周紅社, 霍紅艷, 廖華山, 齊豐軍
(陜西省西安高新醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710065)
多模式鎮(zhèn)痛用于骨科下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察
周紅社, 霍紅艷, 廖華山, 齊豐軍
(陜西省西安高新醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710065)
摘要:目的觀察多模式聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛用于骨科下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法90例擇期行下肢手術(shù)的患者,隨機分為3組,每組30例。各組術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA), 配方為A組:舒芬太尼100 μg+生理鹽水至100 mL; B組:A組基礎(chǔ)上加氯胺酮100 mg; C組:配方同B組,手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后的疼痛程度;觀察各組靜脈自控鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼的用藥總量;記錄自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)、有效次數(shù)及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后4、8、12、24 h, B、C組患者VAS評分明顯低于A組;術(shù)后4、48 h, C組VAS評分低于B組; C組舒芬太尼用量和PCA按壓次數(shù)均低于A、B組2組,不良反應率低于A組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮、帕瑞昔布鈉應用于骨科下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛中可取得良好的鎮(zhèn)痛效果,值得臨床推廣和應用。
關(guān)鍵詞:術(shù)后鎮(zhèn)痛; 多模式鎮(zhèn)痛; 帕瑞西布鈉; 舒芬太尼
外科手術(shù)后,術(shù)后疼痛是骨科患者最常見的主訴之一,也是機體對手術(shù)創(chuàng)傷的一種復雜的生理、心理反應[1],患者常因疼痛拒絕手術(shù)或?qū)е滦g(shù)后功能鍛煉受阻,影響功能恢復,甚至導致關(guān)節(jié)肌肉功能失用等嚴重并發(fā)癥[2]。采用單一藥物或方法鎮(zhèn)痛無法獲得良好效果,且并發(fā)癥和不良反應發(fā)生率較高[3-4]。隨著現(xiàn)代疼痛理念的更新,多模式鎮(zhèn)痛(平衡鎮(zhèn)痛)的概念日益受到重視[5], 即應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物,或不同的鎮(zhèn)痛措施,通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究旨在觀察舒芬太尼聯(lián)合帕瑞西布鈉、氯胺酮的多模式鎮(zhèn)痛對骨科下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2011年1月—2013年1月在西安高新醫(yī)院行下肢骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)的患者90例,其中男57例,女33例,年齡17~72歲,平均(43.27±17.42)歲,隨機分為A、B、C組,每組30例。排除標準:多處骨折;長期服用止痛藥物或?qū)前奉愃幬?、局麻藥或阿片類藥物過敏史;因精神、神經(jīng)功能異常無法配合疼痛評分的患者。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)形式、手術(shù)時間等無顯著差異(P>0.05)。
1.2方法
所有患者均采用腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯[7],取L2~3間隙穿刺進針,蛛網(wǎng)膜下腔給予0.375%布比卡因2 mL, 硬膜外腔置管, 10 min后開始手術(shù),手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加硬膜外藥物。3組患者出室均接一次性自控靜脈用微量鎮(zhèn)痛泵: A組鎮(zhèn)痛泵藥液成分為舒芬太尼100 μg+生理鹽水至100 mL; B組為A組配方+氯胺酮100 mg; C組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg, 鎮(zhèn)痛泵配方同B組。設(shè)定靜脈鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)量為2.0 mL/h, 單次按壓輸注0.5 mL/次,間隔鎖定時間為15 min。若鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液不足48 h, 重復配制。
1.3觀察指標與評判標準[8]
密切觀察患者神志、心率、呼吸與血壓等生命體征,指導患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵,采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后的疼痛程度。其中0分為無痛,10分為劇痛。如VAS>6分需加用其他鎮(zhèn)痛藥物,記錄患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h疼痛評分、自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量。
2結(jié)果
2.1術(shù)后各時段VAS評分情況
術(shù)后2 h,3組間VAS評分比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后4、8、12、24 h, B、C組VAS評分明顯低于A組(P<0.01); 術(shù)后4 h、48 h, C組VAS評分低于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表1。
分
與A組比較,*P<0.05,**P<0.01; 與B組比較,#P<0.05, ##P<0.01。
2.2術(shù)后PCA按壓次數(shù)及48 h舒芬太尼總用量
術(shù)后48 h內(nèi),B、C組舒芬太尼用量和PCA按壓次數(shù)均低于A組, C組舒芬太尼用量和PCA按壓次數(shù)低于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。
組別例數(shù)術(shù)后PCA按壓次數(shù)/分總次數(shù)有效次數(shù)術(shù)后48h舒芬太尼總用量/μgA組3032.21±1.6712.51±1.38121.60±9.12B組3016.35±2.05**7.34±2.16**94.17±8.34**C組308.61±1.17**#4.16±1.03**#85.28±7.52**##
與A組比較, **P<0.01; 與B組比較, #P<0.05, ##P<0.01。
2.3不良反應
術(shù)后48 h內(nèi),A組尿潴留1例,惡心嘔吐4例,皮膚瘙癢2例; B組便秘2例,嗜睡1例,惡心嘔吐2例; C組惡心嘔吐1例,嗜睡1例,C組與A組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
3討論
