梁　力

安徽省安慶市安慶海軍醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科　246000

急性重癥感染性心內(nèi)膜炎的外科治療效果分析

梁力

安徽省安慶市安慶海軍醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科246000

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis)是指因細(xì)菌、真菌等微生物直接感染心內(nèi)膜，致使心臟各瓣膜或心室壁出現(xiàn)炎癥的心臟疾病[1]。隨著一些抗生素等藥物的廣泛使用及其他各種介入治療使得心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)越來越不典型了。而且這種心臟病理嚴(yán)重受損的病癥在臨床上治療較困難，若診治不當(dāng)死亡率較高[2]。重癥心內(nèi)膜炎現(xiàn)在的治療方法多依靠內(nèi)科藥物，療效差、易復(fù)發(fā)，而外科手術(shù)的治療雖相對難度較大，但能降低其死亡率[3]。所以我院回顧性分析2010年2月-2014年8月就診的36例重癥心內(nèi)膜炎患者的資料，探討其外科手術(shù)治療的臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年2月-2014年8月于我院就診的36例重癥心內(nèi)膜炎患者，其中男23例，女13例，年齡22～98歲，平均年齡36歲，且36例皆為原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者。患病時間3～12個月，平均時間4.5個月。28例患者存在基礎(chǔ)心臟病，其中1例有先天性二葉式主動脈瓣畸形，5例有退行性心臟瓣膜病，22例有風(fēng)濕性心臟瓣膜病。在臨床上，常伴有呼吸氣短、心慌、身體發(fā)熱等現(xiàn)象，同時還有15例患者出現(xiàn)心力衰竭且藥物難以控制，6例反復(fù)出現(xiàn)血管栓塞癥狀，12例出現(xiàn)重要臟器功能不全癥狀。手術(shù)前對患者進(jìn)行血病原體培養(yǎng)，陽性15例(其中草綠鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌3例)。單純毀損二尖瓣17例，主動脈瓣12例，同時毀損主動脈瓣和二尖瓣的7例。根據(jù)NYHA分級進(jìn)行術(shù)前心功能測試，28例屬Ⅲ級，8例屬Ⅳ級。心電圖檢查結(jié)果顯示：左心室肥大勞損16例，雙心室肥大勞損14例，房室傳導(dǎo)阻滯7例，竇室心律13例，心房纖維顫動15例，交界區(qū)心律8例。

1.2手術(shù)方法36例患者中急診手術(shù)治療6例，限期手術(shù)治療30例，手術(shù)過程采用血液體外循環(huán)，中度低溫25℃左右，中度血球壓積24%左右[4]。采用心臟停搏順行灌注的方法進(jìn)行心肌保護(hù)[5]，經(jīng)主動脈根部冠狀動脈直接灌注，1次/25min。在手術(shù)中主動脈瓣四周出現(xiàn)膿腫1例，瓣膜嚴(yán)重受損28例，而且36例患者全部有瓣膜贅生物生成。在手術(shù)中仔細(xì)檢查心臟瓣膜周圍的贅生物、一些已經(jīng)壞死的組織和已經(jīng)遭破壞的瓣葉，并將其徹底清除。將主動脈瓣周圍的膿腫切開，清理受創(chuàng)面，同時用抗生素溶液和碘伏對創(chuàng)面交替反復(fù)的沖洗，然后對創(chuàng)面用低功率的電凝器進(jìn)行灼燒[6]。清理感染的創(chuàng)面或膿腫后會有遺留的殘腔，采用主動脈瓣替換治療12例，二尖瓣替換治療17例，間斷褥式縫合2例，同時采用主動脈瓣和二尖瓣雙瓣替換治療5例。同時期內(nèi)采用三尖瓣成形手術(shù)25例，而且手術(shù)中都用起搏器，心率保持在105次/min上下[7]。

