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        手術(shù)治療下頜骨髁突骨折20例

        2015-02-25 00:41:31100027武警北京總隊(duì)醫(yī)院口腔科100039北京武警總醫(yī)院口腔科
        武警醫(yī)學(xué) 2015年3期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        1.100027,武警北京總隊(duì)醫(yī)院口腔科;2.100039北京,武警總醫(yī)院口腔科

        手術(shù)治療下頜骨髁突骨折20例

        歐陽東1,劉繼雄1,顧曉明2

        1.100027,武警北京總隊(duì)醫(yī)院口腔科;2.100039北京,武警總醫(yī)院口腔科

        【關(guān)鍵詞】下頜骨髁突骨折;手術(shù);適應(yīng)證

        【中國圖書分類號(hào)】R683.5

        下頜骨位于顏面下1/3部位,因其位置較突出,易發(fā)生骨折,是頜面部最常見的骨折部位。下頜骨髁突骨折在臨床上十分常見,約占下頜骨骨折的1/3,髁突骨折如手術(shù)處理不當(dāng)會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1]。武警北京總隊(duì)醫(yī)院于1999-09至2014-02手術(shù)治療下頜骨髁狀突骨折20例,療效滿意。

        1臨床資料

        1.1一般資料20例中,男17例,女3例;年齡17~32歲,平均31.7歲;均為傷后4周內(nèi)接受治療。囊內(nèi)骨折3例,其中A型1例,B型1例,M型1例;髁頸骨折9例;髁頸下骨折8例。骨折類型為Ⅱ類6例,Ⅲ類6例,Ⅳ類8例。

        1.2治療方法采用經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù),髁狀突高位骨折的患者取耳屏前角形切口,長約4 cm,切開皮膚及皮下組織,在外耳道軟骨與腮腺后緣之間鈍性剝離,將腮腺組織向前方掀起,打開關(guān)節(jié)囊,顯露顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突斷端。囊內(nèi)A型骨折取出內(nèi)側(cè)骨折片,囊內(nèi)B型骨折采用側(cè)向螺釘固定,使其復(fù)位;囊內(nèi)M型骨折對(duì)碎小骨折塊進(jìn)行摘除,大塊的骨折塊行鋼絲固定,關(guān)節(jié)盤進(jìn)行復(fù)位縫合,沖洗、止血、分層關(guān)閉切口。咬合欠佳者給予頜間牽引1~2周。

        髁狀突中位骨折(頸部骨折)及髁狀突基部骨折采用頜后切口,長約 4 cm,切開皮膚及皮下組織,保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支,切開嚼肌稍向上分離即可到達(dá)髁狀突基部骨折處,鋼絲結(jié)扎牽引釘手動(dòng)旋緊對(duì)好咬合關(guān)系后,直視下鈦板固定,沖洗、止血、分層關(guān)閉切口。咬合欠佳者給予頜間牽引 1周。

        1.3術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素 5~7 d,1周內(nèi)囑患者流質(zhì)飲食,適當(dāng)限制開口。術(shù)后7 d囑患者行開口鍛煉,術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)返院復(fù)診。

        1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后1年進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查:(1)臨床評(píng)價(jià)。包括患者的開口度、咬合關(guān)系、下頜中線、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀等。治愈為開口度>3 cm,無開口偏斜,牙合關(guān)系基本正常,下頜切牙中線偏斜<1 mm,下頜關(guān)節(jié)無疼痛、彈響,反之為改善。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)。進(jìn)行下頜全景X線片檢查,觀察骨折愈合及關(guān)節(jié)形態(tài)變化,治愈為髁狀突位置與形態(tài)正常,無明顯骨質(zhì)吸收,顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與形態(tài)正常,反之為改善[2]。

        2討論

        2.1手術(shù)適應(yīng)證筆者認(rèn)為,高位囊內(nèi)髁狀突骨折、不完全骨折(如青枝骨折)、無明顯移位的髁狀突骨折均可采取非手術(shù)治療;但對(duì)于髁突骨折類型為囊內(nèi)骨折(B、M型)、中位骨折、低位骨折(Ⅱ類骨折片移位成角>30°、Ⅲ類、Ⅳ類),有明顯移位且非手術(shù)治療不能獲得良好咬合關(guān)系、髁狀突骨折片向顱中窩移位、髁狀突外側(cè)移位并突破關(guān)節(jié)囊者均屬手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

