尹琦靜, 鄧牡紅, 王　艷, 鄧　芬

(解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科, 北京, 100853)

腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導管術后短期內(nèi)非計劃拔管現(xiàn)狀及原因分析

尹琦靜, 鄧牡紅, 王艷, 鄧芬

(解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科, 北京, 100853)

摘要:目的分析腫瘤患者行外周靜脈置入中心靜脈導管術后發(fā)生短期內(nèi)非計劃拔管的現(xiàn)狀和相關影響因素。方法收集2458例惡性腫瘤并接受PICC置管患者，篩選短期內(nèi)發(fā)生非計劃拔管的患者，分析患者一般資料、置管情況以及非計劃拔管原因。結(jié)果成功隨訪2431例(98.90%，2431/2458)，短期內(nèi)非計劃拔管患者103例(4.24%, 103/2431), 其中首次插管患者、65歲以上患者以及肘正中靜脈插管患者占比例分別為96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。非計劃拔管的發(fā)生率與年齡、置管血管以及是否首次行PICC置管相關(P<0.05或P<0.01)。患者主觀意愿(61.17%, 63/103)為短期內(nèi)非計劃拔管主要原因，客觀原因為導管脫出(10.67%, 11/103)、局部血栓(7.77%, 8/103)、穿刺點滲液/靜脈炎(6.80%, 7/103)、及導管相關性感染(5.83%, 6/103)等。結(jié)論充分的醫(yī)患溝通，積極的患者教育，加強院外PICC維護培訓并建立良好的回訪體系，對PICC進行全程有效維護，降低短期內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率。

關鍵詞:腫瘤; 外周靜脈置入中心靜脈導管; 非計劃拔管; 患者教育

化療在多種惡性腫瘤治療中起到重要作用，但多數(shù)化療藥物反復應用易造成靜脈損傷，導致后續(xù)的治療困難[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)由于創(chuàng)傷小、便于維護，能夠提供長期的靜脈通路支持，已廣泛應用于晚期腫瘤患者[2-3]。對于晚期腫瘤患者而言，常發(fā)生短期內(nèi)發(fā)生非計劃拔管事件，而目前對于該現(xiàn)狀的原因缺乏報道。短期內(nèi)非計劃拔管指在短期內(nèi)患者預定治療尚未結(jié)束時，由于各種原因(包括意外過失)導致的導管不能再繼續(xù)使用，必須提前將其拔除。本文回顧性分析了本院腫瘤中心行PICC置入晚期腫瘤患者短期內(nèi)發(fā)生非計劃拔管的原因，并提出相應處理措施。

1資料與方法

1.1　一般資料

通過中國人民解放軍總醫(yī)院隨訪登記數(shù)據(jù)庫，收集2458例2013年1月—2014年12月在本院腫瘤中心確診為惡性腫瘤并接受PICC置管患者資料，年齡、性別、置管次數(shù)等不限。篩選入組標準: ① 經(jīng)病理學確診為惡性腫瘤，腫瘤類型不限; ② 成功接受PICC置管并經(jīng)胸部正位片證實; ③ 至少接受2周期化療，并成功隨訪的患者; ④ 在PICC置管后0～6周發(fā)生非計劃拔管。排除標準為: ① PICC置管后失訪; ② 因病情需要或者患者要求拒絕進一步靜脈藥物治療。所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

根據(jù)病例回訪系統(tǒng)，計算短期內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率，進行非計劃拔管危險因素分析，并進行拔管原因、置管情況及脫管情況分析。置管情況包括置管血管、穿刺次數(shù)、置管肢體、是否慣用手；脫管情況包括拔管/脫管時間、原因等。非計劃拔管發(fā)生率=非計劃拔管人數(shù)/隨訪人數(shù)×100%。

1.3　統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采取卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1　非計劃拔管的發(fā)生率及危險因素分析

本研究成功隨訪2431例(98.90%), 發(fā)生短期內(nèi)非計劃拔管患者共103例(4.24%)。其中首次插管患者、65歲以上患者以及肘正中靜脈插管患者的非計劃拔管所占比例分別為96.12%(99/103)、59.22%(61/103)、46.60%(48/103)。

非計劃拔管的發(fā)生率與年齡、置管血管以及是否首次行PICC置管相關(P<0.05或P<0.01)，與性別、腫瘤類型、是否慣用手置管等因素無關。見表1。

表1　患者的一般特征及非計劃拔管發(fā)生率[n(%)]

2.2　短期內(nèi)非計劃拔管原因分析

短期內(nèi)非計劃拔管者中位留管時間為3周?；颊咧饔^意愿為短期內(nèi)非計劃拔管主要原因，包括局部不適、維護過于繁瑣以及影響日?；顒雍?或影響外觀等?？陀^原因主要為導管脫出，易發(fā)生于老年人群(8例)和/或未規(guī)范護理的患者(9例)，其次為局部血栓、穿刺點滲液/靜脈炎、及導管相關性感染等。見表2。

表2　短期內(nèi)非計劃拔管原因分析[n(%)]