1.3術(shù)后處理(1)患者手術(shù)結(jié)束后推進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，將氣管連接呼吸機(jī)，向麻醉師了解手術(shù)過程的情況提前設(shè)定好控制呼吸的各種參數(shù)輔助呼吸，呼吸機(jī)持續(xù)支持1～2d。將心電監(jiān)護(hù)儀、引流管、中心靜脈插管及動脈測壓的裝置連接好，對中心靜脈壓和創(chuàng)血壓進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控。(2)動脈收縮壓、心率分別維持在95mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上和95～100次/min，中心靜脈壓維持在0.59～1.27kPa。同時使用多巴胺，若心率偏慢、血壓偏低也可使用多巴丁胺或腎上腺素等血管活性藥物來維持心臟功能，減輕心臟負(fù)荷[8]。時刻注意觀察血容量是否需要補(bǔ)充，維持水、酸堿及電解質(zhì)等的平衡，或使用主動脈內(nèi)球囊進(jìn)行及時反搏。對腎功能不全者，要提早做腹膜透析來改善水潴留或中毒癥狀。手術(shù)后要繼續(xù)使用抗生素5～7周，在停藥前嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)的各項指標(biāo)。靜脈免疫球蛋白連續(xù)使用3d，提高免疫力。(3)對患者的口腔和皮膚及時做好護(hù)理[9]，每天適時的幫患者活動肢體或翻身，防止出現(xiàn)褥瘡。鼓勵患者適當(dāng)多做運(yùn)動，盡早恢復(fù)身體機(jī)能，同時也能促進(jìn)胃腸蠕動，防止出現(xiàn)腹脹。(4)很多患者由于病程較長會出現(xiàn)貧血或心功能差等現(xiàn)象，而且對于術(shù)后患者要及時補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)刀口盡快愈合，對于身體較弱的患者也可多次少量的輸人體蛋白或新鮮冰凍血漿等。(5)術(shù)后當(dāng)天或隔1d可以拔除氣管插管，4～6h后即可飲少量白水，若無不良反應(yīng)，可以逐步吃一些高糖、高維生素、高蛋白的流食[10]。

2結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后左心功能測定結(jié)果比較術(shù)后患者左心功能測定結(jié)果與術(shù)前比較，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　手術(shù)前、后左心功能測定結(jié)果比較±s)

2.2術(shù)后療效36例患者手術(shù)后均無死亡，且術(shù)后沒有出現(xiàn)感染及復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。主動脈瓣替換、二尖瓣替換及同時采用主動脈瓣和二尖瓣雙瓣替換的患者均無瓣周漏。術(shù)后4個月心功能恢復(fù)至Ⅰ級的占36.11%(13/36)、Ⅱ級占63.89%(23/36)。

3討論

感染性心內(nèi)膜炎在心臟外科中是較為常見并且處理難度相對較大的一種疾病，具有較高的病死率和較強(qiáng)的破壞性。國際心內(nèi)膜炎協(xié)會的最新調(diào)查研究表明，心內(nèi)膜炎每年的死亡率可高達(dá)40%左右。心內(nèi)膜炎是通過胸部超聲心電圖檢測或血培養(yǎng)陽性方法診斷的心臟瓣膜毀損、心功能衰退、動脈栓塞、全身持續(xù)發(fā)熱等病癥。只依靠藥物治療，重癥心內(nèi)膜炎患者的死亡率較高，所以對于病癥難以控制的敗血癥或心力衰竭患者，專家多建議及早進(jìn)行急診手術(shù)治療。而對于心臟瓣膜損毀嚴(yán)重或主動脈瓣周圍出現(xiàn)嚴(yán)重膿腫的患者，僅僅依靠藥物已無法控制其感染，專家建議進(jìn)行限期手術(shù)治療[11]。尤其是膿腫侵襲傳導(dǎo)系統(tǒng)或瓣葉損毀致使心臟瓣膜出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)閉不全，會導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，對于此類患者應(yīng)采取急診手術(shù)。臨床上感染性心內(nèi)膜炎常用的手術(shù)方法是人造心臟瓣膜替換手術(shù)，其中一種或同種主動脈瓣的替換方法療效較顯著。專家研究認(rèn)為手術(shù)成功及后期恢復(fù)效果的關(guān)鍵在于是否對膿腫后殘腔和受感染組織徹底清除處理，對左心室流出道是否重建得當(dāng)。清理創(chuàng)面會遺留下一些較大的缺損，可以應(yīng)用自體心包片進(jìn)行修復(fù)，同時加固縫合環(huán)之后再進(jìn)行瓣膜的替換手術(shù)。心內(nèi)膜炎患者若出現(xiàn)主動脈損毀嚴(yán)重，或清理主動脈瓣周膿腫后出現(xiàn)殘腔面積較大或創(chuàng)面較深的，可以采用PTFE片或心包片修補(bǔ)、覆蓋感染部位。對于主動脈瓣環(huán)內(nèi)出現(xiàn)的膿腫，對創(chuàng)面進(jìn)行清理后，將瓣環(huán)與人造心臟瓣膜縫合固定，同時將縫合的縫線穿過主動脈壁并在加墊片上打結(jié)，在相鄰肺動脈的位置切開主肺動脈，將縫線穿過肺動脈管壁再穿回到主動脈內(nèi)，然后在縫環(huán)上部打結(jié)。

