朱小梅，黃小鳳, 周蓉玨

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 耳鼻咽喉科，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 信息科，上海 200031)

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喉癌患者全喉切除術(shù)后疼痛與焦慮狀況

朱小梅1，黃小鳳2, 周蓉玨1

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 耳鼻咽喉科，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 信息科，上海 200031)

【 摘要 】目的調(diào)查喉癌患者行全喉切除術(shù)后的疼痛及焦慮狀況，以期為制定有針對性的護(hù)理措施提供臨床依據(jù)。方法便利抽樣選取2014年1月至2015年1月第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的25例喉癌患者，采用視覺評分量表(visual analog scales, VAS)對患者術(shù)后疼痛及采取鎮(zhèn)痛措施后疼痛緩解情況進(jìn)行評估，全喉切除術(shù)后第1天疼痛評估，1次/3 h；術(shù)后第2～3天疼痛評估，1次/6 h。評估后接受止痛藥進(jìn)行干預(yù)，45 min后對干預(yù)效果進(jìn)行評估，同時(shí)對血壓、心率、呼吸進(jìn)行測量并記錄。結(jié)果全喉切除術(shù)后患者疼痛的初始評分較高(最高值中位數(shù)為7分)，隨著時(shí)間的推移疼痛評分逐漸下降，并于術(shù)后30 h降低至3分。焦慮評分在術(shù)后的患者中均顯示不高，焦慮評分最高中位數(shù)為4。結(jié)論喉癌患者全喉切除術(shù)后的疼痛水平在術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)可以達(dá)到一個(gè)較高的水平。在全喉切除患者術(shù)后的疼痛管理中，應(yīng)把重點(diǎn)放在術(shù)后急性期的疼痛處理上，并應(yīng)針對患者的實(shí)際情況采取個(gè)體化的鎮(zhèn)痛措施。

【 關(guān)鍵詞 】喉癌；全喉切除；疼痛；焦慮

Postoperative Pain and Anxious Status of Patients with Laryngeal Cancer Underwent Total Laryngectomy

Zhu Xiaomei1,Huang Xiaofeng2,Zhou Rongjue1(1.Department of Otorhinolaryngology,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China;2.Information Center,Changzheng Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200031,China)

Corresponding author:Zhou Rongjue,E-mail:zhourongjue2013@163.com

【 Abstract 】ObjectiveTo assess the pain and anxious status of patients with laryngeal cancer after total laryngectomy,in order to provide clinical evidence for targeted interventions.MethodsBy convenience sampling,25 cases were selected and investigated by using visual analog scales (VAS) to assess the postoperative pain and the pain relief after analgesic treatment at every 3 hours on day 1 and every 6 hours on day 2 and day 3.The intervention effect after 45min of analgesic treatment was also measured,and the blood pressure,heart and respiratory rates were recorded.ResultsIn this study,all the patients had a high initial level of postoperative pain (maximum median,7),and decreased to a score of 3 at the 30th hour.Anxiety was never high (maximum median,4).ConclusionIn patients with laryngeal cancer who underwent total laryngectomy,postoperative pain can reach to a high level in few hours after surgery.Postoperative analgesic administrations should aim to prevent the high initial pain and take individualized countermeasures.

【 Key words 】laryngeal cancer; total Laryngectomy; pain;anxiety

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：19-21]

術(shù)后疼痛是人體對組織損傷修復(fù)的反應(yīng)，也是一種心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響患者的治療和康復(fù)進(jìn)程[1]。耳鼻喉部手術(shù)因其部位的特殊性，直接影響患者的飲食、呼吸和睡眠。患者術(shù)后疼痛程度關(guān)系到生活質(zhì)量和康復(fù)效果。研究[2-5]提示，在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域，已經(jīng)開展針對扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛的研究。但有關(guān)喉癌患者行全喉切除術(shù)后疼痛評估及干預(yù)的研究未見報(bào)道。由于該類手術(shù)患者的特殊性，即術(shù)后將失去發(fā)音功能，會(huì)給患者的生理及心理上都會(huì)造成極大的創(chuàng)傷。因此，該類患者術(shù)后的疼痛狀況應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。同時(shí)，如果在這些患者的疼痛問題上處理不好，將會(huì)帶來一系列其他問題，包括術(shù)后焦慮、患者情緒波動(dòng)不配合治療等，這些問題可能反過來加重患者的疼痛狀況，最終影響患者術(shù)后康復(fù)。為此，我們開展了本項(xiàng)研究，旨在評估全喉切除患者術(shù)后急性期的疼痛狀況，并在固定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行疼痛干預(yù)，并對干預(yù)的效果進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣選取2014年1月至2015年1月收治的長海醫(yī)院收治的喉癌患者25例為研究對象，均為男性，年齡為32～65歲，平均(59.8±4.1)歲。除1例患者為Ⅱ期外，其余患者均屬于中晚期。手術(shù)方式：12例患者采取了全喉切除術(shù)，10例患者采取了全喉切除+單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，其余3例患者采取了全喉切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。所有患者都簽署了知情同意書，并自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1研究工具(1)疼痛視覺模擬評分量表[6]。使用疼痛視覺模擬評分量表對患者的疼痛及采取鎮(zhèn)痛措施后疼痛的緩解情況進(jìn)行評估。(2)焦慮視覺模擬評分量表[7]。使用焦慮視覺模擬評分量表對患者的焦慮程度進(jìn)行評估。兩個(gè)量表均由0~10分不同的整數(shù)組成，0分代表沒有疼痛或沒有焦慮，10分代表最痛或者最焦慮。

