胡春燕綜述，張思州審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡技術在泌尿外科中的臨床應用進展

胡春燕綜述，張思州審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡；泌尿外科手術；綜述

近年來，隨著微創(chuàng)外科器械、技術的不斷完善和成熟，腹腔鏡技術在泌尿外科得到飛速發(fā)展。目前，腹腔鏡手術在泌尿外科手術中的比例和數(shù)量日趨增加，其應用范圍也愈來愈廣泛，已涉及泌尿及男性生殖外科的各個方面。泌尿外科許多傳統(tǒng)開放性手術正逐漸被腹腔鏡手術所替代。

1 泌尿外科腹腔鏡的歷史發(fā)展過程

1901年有學者采用膀胱鏡置入犬的腹腔內進行觀察，不久有學者首次使用“體腔鏡”描述了一種其發(fā)明的檢查腹膜腔的設備。隨后Gomella等[1]認為，采用腹腔鏡這個名詞更為準確。Cortesi等[2]在1976年將腹腔鏡應用于泌尿外科診斷雙側隱睪。然而，早期腹腔鏡由于缺乏人工氣腹裝置、高分辨率的腔鏡影像系統(tǒng)等原因，僅用于疾病的檢查和診斷。直到1991年Clayman等[3]首次報道采用經腹膜腔途徑成功對1例85歲老年女性患者完成了腹腔鏡腎切除術和盆腔淋巴結清掃術，開創(chuàng)了腹腔鏡治療泌尿外科疾病的先河。1992年Gaur等[4]采用自行設計的腹膜氣囊分離器進行球囊擴張，從而建立了腹膜后手術空間，成功進行了腎切除術，從而避免了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。目前，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短、改善切口美觀效果等優(yōu)勢在泌尿外科疾病的診治中發(fā)揮了越來越重要的作用，在許多疾病的治療中大有取代傳統(tǒng)開放手術之勢。與傳統(tǒng)開放手術比較，腹腔鏡設備可深入到病變部位操作，手術完成后通過小切口取出病變組織。

2 腹腔鏡在泌尿外科的應用現(xiàn)狀與進展

2.1 經單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）LESS是指使用特殊的預彎或具有關節(jié)或可以彎曲的器械，經腹壁單一切口進行手術操作的腹腔鏡手術方式。LESS創(chuàng)傷小，恢復快，美容效果好，已廣泛應用于泌尿外科領域。2005年Hirano等[5]首先報道了單孔腹膜后腎上腺腫瘤切除術，隨后有學者于2007年成功實施了單孔多通道無功能萎縮腎切除術。2008年腹腔鏡內鏡單一部位入路手術研究與評估協(xié)會（laparoendoscopic single-site surgery consortium for assessment and research，LESSCAR）就LESS達成以下幾點共識[6]：（1）單孔入路；（2）適用于多個部位（腹部、盆腔及胸腔）；（3）腹腔鏡、內窺鏡及機器人手術；（4）臍部及臍外入路；（5）腔內及經腔的（經皮單孔）方式。目前，泌尿外科醫(yī)生已經采用LESS完成了多種手術，包括腎癌根治術、腎部分切除術、腎盂成形術、腎上腺切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、前列腺切除術等微創(chuàng)手術[7-10]。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，LESS不僅能達到良好的美容效果，在圍術期其他監(jiān)測指標方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[11-14]。Raybourn等[12]完成了11例LESS單純腎切除術，平均手術時間151.0min，術中出血量51.0 mL，術后平均住院時間2.3 d，未發(fā)生圍術期并發(fā)癥，與傳統(tǒng)腹腔鏡方法效果相當。Park等[15]進行了一項病例對照研究，行LESS腎癌根治術19例，傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術38例，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者平均手術時間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但前者較后者明顯縮短了住院時間和減少了術后疼痛，與Kurien等[9]進行的隨機對照研究結果一致。

目前，LESS也存在一些不足，主要表現(xiàn)為手術部位的局限、操作器械之間距離太近易碰撞、預彎器械操作力量不足等，限制了操作空間和操作的靈活性，在一定程度上增加了手術難度。此外，通過何種方法取出較大手術標本才能體現(xiàn)LESS更為微創(chuàng)的效果。

2.2 經自然腔道的內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）NOTES是指通過人體的自然開口或腔道（包括胃、結腸、陰道、膀胱等），穿破腔壁后利用內鏡進行手術操作[16]。2010年歐洲NOTES會議提出真正符合NOTES操作要求的內鏡平臺要滿足以下特點[17]：（1）內鏡直徑小于或等于22 mm，至少具備2個工作孔道（直徑3～6 mm）；（2）可持續(xù)檢測腹內壓力的氣體吹入器；（3）具備單獨的孔道進行吸引和注水；（4）內鏡頭端可旋轉進行每個平面的操作，并可進行180°翻轉；（5）每個平面均可進行牽引和對抗牽引的操作。

