614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院放射科

顱內腦外型海綿狀血管瘤27例MRI診斷分析

關鑒，張毅，張澤衛(wèi)

614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院放射科

【關鍵詞】海綿狀血管瘤；腦血管畸形；腦腫瘤；磁共振成像

【中國圖書分類號】R743.4

顱內海綿狀血管瘤是顱內血管畸形的一種，通常分為腦內型和腦外型兩部分[1]。腦內型海綿狀血管瘤(intracerebral cavernous hemangiomas，ICHs)位于腦實質內，又稱為腦實質內海綿狀血管瘤，較多見；腦外型海綿狀血管瘤(extracerebral cavernous hemangiomas，ECHs)可發(fā)生于凸面硬膜、前后顱窩底、小腦幕、硬腦膜靜脈竇等處，絕大多數原發(fā)于海綿竇區(qū)[2]，發(fā)病率較低。ECHs與硬腦膜關系密切，又稱為“硬膜型海綿狀血管瘤”。其解剖結構特殊、富含血管，術中易發(fā)生致命性大出血，致殘率高，甚至危及生命，文獻[3]報道該病的圍術期病死率達12.5%，因此術前準確診斷ECHs非常重要。為此，筆者回顧性分析我院2008-01至2013-12經手術及病理證實的27例ECHs的MRI表現，以提高對本病的診斷水平。

1臨床資料

1.1一般資料27例中，男11例，女16例，年齡37～65歲，平均52歲。腫瘤位于中顱窩、鞍旁26例(其中1例伴有左側頸部海綿狀血管瘤)，位于矢狀竇旁1例。臨床表現主要為頭痛頭暈、面部麻木、視力下降、復視、一側眼瞼下垂、眼球活動障礙、耳鳴、內分泌功能失調等。

1.2方法使用SIEMENS 0.35T或3.0T MAGNETOM Verio system超導型磁共振掃描儀，所有病例均先行常規(guī)MRI檢查(包括FLASH 2D T1WI、TSE T2WI及FLAIR序列)，其中17例行DWI檢查，7例行MRA檢查(3D TOF法)，再靜脈注射Gd-DTPA后行增強橫斷面、冠狀面、矢狀面FLASH 2D T1WI掃描。然后在MRI平掃和增強圖像上分析病灶的部位、大小、形態(tài)、信號和強化特點，以及鄰近組織結構的變化特征。

1.3結果27例中26例病變位于鞍旁(右側鞍旁15例，左側鞍旁11例)，1例位于矢狀竇旁，其中1例同時伴有左側頸部海綿狀血管瘤。腫瘤大小3.5～7.0 cm，平均5.4 cm。形態(tài)上，多數病灶呈同時累及鞍內及鞍旁的橫向“啞鈴狀”(21例)，伴海綿竇受累，頸內動脈、大腦中動脈受擠壓或包繞，管腔無明顯狹窄，局部骨質見弧形壓跡；少數病灶呈球形(6例)，病灶鄰近腦組織不同程度受壓移位，周圍均未見明顯水腫征象。

MRI平掃T1WI上呈等信號8例，稍低信號19例；T2WI上22例呈明顯高信號，5例呈高低混雜信號；FLAIR序列上呈稍高、高信號； DWI掃描11例呈較均勻的等信號，5例呈稍高信號，1例呈高低混雜信號；ADC圖上均呈明顯高信號，同時ADC值高于對側正常腦組織。MRA未見異常血管顯示，僅見病變區(qū)正常血管受壓移位改變。注射對比劑后20例病灶呈均勻一致的顯著強化，7例呈不均勻強化，晚期造影劑逐漸充填，強化范圍擴大，強化程度更顯著(圖1)。

圖1　腦外型海綿狀血管瘤

A.軸位T2WI，右側鞍旁海綿狀血管瘤呈明顯高信號，其內信號欠均勻，三腦室、側腦室及腦干受壓，中線結構左偏；B.矢狀位T1WI增強早期掃描，腫瘤強化不均勻；C.軸位T1WI增強延遲期掃描，腫瘤內造影劑逐漸充填，強化范圍擴大，呈明顯均勻強化；D、E.冠狀位T1WI增強掃描，右側鞍旁海綿狀血管瘤，呈顯著均勻強化，可見橫向“啞鈴狀”改變，同時左側頸部見類圓形顯著強化腫塊影，其強化程度與鞍旁海綿狀血管瘤類似