        2.2手術(shù)要點(diǎn)B型骨折(Ⅲ類骨折)內(nèi)側(cè)骨折塊大,骨折塊及關(guān)節(jié)盤被翼外肌牽拉向前內(nèi)側(cè)移位,升支高度縮短,為了使內(nèi)側(cè)骨塊有一定的螺釘螺紋長度并增加了內(nèi)側(cè)骨塊固定的穩(wěn)定性,筆者采用18 mm長鈦釘行側(cè)向螺釘固定,經(jīng)術(shù)后隨訪效果良好,恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能和升支高度(圖1)。M型骨折因骨折塊粉碎無法行側(cè)向螺釘固定,應(yīng)對(duì)碎小骨折塊進(jìn)行摘除,鉆孔后用注射針頭為導(dǎo)針,行鋼絲固定大塊的骨折塊,關(guān)節(jié)盤進(jìn)行復(fù)位縫合,既維持升支高度,又恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,經(jīng)術(shù)后隨訪觀察療效良好(圖1)。Ⅱ、Ⅲ類髁突骨折較為多見,可采用下頜角下緣下切口或頜后切口,一般用單板沿后外緣張力帶固定,只要能解剖對(duì)位,就能保證骨折正常愈合。對(duì)髁突低位骨折(基部骨折)Ⅳ類(髁突斷端脫出關(guān)節(jié)窩)的髁突骨折,關(guān)節(jié)囊切口由通常的垂直或T形改為弧形。將所有相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)暴露分離后,關(guān)節(jié)盤先復(fù)位,將髁突準(zhǔn)確復(fù)位,遠(yuǎn)心端與升支斷端對(duì)齊。先頜間牽引固定,除用單一接骨板作為外緣張力帶固定外,由于翼外肌力點(diǎn)距骨折線遠(yuǎn),力距大,應(yīng)在髁頸前外側(cè)和乙狀跡處作補(bǔ)償固定。

        圖1 下頜骨髁突骨折X線片

        2.3手術(shù)入路及手術(shù)方式常用手術(shù)入路有耳屏前入路和頜后入路兩種:耳屏前入路適用于骨折位置較高的髁狀突骨折;頜后入路適用于骨折位置較低的髁狀突骨折。在臨床上應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查,尤其是CT及三維重建,精確判斷骨折部位,根據(jù)其高低選擇耳屏前入路或頜后入路,必要時(shí)可聯(lián)合采用兩種入路施行手術(shù)。

        2.4術(shù)中牽引釘使用無需做牙齦切口,預(yù)先備孔后牽引釘手動(dòng)旋入,鋼絲結(jié)扎牽引釘手動(dòng)旋緊對(duì)好咬合關(guān)系后,恢復(fù)固定咬合關(guān)系,牽引釘主要為恢復(fù)和暫時(shí)維持咬合關(guān)系。髁狀突骨折解剖對(duì)位,待完成微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后解除頜間結(jié)扎,但保留頜間牽引鈦釘,待患者清醒后,第2天起作頜間牽引術(shù)。根據(jù)咬合關(guān)系恢復(fù)情況,術(shù)后持續(xù)彈性牽引7 d之后開始進(jìn)行功能訓(xùn)練,

        2.5術(shù)后并發(fā)癥及其處理常見的并發(fā)癥有感染、術(shù)中術(shù)后出血、涎瘺等,在本組病例中沒有發(fā)生。但出現(xiàn)3例口角歪斜面神經(jīng)損傷,均發(fā)生在頜后切口的患者,經(jīng)半年的對(duì)癥處理后逐漸恢復(fù)正常,提示術(shù)中應(yīng)減少對(duì)面神經(jīng)過度的牽拉。術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀9例,提示術(shù)中盡量減少剝離,確保髁狀突足夠的組織附著,盡量減少髁狀關(guān)節(jié)面的損傷。

        【參考文獻(xiàn)】

        [1]蔡怡華,何冬梅.下頜骨髁突骨折治療后遺癥及原因分析[J].中國實(shí)用口腔雜志,2013,6(3):140-143.

        [2]賀建文,王永功.髁狀突骨折的四種手術(shù)入路方法探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(1):93-94.

        (2014-09-25收稿2014-12-15修回)

        (責(zé)任編輯尤偉杰)

        作者簡介:歐陽東,本科學(xué)歷,副主任醫(yī)師,E-mail:ouyd88@163.com

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