目前，NOTES技術在泌尿外科中已經得到了初步的應用。Branco等[18]完成首例經陰道置入腹腔鏡無功能腎切除術，手術時間170.0 min，失血量350.0 mL，無并發(fā)癥發(fā)生。隨后，Alcaraz等[19]報道了14例經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術（單純性腎切除術4例，根治性腎切除術10例），平均手術時間132.9 min，平均失血量111.2mL，住院時間4.0d，其中1例損傷結腸。盡管NOTES能實現(xiàn)體表無瘢痕，但其手術難度較大，目前，仍處于起步發(fā)展階段，需要進一步完善和成熟。2.33D腹腔鏡技術傳統(tǒng)腹腔鏡顯示的是二維平面圖像，術中醫(yī)生缺乏對深度的感知，視覺容易出現(xiàn)錯位，導致出血增加、損傷鄰近組織，影響手術效果。泌尿系統(tǒng)器官解剖位置深，多位于腹膜后及盆腔深部，周圍鄰近器官結構復雜，傳統(tǒng)腹腔鏡缺乏立體層次，縫合和吻合難度較大[20]。在解決這些問題的過程中，3D腹腔鏡技術應運而生。3D腹腔鏡技術還原了真實視覺中的立體手術視野，大大改善了手術醫(yī)生對深度的感知，較常規(guī)腹腔鏡手術可降低手術并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術時間[21-22]。Patel等[23]研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡技術較傳統(tǒng)腹腔鏡技術更適合于腹腔鏡新手。國內李漢忠等[24]率先開展了3D腹腔鏡技術，認為該項技術使手術解剖更精確、縫合相對容易，降低了手術難度，縮短了手術時間。與機器人手術比較，3D腹腔鏡技術的設備價格低，收費與傳統(tǒng)腹腔鏡相同，不會增加患者的費用，可能成為將來腹腔鏡的發(fā)展趨勢。

2.4 機器人輔助下腹腔鏡手術（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）目前，RALS主要分為3類，自動型、半自動型和人工操控系統(tǒng)，其中人工操控系統(tǒng)應用最為廣泛。在泌尿外科手術中應用的主要有伊索系統(tǒng)（AESOP）、達芬奇系統(tǒng)（DAVINCI）和宇斯系統(tǒng)（IEUS），其中Intuitive Surgical公司的DAVINCI系統(tǒng)在臨床上應用較多。與普通腹腔鏡比較，RALS具有明顯優(yōu)勢：（1）可提供穩(wěn)定和高度清晰的3D立體圖像，有利于深部手術的精細操作；（2）可減輕術者疲勞，節(jié)省人力，1人即可完成手術；（3）可遠程遙控手術。Binder等[25]于2001年采用RALS首次完成前列腺癌根治術，此后，RALS逐漸發(fā)展起來。目前，RALS已應用于腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿外科手術中[26-28]。

據統(tǒng)計，美國RALS前列腺癌根治術已超過前列腺癌根治術的60%[29]，在歐美醫(yī)療條件好的醫(yī)療中心，RALS已成為局限性前列腺癌首選的外科手術。國內高江平等[30]于2007年率先利用達芬奇機器人完成了RALS前列腺癌根治術，其帶領的團隊已經開展了包括腎部分切除術、膀胱全切除術、腎盂成形術等多種RALS。目前，已有文獻報道，RALS前列腺癌根治術總體術后并發(fā)癥低于普通腹腔鏡和開放手術[31]，但遠期療效需要更多高質量的隨機對照試驗來進一步明確。

3 展望

自腹腔鏡技術引入泌尿外科以來，手術種類和方式不斷豐富，幾乎涉及泌尿外科的所有疾病。隨著科技的不斷進步和醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的新設備和新材料應用于腹腔鏡技術中，將使腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用更加廣泛，將使更多的患者受益于這一技術。

[1]Gomella LG，Strup SE.History of laparoscopy：urology′s perspective[J].J Endourol，1993，7（1）：1-5.

[2]Cortesi N，F(xiàn)errari P，Zambarda E，et al.Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy[J].Endoscopy，1976，8（1）：33-34.

[3]Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol，1991，146（2）：278-282.

[4]Gaur DD，Agarwal DK，Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol，1993，149（1）：103-105.

[5]Hirano D，Minei S，Yamaguchi K，et al.Retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port[J].J Endourol，2005，19（7）：788-792.

[6]Gill IS，Advincula AP，Aron M，et al.Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery[J].Surg Endosc，2010，24（4）：762-768.

