污染切口行一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的可行性分析

趙萬(wàn)文, 顧鹽炎, 胡偉東, 陳超波, 朱征海, 周英, 嵇振嶺

(江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無(wú)錫分院 普外科, 江蘇 無(wú)錫, 214011)

關(guān)鍵詞:污染切口; 腹壁疝; 修補(bǔ)術(shù)

臨床腹壁疝手術(shù)一直以來(lái)遵循污染切口不行一期修補(bǔ)術(shù)的原則，特別是對(duì)行無(wú)張力疝手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)無(wú)菌原則和二期手術(shù)修補(bǔ)，這對(duì)需行修補(bǔ)術(shù)的患者帶來(lái)額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。本研究對(duì)本院2011年1月—2014年7月進(jìn)行的86例二、三類切口腹壁疝患者行一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，分析不同切口污染程度行一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

本組共240例行一期無(wú)張力疝手術(shù)患者，其中男210例，女30例，平均年齡63.6歲；污染切口86例，無(wú)菌切口154例；腹股溝疝203例，切口疝23例(包括造口旁疝12例)，股疝11例，其他類型3例；嵌頓疝急診手術(shù)距發(fā)病時(shí)間2～16 h，平均5.6 h。

所有手術(shù)均采用開放式腹膜前修補(bǔ)法(UHS)或李金斯坦術(shù)(Lichtenstien), 前者使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的UHS補(bǔ)片，后者采用戈?duì)柟旧a(chǎn)的四氟乙烯平片。污染切口(二、三類切口)定義為嵌頓疝內(nèi)容物為腸管且時(shí)間超過4 h，或距疝手術(shù)切口5 cm內(nèi)有污染源，或手術(shù)切口有明顯污染(如造口疝還納處腹壁缺損)。

通過對(duì)比2組患者術(shù)后近期(圍術(shù)期)切口感染、皮下積液或血清腫、3 d后切口疼痛、切口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況，分析抗生素使用情況及其對(duì)愈后的影響。

2結(jié)果

2組患者性別、年齡、術(shù)式、合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)顯著差異，但污染切口組預(yù)防性使用抗生素率明顯高于無(wú)菌切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表1。2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表2。

表1　2組患者一般資料比較

與無(wú)菌切口組比較，**P<0.01。

表2　2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為疝治療的主流方式，手術(shù)方式、徑路、材料各不相同。大致按手術(shù)方式分為微創(chuàng)與開放；按手術(shù)徑路分經(jīng)腹腔和腹膜外，腹膜外又分肌前和肌后；按材料可分可吸收與不可吸收及部分吸收等[2]。各種方式和材料均有優(yōu)缺點(diǎn)，目前認(rèn)為L(zhǎng)ichtenstien術(shù)是無(wú)張力疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但Li J等Meta分析報(bào)告顯示，開放式腹膜前間隙修補(bǔ)較Lichtenstien術(shù)復(fù)發(fā)率可能更低，而其他術(shù)后并發(fā)癥(包括慢性疼痛，術(shù)區(qū)麻木，切口積液/血清腫，切口感染，睪丸腫脹/萎縮)無(wú)明顯差異[3]。在腹股溝嵌頓時(shí)，由于腸管在嵌頓時(shí)腸壁受壓，組織水腫，腸黏膜通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌異位可定植污染疝及周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后切口感染甚至手術(shù)失敗，故一般不行疝修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)再植入異物則更增加上述風(fēng)險(xiǎn)。由于小腸內(nèi)細(xì)菌濃度較結(jié)腸明顯低[4]，并且小腸屏障功能較結(jié)腸強(qiáng)，腹股溝嵌頓疝內(nèi)容物大多數(shù)情況下為小腸及系膜，在無(wú)腸壞死穿孔時(shí)發(fā)生異位的細(xì)菌數(shù)量就相應(yīng)減少，再預(yù)防性使用抗生素，感染概率將大為降低；另外，在行外經(jīng)腹腔腹膜后疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，由于補(bǔ)片位于腹腔內(nèi)，補(bǔ)片下積液易于引流至腹腔被腹膜吸收，亦為減少感染提供有利條件。對(duì)于污染和感染不太嚴(yán)重(Ⅱ、Ⅲ類切口)的患者，作者常規(guī)予以預(yù)防性抗生素治療，結(jié)果顯示污染切口組和無(wú)菌切口組在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為在做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備及預(yù)防性使用抗生素的前提下，對(duì)于可能存在切口污染或感染的患者是可以行一期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的。

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)抗生素的使用與否意見尚不統(tǒng)一。一般認(rèn)為擇期行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)系無(wú)菌手術(shù)，無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素；但因腹股溝區(qū)靠近會(huì)陰部污染區(qū)，同時(shí)手術(shù)有異物植入，較易發(fā)生感染，且感染后處理往往非常棘手，并有取出補(bǔ)片導(dǎo)致手術(shù)失敗可能[5]，故臨床亦常預(yù)防性使用抗生素。作者的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于感染高?；颊?如高齡、糖尿病、血液病、艾滋病、長(zhǎng)期使用激素等)或考慮為污染切口的患者均預(yù)防性使用抗生素。

參考文獻(xiàn)

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通信作者:嵇振嶺,E-mail:zlji@vip.sina.com

收稿日期:2014-10-20

中圖分類號(hào):R 656.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201503032