2討論

2.2ECHs的影像學表現ECHs臨床癥狀缺乏特征性，術前診斷主要依靠影像學檢查[9]。MRI對ECHs具有較高的敏感性和特異性，形態(tài)上，病變邊界光滑、清晰，病灶整體顯示如“揉面團”樣[10]，典型者呈橫向“啞鈴狀”，即鞍旁部分大，鞍內部分小。本組病例中呈橫向“啞鈴狀”21例，球形6例，而鞍區(qū)其他腫瘤，如腦膜瘤、垂體瘤雖亦可跨鞍內外生長，但多表現為扁平狀匍匐于硬腦膜的不規(guī)則形態(tài)或“雪人狀”，而不符合橫向“啞鈴狀”。MRI平掃T1WI上呈等信號(8例)、稍低信號(19例)，T2WI上呈明顯高信號(22例)，具有特征性；FLAIR序列上呈稍高、高信號，其內部信號可欠均勻，周圍無環(huán)狀低信號圈，可明顯區(qū)別于ICHs，后者常表現為T2WI周邊低信號含鐵血黃素環(huán)，且T1WI及T2WI上均呈混雜信號[11]。

本組DWI掃描呈較均勻的等信號(11例)、稍高信號(5例)、高低混雜信號(1例)，ADC圖上呈明顯高信號，較T2WI信號更為強烈，同時ADC值高于對側正常腦組織，病灶周圍均未見明顯水腫。注射對比劑后多數為均勻一致的顯著強化(20例)，其中7例呈漸進強化，即增強早期強化不均勻，晚期呈向心性充填，強化程度更顯著，這種強化方式同其他部位的海綿狀血管瘤相似，如肝臟海綿狀血管瘤[12]。有學者認為，T2WI明顯高信號及增強明顯強化較為特異[2，6，13]，MRA無異常血管顯示，可能由于供血動脈太細小或管腔閉塞不易顯示，而僅見病變區(qū)正常血管受壓推擠改變。CT的敏感性和特異性不如MRI，平掃為等或稍高密度，多均勻，鈣化少見，鄰近顱底骨質常見壓迫性侵蝕，瘤周無水腫，增強掃描為明顯均勻強化。文獻[14,15]報道，DSA檢查對ECHs具有較高診斷價值，鞍旁出現毛細血管期至靜脈竇期的團塊狀染色影是其比較特異的表現，一般由頸內動脈的海綿竇段供血，當腫瘤占據中顱窩時，腦膜中動脈和腦膜副動脈也參與腫瘤供血。

2.3鑒別診斷ECHs主要與腦膜瘤相鑒別。腦膜瘤MRI一般表現為T1等、稍低信號，T2稍高信號影，增強后呈均勻性強化，并常見“腦膜尾征”，腫瘤包膜內常有流空的血管，鄰近骨質可出現反應性增厚；而ECHs在MRI上表現為T2WI明顯高信號，增強掃描病灶強化程度高于腦膜瘤，與同層血管影相近，有學者認為此信號特點高度提示ECHs[16，17]。此外由于ECHs被硬腦膜包裹，其邊緣比腦膜瘤更光滑、銳利，周圍無腦水腫征象。

鞍區(qū)ECHs還需與神經鞘瘤、垂體瘤、動脈瘤相鑒別。神經鞘瘤在T1WI上呈不均勻低信號，T2WI上呈不均勻高信號，壞死、囊變常見，增強后表現為囊壁明顯強化，可與ECHs相鑒別。垂體瘤從鞍底向上生長突破鞍隔出現“腰征”或“雪人征”，可生長較大包繞或推移一側或雙側頸內動脈，同時伴有鞍底下陷，易發(fā)生囊變、壞死，臨床上可出現垂體瘤癥狀；而ECHs常偏向一側生長，鞍內有時可見正常垂體組織。動脈瘤如無血栓形成，病灶呈明顯流空信號改變，MRA可見瘤頸，增強掃描病灶與頸內動脈強化程度一致；如合并血栓，病灶內可呈現不同時期的血栓。

綜上所述，ECHs雖然較少見，但其MRI表現具有一定特征性，即T2WI上明顯高信號，DWI上呈等或稍高信號，ADC值明顯升高，增強后呈均勻顯著強化，少數病變表現為漸進的強化方式。而且，MRI能較精確地顯示病灶及其周圍血管、神經，有利于確定手術入路，指導精確手術，對于臨床治療具有重要價值。

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(2014-10-11收稿2014-11-18修回)

(責任編輯尤偉杰)

作者簡介：關鑒，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:guanjian790628@163.com