對于心內(nèi)膜炎患者來說，手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)的室性心律失常或心輸出量較低會嚴(yán)重影響其早期恢復(fù)。臨床上，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)常會應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺，也可適當(dāng)應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng)或氨力農(nóng))或腎上腺素等藥物來調(diào)節(jié)心臟功能。同時還要對血流動力學(xué)進(jìn)行適時檢測，根據(jù)檢測結(jié)果適當(dāng)給患者及時補(bǔ)充血漿或白蛋白等膠體，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。對于部分患者手術(shù)后出現(xiàn)的心功能不全，則應(yīng)該及早進(jìn)行腎上腺素注射。而對于隨時可能出現(xiàn)低心排出量綜合征的患者，更要盡早對主動脈內(nèi)球囊進(jìn)行反搏，并且呼吸機(jī)輔助的時間要適當(dāng)進(jìn)行延長，才能穩(wěn)定心功能并促進(jìn)其恢復(fù)。

除此之外，在手術(shù)結(jié)束后要多注意患者是否出現(xiàn)低血壓，預(yù)防心室顫動。在手術(shù)中心臟復(fù)跳后可適當(dāng)使用利多卡因，對于頻發(fā)室性早搏患者可使用胺碘酮藥物，并持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)結(jié)束后的2～3d。對于心率偏低的患者，可適當(dāng)采用起搏器根據(jù)需要適當(dāng)起搏。手術(shù)結(jié)束后患者身體處于較虛弱狀態(tài)，所以要注意維持酸堿、電解質(zhì)等的平衡，特別是鎂和鉀等微量元素的補(bǔ)充。由于手術(shù)過程中體外循環(huán)時間較長，手術(shù)造成創(chuàng)面流血較多，所以手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時補(bǔ)充血小板。

心內(nèi)膜炎手術(shù)治療中，術(shù)后復(fù)發(fā)是影響其手術(shù)效果的一個非常重要的因素[11]。所以在手術(shù)過程中應(yīng)認(rèn)真徹底的清除膿腫及贅生物，術(shù)后繼續(xù)使用大劑量抗生素類藥物，防止心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。對于免疫功能相對比較弱的患者來說，術(shù)中的體外循環(huán)對其血液系統(tǒng)造成不同程度的損傷，所以使其免疫力非常低，對此應(yīng)對患者進(jìn)行大劑量免疫球蛋白靜脈注射來提高其免疫功能。

手術(shù)后期應(yīng)加強(qiáng)患者的護(hù)理工作，每天定時為患者擦拭身體，保持其皮膚清潔；定時翻動身體，防止出現(xiàn)褥瘡；對骨突處的皮膚要特別注意保護(hù)好；每天用生理鹽水對其口腔進(jìn)行沖洗，保持口腔潔凈暢通。手術(shù)結(jié)束后按常規(guī)插置胃管，2d后靜脈注射營養(yǎng)，3d后進(jìn)行整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑鼻飼。鼻飼期間，密切觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉現(xiàn)象，而且每次鼻飼前，要回抽一部分胃液來判斷患者是否出現(xiàn)潴留。同時鼻飼過程要時刻注意保護(hù)好胃管避免脫落。拔除胃管后，多建議患者增加對高蛋白、高熱量、高維生素等營養(yǎng)比較豐富食物的攝入。