舒芬太尼是一種特異性的阿片受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛作用強、安全范圍大等特點,但術(shù)后單獨使用仍易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[9]。非甾體類抗炎藥代表藥物帕瑞昔布鈉為高選擇性COX-2抑制劑,通過抑制中樞和外周COX-2, 減少炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛用,能有效減少術(shù)后阿片類藥物用量及不良反應發(fā)生率[10]。研究[11]表明, 單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg后7~13 min起效,并于2 h內(nèi)達到最大效果,止痛時間6~12 h甚至更長。氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體阻滯劑,可阻止外周傷害性刺激所致的中樞敏感狀態(tài)[12], 能夠有效減弱術(shù)后疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛目前臨床提倡多模式聯(lián)合用藥[13], 合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛應聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施,通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,以獲得更好的鎮(zhèn)痛效,果同時將副作用減少到最低。
本研究在各組均使用舒芬太尼的基礎(chǔ)上選擇性應用NMDA受體阻滯劑氯胺酮和COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉,C組利用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的效應,手術(shù)結(jié)束結(jié)束前30 min靜脈給予帕瑞昔布鈉,以抑制外周及中樞敏化而發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。研究[14-15]結(jié)果證實術(shù)后應用帕瑞昔布鈉結(jié)合鎮(zhèn)痛泵能夠降低患者VAS評分,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在多模式鎮(zhèn)痛療效和減少阿片類藥物用量上,術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵芬太尼使用總量明顯減少, PCA按壓次數(shù)減少,不良反應發(fā)生率有所降低[16-17]。研究結(jié)果表明,對于骨科患者,舒芬太尼聯(lián)合帕瑞西布鈉、氯胺酮的鎮(zhèn)痛模式可降低患者對舒芬太尼的需求,優(yōu)于單純使用鎮(zhèn)痛泵,值得推廣應用[18-19]。
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Clinical observation of multi modal analgesia
on postoeprative pain of lower limbs
in department of orthopedics
ZHOU Hongshe, HUO Hongyan, LIAO Huashan, QI Fengjun
(DepartmentofAnesthesiology,Xi′anGaoxinHospital,Xi′an,Shaanxi, 710065)
ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of multi modal analgesia combined with medication on the postoeprative pain of lower limbs in department of orthopedics. MethodsA total of 90 patients underwent elective surgeries of lower limbs were randomly divided into 3 groups, 30 cases in each group. All the groups were trearted with patient-controlled venous analgesia (PCIA), in which group A was administrated with sufentanil 100 μg with normal saline (NS) 100 mL, group B with ketamine 100 mg on the basis of the group A and group C with injection of parecoxib sodium 40 mg 30 minutes before the end of surgery on the basis of the group B. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the severity of pain after surgeries. The total dosage of sufentanil during PCIA in each group was observed, and pressing times of patient controlled analgesia (PCA), times of effectiveness and condition of adverse reactions were recorded. Results4, 8, 12 and 24 hours after surgeries, the VAS scores in the groups B and the group C were significantly lower than that in the group A. 4 and 48 hours after surgeries, VAS score in the group C was significantly lower than that in the group B. Total dosage of sufentanil and PCA pressing times in the group C were significantly lower than those in the group B and the group C, and the incidence rate of adverse reactions was significantly lower than the group A (P<0.05 or P<0.01). ConclusionSufentanil combined with ketamine and parecoxib sodium show a favorable analgesia function in the treatment of postoeprative pain of lower limbs in department of orthopedics, and it is worthy of clinical application and popularization.
KEYWORDS:postoperative analgesia; multi modal analgesia; parecoxib sodium; sufentanil
基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11321457)
收稿日期:2014-06-20
中圖分類號:R 614
文獻標志碼:A
文章編號:1672-2353(2015)03-076-03
DOI:10.7619/jcmp.201503022