王軍民　江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院耳鼻咽喉科　223800

鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術的臨床療效觀察

王軍民江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院耳鼻咽喉科223800

摘要目的：觀察鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術治療腺樣體肥大的臨床療效。方法：將2012年9月-2014年6月確診的96例腺樣體肥大患兒，按知情同意原則分為觀察組48例，行鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術，對照組48例行傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術，比較兩組手術指標(手術時間，術中出血量)、術后療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且較對照組手術時間縮短，術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術具有手術時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥低等優(yōu)點，與傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術比較，臨床療效明顯。

關鍵詞腺樣體肥大鼻內鏡經口入路腺樣體切除術療效

腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy，AH)是腺樣體由于急慢性鼻咽炎、扁桃體炎等炎癥的反復刺激而發(fā)生病理性增生或肥大，腺樣體肥大不同程度地阻塞后鼻孔并壓迫咽鼓管以及下流分泌物對咽﹑喉和下呼吸道的刺激，而引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。本病多見于兒童，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大。是引起兒童鼻炎，鼻竇炎、分泌性中耳炎、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等并發(fā)癥主要原因，若長期得不到有效治療，將導致患兒全身營養(yǎng)發(fā)育障礙及頜面發(fā)育畸形(腺樣體面容)[1]。既往治療腺樣體肥大均采用開放性腺樣體刮除手術，其術無鼻內鏡輔助，不能在直視下切除，操作較為盲目，易致腺樣體殘留、出血和復發(fā),并易造成周圍組織損傷[2]。近年來，隨著微創(chuàng)內鏡技術的發(fā)展，鼻內鏡下腺樣體切除術已廣泛用于臨床。2012年9月-2014年6月我科對收治的48例兒童腺樣體肥大患者采用鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選自2012年9月-2014年6月我科收治的96例兒童腺樣體肥大，所有患者均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》第2版[3]診斷標準，并經X線鼻咽側位片、CT掃描或電子纖維鼻咽鏡檢查確診。臨床主要表現(xiàn)為鼻塞流涕、睡眠時張口呼吸、打鼾、耳鳴、聽力減退、注意力不集中等癥狀，并伴有不同程度的扁桃體肥大。其中，男61例，女35例，年齡3～14歲，平均年齡(9.2±2.6)歲，按知情同意原則將96例腺樣體肥大患兒分為觀察組48例，對照組48例，兩組患兒在年齡、性別、腺樣體大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組：給予傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術?；純喝⊙雠P低頭位，采用氣管插管全身麻醉。選擇適合型號的壓舌板，置入Davis開口器，手術開始前可先以手指觸診檢查腺樣體大小，先選用較大腺樣體刮匙保持正中位行腺樣體刮除術，后再以小號刮匙刮除兩側殘余組織，同時注意勿傷及兩側咽鼓管口黏膜，然后以紗球壓迫止血。具體手術操作步驟可參考《耳鼻咽喉科治療學》[4]。

1.2.2觀察組：給予鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術。患兒取仰臥位，軟枕墊肩，頭后仰，全身麻醉(靜脈復合麻醉+氣管插管)。在鼻內鏡的引導下,患兒雙側鼻腔滴入鹽酸羥甲唑啉滴鼻液,使鼻腔黏膜收縮，用Davis開口器暴露口咽部，將兩根9號細導尿管分別經兩側前鼻孔插入鼻腔，經鼻咽從口腔引出，向前提起導尿管兩端，將軟腭向前牽引，分別在上唇外與前鼻孔間打緊固定，至此鼻咽腔充分開放。70°鼻內鏡經口進入鼻咽腔，此時后鼻孔下緣和側緣﹑腺樣體及鼻咽側壁結構如咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口均清楚暴露在視野中。用彎75°與電動吸切器(刀口朝外)自口腔進入鼻咽部，逐步切除腺樣體組織。完成腺樣體切除后，創(chuàng)面滲血可用腎上腺素棉球壓迫止血，若有血管活動性出血可電凝止血。術后常規(guī)應用抗生素3～5d。

1.3療效評價臨床療效判定標準[5]：治愈：患兒鼻塞、流涕、打鼾、耳鳴等臨床癥狀完全消失，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側位X片及聲導抗檢查正常；有效：患兒鼻塞、流涕、打鼾、耳鳴等臨床癥狀基本消失或明顯減輕，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側位X片及聲導抗檢查較術前明顯改善；無效：臨床癥狀無改善或加重，纖維鼻咽鏡、鼻咽部側位X片及聲導抗檢查較術前無變化?？傆行?治愈+有效。觀察兩組手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后隨訪12個月，比較兩組臨床療效、手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結果