心內(nèi)膜炎患者病程較長，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后面對病友的呻吟等，會產(chǎn)生巨大的焦慮與恐懼。所以對于患者的心理護(hù)理是一個非常重要的環(huán)節(jié)，要讓患者盡量克服心理上的障礙，正確認(rèn)識自己的病情，調(diào)整心態(tài)，積極參加手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，患者仍會承受巨大的心理和身體疼痛，所以也要多安慰、多鼓勵，使其能樹立堅強(qiáng)的意志和信心。出院后應(yīng)該在濕度、室內(nèi)溫度適宜、舒適安靜的環(huán)境中休養(yǎng)4～7個月，每天進(jìn)行適度鍛煉，由較輕度的運(yùn)動開始，根據(jù)身體狀況調(diào)整鍛煉時間。在休養(yǎng)過程中，可以逐步增多活動量，延長活動時間，但要時刻注意不要進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動或較重的體力勞動，多注意休息。避免較大情緒波動，保持心情舒暢愉快，飲食方面注意合理搭配，切記不要暴飲暴食，科學(xué)進(jìn)餐，少喝酒、少抽煙，少吃刺激性食物，向患者介紹心內(nèi)膜炎的發(fā)病原因及注意事項，提醒患者盡量避開能夠引發(fā)疾病的因素。同時也要注意保暖防寒，減少感冒，不要疲勞，防止出現(xiàn)呼吸道感染等疾病以免誘發(fā)心內(nèi)膜炎。出院后也應(yīng)繼續(xù)使用利尿、補(bǔ)鉀、強(qiáng)心等藥物4～7個月，并且遵照醫(yī)生的囑咐定量、定時服用，不能半途停藥或換藥。同時也要告訴患者定時對脈搏進(jìn)行自我檢測，定期到醫(yī)院復(fù)診。

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(編輯落落)

摘要目的：評價急性重癥感染性心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)治療效果，探討其臨床治療的意義。方法：對2010年2月-2014年8月來我院就診的36例重癥心內(nèi)膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均診斷為原發(fā)性心內(nèi)膜炎，包括感染侵犯主動脈瓣12例，二尖瓣17例，同時感染侵犯二尖瓣和主動脈瓣的7例。手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)主動脈瓣周圍出現(xiàn)膿腫的1例，瓣葉嚴(yán)重受損的28例，且均發(fā)現(xiàn)有瓣膜贅生物的生成。清除膿腫后采用主動脈瓣替換治療的12例，二尖瓣替換治療的17例，間斷褥式縫合的2例，同時采用主動脈瓣和二尖瓣的雙瓣替換治療的5例。結(jié)果：在治療的早期沒有出現(xiàn)死亡病例，手術(shù)治療4個月后采用NYHA分級法對心功能進(jìn)行評價，恢復(fù)至Ⅰ級的36.11%(13/36)、Ⅱ級63.89%(23/36)。結(jié)論：重癥心內(nèi)膜炎中瓣環(huán)和瓣膜毀損嚴(yán)重的患者如果能夠積極進(jìn)行手術(shù)，徹底清除心臟周圍的贅生物，及時恰當(dāng)處理好病灶的創(chuàng)面，對手術(shù)本身是否能完全成功和手術(shù)治療后的近期恢復(fù)效果至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞外科手術(shù)重癥心內(nèi)膜炎主動脈瓣二尖瓣

Surgical Treatment for Severe Acute Infective Endocarditis

LIANG Li.DepartmentofEmergencyMedicine,AnqingNavyHospital,AnqingCity,AnhuiProvince246000

ABSTRACTObjective:To discuss the efficacy of the operation therapy for severe acute infective endocarditis(IE).Methods:The data of 36 cases of IE treated by surgery were analyzed retrospectively from February 2010 to August 2014.In this research,36 patients suffered primary infective endocarditis,12 cases were aortic valve infection, and 17 cases were mitral valve infection, while both mitral and aortic valves were involved in 7 cases. During surgery, mitral valve annulus abscess in 1 patient, and seriously damaged valve was found in 28 patients. All patients had valvular vegetations formed.After using clear abscess treatment,12 patients were conducted aortic valve replacement therapy, mitral valve replacement was found in 17 cases, interrupted mattress suture therapy in 2 cases, while 5 patients were taken aortic and mitral valve replacement therapy.Results:There is no death happened in early postoperative.The cardiac function of each patient was classified by NYHA method, and the percentage of Ⅰ level patient was 36.11%(13/36), while the percentage of Ⅱ grade was 63.89%(23/36) after 4 months surgery.Conclusion:For severe acute infective endocarditis(IE) patients,early surgical intervention is the key to postoperative infection control and better prognosis of the disease, which can eliminate the valvular vegetations forming, appropriate handle the lesions wounds.

KEY WORDSSurgery,Acute endocarditis,Aortic valve, Mitralvalve

收稿日期2015-04-23

中圖分類號：R542.4+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)16-2127-03