3討論

由于PICC具有置入方便、無需麻醉及可術中置入、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可有效保護血管功能，已廣泛應用于腫瘤患者化療支持措施。PICC的維護及并發(fā)癥是其臨床應用的重要影響因素，短期內(nèi)非預期拔管會導致PICC置管失敗，不僅給患者帶來損傷，也影響腫瘤治療[4]。若不能按期維護，會導致多種并發(fā)癥發(fā)生。本研究是第一個對行PICC置管腫瘤患者的大樣本量回顧性研究，對短期內(nèi)非計劃的拔管事件進行分析，研究顯示高齡(年齡大于65歲)、肘正中靜脈以及首次置管是導致短期內(nèi)非預期拔管的重要原因，而性別、腫瘤類型、是否慣用手置管等因素對短期內(nèi)非預期拔管并無顯著影響。

年齡是影響PICC應用的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)老年患者短期內(nèi)非預期拔管率達到5.41%, 且發(fā)生在65歲以上非預期拔管所占比例達59.22%, 而且老年患者多數(shù)合并有多種疾病，機體治療耐受較差，需要長期接受輸液治療，同時由于血管情況差、脆性大、穿刺困難，易發(fā)生液體滲漏、靜脈炎，導致臨床外周靜脈輸液較為困難。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，部分老年患者對于PICC的了解及依從性不足，置管后不了解相關注意事項，而且多數(shù)不能夠按期進行PICC維護，同時由于不慎導致導管脫出的意外情況也較為多見(8例)，這與李萍研究結(jié)論相符[5-6]。由此可見，對于老年患者, PICC置管前教育十分重要，而且有必要對老年患者家屬制定專門的護理培訓，以協(xié)助患者進行PICC維護，從而降低短期內(nèi)非預期拔管的發(fā)生率。

肘正中靜脈是發(fā)生短期內(nèi)非計劃拔管的另一個重要因素。由于肘正中靜脈入路PICC會影響到患者置管側(cè)肢體的彎曲活動，患者活動時容易發(fā)生局部滲液和機械性靜脈炎[7-8]，同時由于輸液接頭位置較低，影響外觀，也是患者非計劃拔管的原因。本院經(jīng)肘正中靜脈插管主要集中在2013年11月之前，之后本院多采取超聲引導下的貴要靜脈入路進行PICC置管。本研究發(fā)現(xiàn)，超生引導下的貴要靜脈入路穿刺點滲液、機械性靜脈炎以及導管滑脫發(fā)生率顯著低于肘正中靜脈通路，與丁東坤[9]研究一致。

首次行PICC置管的患者非計劃拔管主要原因是對PICC缺乏了解。多次行PICC置管的患者由于配合較好、定期維護，相關置管的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，提示臨床置管前的患者教育十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)最主要的非計劃拔管原因是主動意愿，占61.17%, 這與鄭小冬等[10]的研究結(jié)論一致。多數(shù)腫瘤患者是初次治療，而對后續(xù)長期、持續(xù)的治療過程缺乏心理準備，置管后PICC導管維護的時間及經(jīng)濟成本較高，導致因主觀意愿拔管的發(fā)生率較高。對于該類患者應進行教育，充分說明PICC的利弊，可避免該原因拔管發(fā)生，影響治療。最主要的非計劃拔管客觀因素是導管脫出，主要發(fā)生于老年人及未能規(guī)范維護的患者身上，其次是血栓形成、導管相關性感染以及置管后機械性靜脈炎等[11-12]。血栓形成一方面是因為為腫瘤本身是高危因素，另一方面PICC長期存在血管易產(chǎn)生血栓[13]。在本院PICC置管后給予常規(guī)抗凝，可降低局部血栓形成發(fā)生率，已發(fā)生血栓的患者經(jīng)積極抗凝治療后血栓減退。因此PICC置管后的血栓形成可合理預防和治療。導管相關性感染是由于腫瘤患者長期接受抗腫瘤等治療導致免疫功能受損，容易導致感染，這可在出院指導中進行詳細的患者教育及維護說明，有效降低導管相關性感染發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，充分的醫(yī)患溝通，積極的患者教育，加強院外PICC維護培訓并建立良好的回訪體系，才能有效地對PICC進行全程維護，降低短期內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率。

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Present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters surgery in cancer patients

YIN Qijing, DENG Muhong, WANG Yan, DENG Fen

(SecondDepartmentofOncology,GeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the present situation and reasons of short-term unplanned extubation after peripherally inserted central venous catheters (PICC) surgery in cancer patients. MethodsA total of 2 458 cancer patients underwent PICC surgery were collected, and patients experienced short-term unplanned extubation were screened out to analyze the general information, catheter situation and reasons of unplanned extubation. ResultsTotally 2 431 cases (98.90%, 2431/2458) were successfully followed-up and 103 patients (4.24%, 103/2431) experienced short-term unplanned extubation. Among them, the proportion of patients received primary PICC, patients over 65 years old and patients with catheter located in median cubital vein were 96.12% (99/103), 59.22% (61/103) and 46.60% (48/103) respectively. The incidence of unplanned extubation were related to age, vascular choose and whether the primary PICC. Subjective will (61.17%, 63/103) of patients was the main reason for short-term unplanned extubation and the objective reasons were catheter prolapse (10.67%, 11/103), local thrombosis (7.77%, 8/103) and puncture site exudation/phlebitis(6.80%, 7/103), catheter-related infections (5.83%, 6/103) and so on. ConclusionEffective maintenance during the entire process after PICC such as adequate doctor-patient communication, positive patient education, strengthening outside hospital PICC maintenance training as well as establishment of good follow up system can reduce the incidence rate of short-term unplanned extubation.

KEYWORDS:cancer; peripherally inserted central venous catheters; unplanned extubation; patient education

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11521428)

收稿日期:2015-01-13

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201514013