2.1兩組療效比較觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，結果見表1。

注：與對照組比較*P<0.05。

2.2兩組手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組較對照組手術時間縮短，術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2　兩組手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

腺樣體肥大(AH)多存在自身的感染或炎癥，以4～6歲兒童發(fā)病率最高。肥大的腺樣體可不同程度地阻塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起經鼻呼吸障礙和咽鼓管阻塞，由此引起身體一系列生理變化和相關疾病。若長期得不到有效治療，將導致患兒全身營養(yǎng)發(fā)育障礙及頜面發(fā)育畸形即腺樣體面容，同時亦與兒童慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhino sinusitis,CRS)、分泌性中耳炎(Otitis media with effusion,OME)﹑兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)等發(fā)病密切相關[6]。目前治療腺樣體肥大的原則是經藥物規(guī)范治療無效的患兒，應及早手術治療。傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除手術，因無內鏡輔助，術野不能暴露或暴露不佳，術者操作較為盲目，腺體切除不凈，易導致腺樣體殘留，增加術后AH復發(fā)幾率，同時術中造成對咽鼓管圓枕損傷常不可避免，一旦遇到出血，止血較為困難。鼻內鏡輔助下腺樣體切除術完全克服了傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術不足和缺點，已成為目前治療腺樣體肥大的理想術式。經鼻內鏡腺樣體切除術根據(jù)手術路徑不同分為經口入路(70°鼻內鏡)、經鼻入路(0°鼻內鏡)及經口鼻聯(lián)合入路(0°鼻內鏡)，其中經口入路70°鼻內鏡下腺樣體切除術鏡下暴露好(腺體可充分暴露在術野中)、切除整體感強、安全性高已廣泛應用于臨床。

實施鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術的關鍵是要徹底切除腺樣體組織，特別是切除阻塞后鼻孔和阻塞壓迫咽鼓管咽口的腺樣體，使鼻咽側壁結構和后鼻孔緣完全顯露，阻塞完全解除是理想的切除效果。因此手術要遵循：(1)應力求切除占據(jù)后鼻孔、遮掩咽鼓管圓枕和咽口的腺樣體組織，但鼻咽頂后壁組織不要切除過深，腺樣體后下緣組織切除應止于鼻咽黏膜，以避免引起壓迫無法制止的出血。(2)患兒頭后仰可方便吸切器頭端抵達后鼻孔上緣，順利切除該處占據(jù)鼻腔后部的腺樣體組織。(3)在切除鄰近咽鼓管圓枕和咽口的腺體組織時，吸切器刀口應始終朝向內側，在明確解剖界限下，采取“點擊”式切除，快速連續(xù)切除易連同鼻咽側壁一并被切除，這樣操作可避免損傷咽鼓管圓枕和咽口。

大量文獻對比研究證實，鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術與傳統(tǒng)腺樣體刮除術比較優(yōu)勢明顯。其中寧強[7]等通過對照研究認為鼻內鏡腺樣體切除術術中出血量、手術時間、住院時間等方面較傳統(tǒng)腺樣體刮除術均明顯減少或縮短，且術后感染、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于傳統(tǒng)腺樣體刮除術。

本文結果顯示，行鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術(觀察組)與行傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術(對照組)比較，觀察組較對照組手術時間縮短，術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術后觀察組總有效率為97.9%，對照組總有效率為89.6%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，與國內文獻報道基本一致[8，9]。表明鼻內鏡下經口入路腺樣體切除術具有手術時間短﹑術中出血少、術后并發(fā)癥低等優(yōu)點，與傳統(tǒng)開放性腺樣體刮除術比較，臨床療效明顯。

參考文獻

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[2]邵淵,權芳,趙謙.鼻內鏡下兒童腺樣體切除術280例療效分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(17):1888.

[3]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學〔M〕.第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:353-355.

[4]鄭中立.耳鼻咽喉科治療學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:195-196.

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[7]寧強,邱景業(yè).鼻內鏡下腺樣體切除術與常規(guī)腺樣體刮除術的療效比較〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學,2013,8(6):720-721.

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[9]徐紀英,張羅.鼻內鏡輔助經口腔腺樣體切除與傳統(tǒng)腺樣體刮除術臨床分析〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2013，10(14):60-67.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-04-13

中圖分類號：R766.9

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)13-1765-03