盧精華 劉啟學(xué) 孫福東 杜翠萍

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇島 066000;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué), 黑龍江 哈爾濱 150018)

腫瘤大小對(duì)pT2-3N0M0期胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響*

盧精華1劉啟學(xué)2孫福東3杜翠萍3

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 1.外科;2.影像科, 河北 秦皇島 066000;3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué), 黑龍江 哈爾濱 150018)

目的 研究腫瘤大小對(duì)pT2-3N0M0期胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響。方法 115例行胃癌根治術(shù)且術(shù)后病理診斷為pT2-3N0M0期的胃癌患者納入本研究。比較不同臨界值下腫瘤直徑較小患者和腫瘤直徑較大患者的生存率，分析腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關(guān)性?；颊叱鲈汉笸ㄟ^(guò)電話隨訪、門(mén)診記錄或郵件獲得患者的生存期等信息并進(jìn)行生存分析。結(jié)果 所有患者的腫瘤直徑為0.8～12.0cm，平均直徑(4.2±2.0)cm。當(dāng)區(qū)分腫瘤大小的臨界值定為3.6cm時(shí)，生存率的差異最顯著。小直徑組(53例)和大直徑組(62例)在浸潤(rùn)深度和病理分型方面存在差異(P<0.001)，在性別、腫瘤位置和手術(shù)方式方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。小直徑組胃癌患者的術(shù)后生存率明顯高于大直徑組(P<0.05)。結(jié)論 腫瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。

腫瘤大??； 胃癌； 生存率

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)居于所有惡性腫瘤第三位，胃癌死亡率占惡性腫瘤死亡率的23.2%[1]。確定合適的預(yù)后影響因素對(duì)于評(píng)估患者生存時(shí)間及建立最佳治療方案至關(guān)重要。TNM腫瘤分期系統(tǒng)已經(jīng)被公認(rèn)為臨床治療和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。然而，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)胃癌認(rèn)識(shí)的不斷加深，有必要對(duì)先前的分期系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)。因此，國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期系統(tǒng)關(guān)于胃癌的修訂版(第7版)于2010年被用于臨床工作中。然而，人們對(duì)腫瘤大小的關(guān)注越來(lái)越多。一些研究表明，腫瘤大小是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素[4]，但也有報(bào)道稱腫瘤大小不能獨(dú)立影響患者的預(yù)后[5]。但經(jīng)臨床觀察，我們認(rèn)為腫瘤大小的差異是導(dǎo)致各個(gè)pT2-3N0M0期胃癌患者生存率不同的重要因素。因此，本研究是為了探討腫瘤大小是否能為pT2-3N0M0期胃癌患者提供更精確的預(yù)后價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 從2002年6月～2007年6月在我院行胃癌根治性術(shù)的患者中有115例術(shù)后病理診斷為pT2-3N0M0期的胃癌患者被納入本研究。其入選標(biāo)準(zhǔn)為：①診斷之前無(wú)惡腫瘤史、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜種植病史。②患者接受了胃癌根治術(shù)+D2式淋巴結(jié)清掃術(shù)。③完成隨訪。115例患者中，男性28例，女性87例。年齡為25～78歲，平均年齡(58±11.2)歲。腫瘤位置分布如下：37例腫瘤位于胃上部，36例腫瘤位于胃中部，42例腫瘤位于胃下部。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪方法 115例患者中56例患者接受胃大部切除術(shù)，59例患者接受全胃切除術(shù)。組織學(xué)類(lèi)分為分化型(乳頭狀及管狀腺癌)和未分化型(未分化和低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌和粘液腺癌)。其中，46例組織學(xué)類(lèi)型為分化型，69例屬于未分化型?；颊叱鲈汉笸ㄟ^(guò)電話隨訪、門(mén)診記錄或郵件獲得患者的生存期等隨訪信息?；颊叱鲈汉笄皟赡昝?個(gè)月隨訪一次，第3～5年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次。每個(gè)患者至少隨訪5年或直到患者死亡；中位隨訪時(shí)間為術(shù)后62個(gè)月。