[7]Irwin BH，Cadeddu JA，Tracy CR，et al.Complications and conversions of upper tract urological laparoendoscopic single-site surgery（LESS）：multicentre experience：results from the NOTES Working Group[J].BJU Int，2011，107（8）：1284-1289.

[8]Choi KH，Ham WS，Rha KH，et al.Laparoendoscopic single-site surgeries：a single-center experience of 171 consecutive cases[J].Korean J Urol，2011，52（1）：31-38.

[9]Kurien A，Rajapurkar S，Sinha L，et al.First prize：Standard laparoscopic donor nephrectomy versus laparoendoscopic single-site donor nephrectomy：a randomized comparative study[J].J Endourol，2011，25（3）：365-370.

[10]Zhang X，Shi TP，Li HZ，et al.Laparo-endoscopic single site anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy using conventional instruments：initial experience and short-term outcome[J].J Urol，2011，185（2）：401-406.

[11]Seo IY，Lee JW，Rim JS.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy：a comparison with conventional laparoscopy[J].J Endourol，2011，25（3）：465-469.

[12]Raybourn JH 3rd，Rane A，Sundaram CP.Laparoendoscopic single-site surgery for nephrectomy as a feasible alternative to traditional laparoscopy[J]. Urology，2010，75（1）：100-103.

[13]Raman JD，Bagrodia A，Cadeddu JA.Single-incision，umbilical laparoscopic versus conventional laparo scopic nephrectomy：a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence[J].Eur Urol，2009，55（5）：1198-1204.

[14]Kim J，Yu HS，Cho KS，et al.A comparative study of laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopy for upper urinary tract malignancies[J].Korean J Urol，2013，54（4）：244-248.

[15]Park YH，Park JH，Jeong CW，et al.Comparison of laparoendoscopic singlesite radical nephrectomy with conventional laparoscopic radical nephrectomy for localized renal-cell carcinoma[J].J Endourol，2010，24（6）：997-1003.

[16]Rattner D，Kalloo A，ASGE/SAGES Working Group.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery.October 2005[J].Surg Endosc，2006，20（2）：329-333.

[17]Meining A，F(xiàn)eussner H，Swain P，et al.Natural-orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）in Europe：summary of the working group reports of the Euro-NOTES meeting 2010[J].Endoscopy，2011，43（2）：140-143.

[18]Branco AW，Branco Filho AJ，Kondo W，et al.Hybrid transvaginal nephrectomy[J].Eur Urol，2008，53（6）：1290-1294.

[19]Alcaraz A，Peri L，Molina A，et al.Feasibility of transvaginal NOTES-assisted laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol，2010，57（2）：233-237.

[20]Storz P，Buess GF，Kunert W，et al.3D HD versus 2D HD：surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].Surg Endosc，2012，26（5）：1454-1460.

[21]Honeck P，Wendt-Nordahl G，Rassweiler J，et al.Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks[J].J Endourol，2012，26（8）：1085-1088.

[22]Lusch A，Bucur PL，Menhadji AD，et al.Evaluation of the Impact of Three-Dimensional Vision on Laparoscopic Performance[J].J Endourol，2014，28（2）：261-266.

[23]Patel HR，Ribal MJ，Arya M，et al.Is it worth revisiting laparoscopic threedimensional visualization?A validated assessment[J].Urology，2007，70（1）：47-49.

[24]李漢忠，張玉石，張學斌，等.3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：325-328.

[25]Binder J，Kramer W.Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].BJU Int，2001，87（4）：408-410.

[26]Khan MS，Elhage O，Challacombe B，et al.Analysis of early complications of robotic-assisted radical cystectomy using a standardized reporting system[J].Urology，2011，77（2）：357-362.

[27]Khalifeh A，Autorino R，Hillyer SP，et al.Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases：a single surgeon experience[J].J Urol，2013，189（4）：1236-1242.

[28]Gupta GN，Boris R，Chung P，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4 cm and high nephrometry score：feasibility，renal functional，and oncological outcomes with minimum 1 year follow-up[J].Urol Oncol，2013，31（1）：51-56.

[29]Dasgupta P，Kirby RS.The current status of robot-assisted radical prostatectomy[J].Asian J Androl，2009，11（1）：90-93.

[30]高江平，徐阿祥，董雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術16例報告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472-475.

[31]Boorjian SA，Gettman MT.Advances in robotic prostatectomy[J].Curr Urol Rep，2008，9（3）：250-256.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.022

：A

：1009-5519（2015）04-0544-03

2014-08-06）

胡春燕（1983-），女，重慶合川人，主管護師，主要從事外科護理工作；E-mail：15788873@qq.com。