者舒適度的目的。

丙泊酚因起效快、作用時間短、無積蓄等優(yōu)點，近年來已成為實施無痛內(nèi)鏡最常用的藥物[7]。其分布半衰期為5min左右，消除半衰期約2h，其鎮(zhèn)靜作用強，卻無明顯的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后疼痛明顯，且單獨劑量較大，隨著藥物劑量的增加，其對呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強。

瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動藥，清除半衰期僅10min左右，其顯著的特點是可被組織和血液中非特異性酯酶快速降解，其代謝不受肝、腎功能衰竭和假性膽堿酯酶缺乏的影響，患者的個體差異、身體狀況也影響不大。不論持續(xù)靜注的時間長短，停藥10min均能迅速清除[7]。其安全指數(shù)寬、蘇醒時間短、呼吸抑制作用較輕、血液動力學相對穩(wěn)定。它聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚可彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，增強麻醉效能，減少丙泊酚用量。

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，與α2特異受體的親和力為可樂定的8倍，是近年用于無痛內(nèi)鏡的新型藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等多種作用[8]。大量研究表明[9~11], 右美托咪啶最突出的特性是對呼吸功能幾乎無抑制作用，能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。故對于肥胖、鼾癥、陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征的患者應(yīng)用時比丙泊酚更安全。亦有研究顯示右美托咪啶能減少丙泊酚、阿片類藥物的用量[12，13]，并且通過降低血漿兒茶酚胺的濃度，從而穩(wěn)定血流動力學，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[14]。但右美托咪啶可導(dǎo)致竇性心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)，可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。本研究中，B組患者亦有發(fā)生心動過緩，但無低血壓發(fā)生。

麻醉藥物的選擇與配伍具有多樣性，核心目的是使患者在鎮(zhèn)靜或麻醉中誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，并且恢復(fù)快。本研究顯示，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于ESD診療與單純丙泊酚維持麻醉組相比，患者蘇醒迅速，術(shù)中及蘇醒期躁動減少，呼吸抑制發(fā)生率低，圍術(shù)期血流動力學波動不明顯，很少需要應(yīng)用血管活性藥，體動嗆咳、惡心嘔吐發(fā)生較少，丙泊酚用量明顯減少。同時患者舒適度顯著提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，這可能是激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦傳遞[15]。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶及瑞芬太尼用于胃無痛ESD，能夠提供更良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，顯著降低呼吸抑制的發(fā)生率，是一安全高效的麻醉方法。

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(本文通訊作者：劉楓)

(編輯落落)

摘要目的：評價丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)麻醉中的有效性及安全性。方法：將麻醉下行胃ESD患者50例隨機分為丙泊酚維持麻醉組(A組)、丙泊酚誘導(dǎo)右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉組(B組)；記錄給藥前(T0)及給藥后1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、40min(T6)時的HR、MAP、RR、SpO2，手術(shù)時間、蘇醒時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒即刻下腹痛(VAS)及患者滿意度。結(jié)果：所有病例均能順利完成操作：(1)給藥后A組T1～T3時點MAP、HR、RR較T0時點下降，T1~T2時點SpO2明顯下降(P<0.05)。給藥后B 組T1～T5時點HR較T0時點下降(P<0.05)。(2)組間比較A組T2～T3時點MAP較B組下降(P<0.05)，而B組患者T2～T5時點HR明顯低于同時間點A組患者，B組患者在T2時點心動過緩的發(fā)生率高于A組(P<0.05)。(3)B組患者呼吸抑制、術(shù)中體動發(fā)生率、蘇醒后下腹痛低于A組(P<0.05)。B組蘇醒時間短于A組(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)后惡心嘔吐及患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼及右美托咪啶用于無痛ESD，是一種安全、有效、可行的麻醉方法。

關(guān)鍵詞右美托咪啶瑞芬太尼丙泊酚內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

Clinical Efficacy of Propofol with Remifentanil and Dexmedetomidine in Endoscopic Submucosal Dissection

ZHU Li*，LIU Feng.*DepartmentofGastroenterology，thePeople’sHospitalofJingjiangCity，JiangsuProvince214500

ABSTRACTObjective:To evaluate the effect and safety of propofol with remifentanil and dexmedetomidine in endoscopic submucosal dissection(ESD).Methods:Fifty patients undergoing anesthesia ESD were randomly divided into two groups:group A (25 cases) was given maintained propofol;group B(25 cases) was given induced dose of propofol,and followed with maintained dexmedetomidine and remifentanil.The following indexes were recorded: HR,MAP,RR, SpO2at each time point before anesthesia and under operation,the time of operation and palinesthesia, the incidence of adverse reaction,VAS scores of hypogastralgia and patient satisfaction.Results:All patients were able to successfully complete the operation:(1)after administration,compared with T0time point,HR,MAP,RR were significantly decreased at T1～T3time point,and SpO2was significantly decreased at T1~T2time point in group A(P<0.05). HR was significantly decreased at T1～T5in group B(P<0.05). (2)Compared the two groups at the same time point, MAP was significantly decreased at T2～T3in group A(P<0.05),HR was significantly decreased at T2～T5in group B(P<0.05),and the incidence rate of beckoning bradycardia at T2in group B was significantly high(P<0.05).(3)The incidence rate of respiratory inhibition,body movement, hypogastralgia and emergence time was significantly lower in group B compared with group A(P<0.05),and there were no significant difference between the operation time,the incidence of nausea and vomiting,and patient satisfaction in the two groups(P>0.05).Conclusion:The anesthetic effect of propofol with remifentanil and dexmedetomidine for patients undergoing ESD is satisfactory and safe.

KEY WORDSDexmedetomidine,Remifentanil,Propofol,Endoscopic submucosal dissection(ESD)

收稿日期2014-10-31

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)05-0571-04