1.2.2 腫瘤大小最佳臨界值的確定 115例患者的腫瘤直徑為0.8～12.0cm，中位值為4.0cm，平均直徑(4.2±2.0)cm。為確定區(qū)分腫瘤大小的最佳臨界值，以所有患者術(shù)后5年內(nèi)生存或死亡為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析。以不同腫瘤大小數(shù)值對(duì)應(yīng)的靈敏度、誤診率分別為縱坐標(biāo)、橫坐標(biāo)，繪制出ROC曲線。曲線下面積(AUC)為0.768(95%CI：0.666～0.870；P=0.000)。結(jié)合曲線上的靈敏度和特異度，計(jì)算Yoden指數(shù)，最終確定3.6cm為腫瘤大小的分界點(diǎn)(此分界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度最高為0.800，相應(yīng)的特異度為0.570。見(jiàn)圖1)。根據(jù)區(qū)分腫瘤大小的最佳臨界值，將患者分成小直徑組53例(直徑<3.6cm)和大直徑組62例(直徑≥3.6cm)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理資料的比較 小直徑組和大直徑組在浸潤(rùn)深度和病理分型方面存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大直徑組者多傾向組織學(xué)未分化型以及腫瘤多浸潤(rùn)漿膜下層。而兩組之間在性別、年齡、腫瘤位置和手術(shù)方式方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 利用ROC曲線確定腫瘤大小的最佳臨界值

Figure 1 Determining the best point of tumor size using ROC curves

表1 兩組病人的臨床病理資料的比較[n(×10-2)]

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 生存分析顯示，115例患者的5年總體生存率是73.4%，小直徑組和大直徑組的5年生存率為88.4%和60.7%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小直徑組胃癌患者的術(shù)后生存率顯著高于大直徑組。單因素分析顯示，與長(zhǎng)期生存相關(guān)的重要預(yù)后因素是腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、病理分型(P<0.001)和手術(shù)類(lèi)型(P<0.001)。為了進(jìn)一步評(píng)估單因素分析中發(fā)現(xiàn)的重要預(yù)后因素，我們應(yīng)用Cox回歸模型對(duì)其進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明，腫瘤大小是獨(dú)立預(yù)后因素(相對(duì)危險(xiǎn)度為2.755；95%CI為1.310～5.795；P=0.008)，見(jiàn)表2。

表2 影響病人預(yù)后因素的Cox回歸模型分析

Table 2 Cox regression model analysis on factors that impact patients’ prognosis

項(xiàng)目回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WaldP相對(duì)危險(xiǎn)度95%置信區(qū)間腫瘤大小1.0140.3797.1330.0082.7551.310-5.797浸潤(rùn)深度0.9770.3209.3100.0022.6561.418-4.975病理分型0.7810.3894.0230.0452.1841.018-4.686

3 討論

通過(guò)肺癌和乳腺癌TNM分期可以看出腫瘤大小是預(yù)測(cè)肺癌和乳腺癌等惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立因素。然而，人們對(duì)將腫瘤大小用于胃癌分期系統(tǒng)這種看法仍存在很大爭(zhēng)議[6，7]。由于第七版國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)的應(yīng)用，許多研究者認(rèn)為，新的分期系統(tǒng)明顯優(yōu)于先前的分類(lèi)系統(tǒng)，而且TNM分期系統(tǒng)能夠更有效的預(yù)測(cè)胃癌患者的預(yù)后[8]。盡管如此，第七版國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)仍然存在一些不足[2，3]。按照第七版TNM分期系統(tǒng)的理論分析來(lái)說(shuō)，處于同一腫瘤分期的胃癌患者應(yīng)該有著相似的生存率。然而，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期為pT2-3N0M0期的不同胃癌患者的生存率各不相同。因此，對(duì)pT2-3N0M0期胃癌的預(yù)后因素進(jìn)行準(zhǔn)確定義具有重大的臨床意義。

考慮到腫瘤大小在胃癌中的預(yù)后價(jià)值，最近的一些研究已經(jīng)表明，腫瘤大小是胃癌的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素；而有研究認(rèn)為，腫瘤大小不能直接影響患者的預(yù)后。Kunisaki等[4]進(jìn)行的研究結(jié)果表明，當(dāng)劃分腫瘤大小的臨界值定為10cm時(shí)，腫瘤直徑是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。然而，Yokota等[5]將腫瘤按直徑分為三組，即小于2cm者、2cm～7cm者和大于7cm者，他們發(fā)現(xiàn)僅僅在單因素分析中腫瘤大小與胃癌患者預(yù)后顯著相關(guān)，而在多因素分析中卻未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象。因此，明確通過(guò)腫瘤大小能否判斷胃癌患者的預(yù)后變得至關(guān)重要。根據(jù)我們?cè)谂R床工作中的經(jīng)驗(yàn)性觀察發(fā)現(xiàn)pT2-3N0M0期胃癌患者的生存率存在差異，所以我們只對(duì)pT2-3N0M0期胃癌患者進(jìn)行了研究。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為區(qū)分腫瘤大小的最佳臨界值為3.6cm。在本研究中，小直徑組患者的生存率明顯高于大直徑組患者的生存率。而且，通過(guò)多因素分析，我們證實(shí)腫瘤大小確實(shí)能夠獨(dú)立性的影響胃癌患者預(yù)后。此外，就腫瘤大小與其他臨床病理特征的相關(guān)性方面來(lái)說(shuō)，有研究表明，腫瘤大體表現(xiàn)、組織學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清除等因素存在顯著相關(guān)性[9～12]。本研究發(fā)現(xiàn)，小直徑組和大直徑組在浸潤(rùn)深度和病理分型這些方面存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大直徑組者多傾向組織學(xué)未分化型以及腫瘤多浸潤(rùn)漿膜下層。而兩組之間在性別、年齡、腫瘤位置和手術(shù)方式方面無(wú)明顯差異。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，腫瘤大小是pT2-3N0M0期胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。腫瘤大小可以在術(shù)前術(shù)中簡(jiǎn)易的測(cè)量到，它的預(yù)后價(jià)值能夠?qū)?guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)提供一個(gè)特殊的補(bǔ)充。因此，腫瘤大小是胃癌患者一個(gè)不可忽略的因素。

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The prognostic value of tumor size on patients with pT2-3N0M0gastric cancer after operation

LU Jing-hua1,LIU Qi-xue2,SUN Fu-dong3,etal

(1.DepartmentofSurgery,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000,Hebei,China;2.DepartmentofMedicalImaging,QinhuangdaoHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinhuangdao066000，Hebei,China;3.HarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang, 150081,China)

Objective To explore the impact of tumor size on survival of patients with pT2-3N0M0gastric cancer. Methods 115 patients, underwent curative resection curative resection for gastric cancer and diagnosed with pT2-3N0M0gastric cancer by postoperative pathological in our hospital, were enrolled in this study. To evaluate the optimal cutoff value of tumor size, the survival rates of the smaller tumor size groups and larger tumor size groups were compared. Then the correlation between tumor size and other clinicopathologic features was analyzed. The survival of patients was obtained by follow-up contact using telephone calls, the outpatient records, or mail, and the survival analysis was performed. Results The tumor size ranged from 0.8 to 12.0 cm (mean, 4.2 cm) for all patients. When the threshold value was 3.6 cm, the difference of survival rates was the most evident. No significant differences were detected in sex, tumor site, and resection type between small-sized group and large-sized group. The survival rate of patients with small-sized group gastric cancer was significantly higher than that of patients with large-sized group. Conclusion Tumor size was an independent prognostic factor in pT2-3N0M0gastric cancer.

Urinary retention; Tamsulosin; Hernia repair

國(guó)家自然科學(xué)基金(81101646)

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.04.004

2014-06-26； 編輯： 陳舟貴)