1.2.2實(shí)施方法在患者術(shù)后前3 d內(nèi)，采用疼痛視覺模擬評分量表和焦慮視覺評分量表分別于鎮(zhèn)痛劑處理前、給予鎮(zhèn)痛劑45 min后對患者的疼痛、焦慮程度進(jìn)行評估，同時(shí)監(jiān)測心率、呼吸及血壓?；颊咝g(shù)后第1次評估的時(shí)間點(diǎn)為從麻醉蘇醒室返回到病房的時(shí)間，該時(shí)間點(diǎn)定義為H0。在接下來的72 h內(nèi)，我們按照前24 h評估，1次/3 h;后48 h評估,1次/6 h。在每個(gè)患者術(shù)后的72 h內(nèi)，我們總共將收集17個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評估資料。我們對所有入選的患者都采用鹽酸丙帕他莫2 g靜脈滴注，1次/6 h，給予的時(shí)間點(diǎn)分別是H0、H6、H12、H18、H24、H30、H36、H42、H48、H54、H60、H66。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后疼痛評分情況所有患者接受了術(shù)后每個(gè)設(shè)定時(shí)間點(diǎn)的評估。沒有患者因?yàn)榻邮艽舜卧u估而要求給予額外的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。不同時(shí)間點(diǎn)的患者術(shù)后疼痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=104.93；P<0.01，表1)。所有患者疼痛的最高均值出現(xiàn)在H0，疼痛評分均值為7分；在H30這個(gè)時(shí)間點(diǎn)前，所有患者的疼痛評分均值都在3分以上。在固定時(shí)間點(diǎn)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛劑處理后，觀察處理前后患者疼痛狀況的差異，處理后患者的疼痛評分均較處理前有所下降。

2.2患者術(shù)后焦慮評分情況不同時(shí)間點(diǎn)的患者術(shù)后焦慮評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.56；P=0.48，表2)。焦慮評分的最高均值出現(xiàn)在H3。有3例患者在所有時(shí)間點(diǎn)的焦慮評分均為0分。

表 2　全喉切除術(shù)后患者不同

2.3患者術(shù)后生命體征的監(jiān)測采用平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。血壓情況在所有的時(shí)間點(diǎn)上表現(xiàn)的較為穩(wěn)定，有小幅隨著時(shí)間推移逐漸下降的趨勢。MAP最高值出現(xiàn)在H0，為(98.5±13.4)mmHg；最低值出現(xiàn)在H72，為(82.8±9.0)mmHg。所有的時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測的呼吸頻率為14~24次/min，而心率為62~97次/min。

3討論

3.1開展全喉切除患者術(shù)后疼痛管理的必要性疼痛是臨床上常見的癥狀，對患者具有精神和身體的雙重影響。不僅使患者痛苦不堪，嚴(yán)重影響患者的生命、生活質(zhì)量，也使患者對治療失去信心，感到無助絕望[8]。在北美已將疼痛的治療作為一項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)，并將疼痛列為第五生命體征。有效的疼痛管理可減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。嚴(yán)重疼痛可使患者產(chǎn)生恐懼、無助等負(fù)性心理。采取合理有效的鎮(zhèn)痛可減輕或預(yù)防疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，使患者舒適，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在關(guān)注疾病的治療的同時(shí)，更加重視患者的生活質(zhì)量。疼痛可影響患者的生活生活質(zhì)量，如睡眠差、食欲下降、活動(dòng)受限等。因此，要積極采取有效地疼痛管理手段，為患者控制疼痛，減少其痛苦，防止對機(jī)體造成損害，從而提高患者生活質(zhì)量。全喉切除患者術(shù)后的疼痛有其特殊性。全喉切除手術(shù)本身屬于頸部較大的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，由于術(shù)后需重建下咽腔及氣管造瘺，有些患者可能需要行一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，手術(shù)本身可能造成患者較為劇烈的疼痛反應(yīng)；此外，由于患者術(shù)后失去了發(fā)音功能，對其心理上造成的創(chuàng)傷也會(huì)加重術(shù)后局部的疼痛反應(yīng)。因此，我們必須重視全喉切除患者術(shù)后的疼痛的評估及管理。

3.2全喉切除患者術(shù)后疼痛狀況及對策本研究采用視覺評分量表評估并明確全喉切除患者術(shù)后的疼痛狀況。由于目前沒有針對全喉切除術(shù)后進(jìn)行疼痛控制的公認(rèn)有效的方法，我們采取的鎮(zhèn)痛手段是本科室常用的鎮(zhèn)痛藥，給予方法是在固定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并對鎮(zhèn)痛效果不好的患者且有繼續(xù)鎮(zhèn)痛需求的患者設(shè)置補(bǔ)救劑量。此外，我們還對患者術(shù)后的一些客觀指標(biāo)，包括心率、血壓及呼吸等，進(jìn)行觀察并記錄，從而為患者的疼痛狀況提供一些客觀的指標(biāo)依據(jù)。在喉癌患者全喉切除術(shù)后，患者的疼痛均值在術(shù)后初期較高，最高值出現(xiàn)在H0，提示醫(yī)護(hù)人員必須對患者的疼痛狀況進(jìn)行早期干預(yù)。我們采用鹽酸丙帕他莫靜脈注射，1次/6 h，發(fā)現(xiàn)用藥前后患者的疼痛改善并不明顯。本項(xiàng)研究證實(shí)，應(yīng)該重視全喉切除術(shù)后患者的疼痛狀況，特別是在術(shù)后早期，應(yīng)采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。由于疼痛的影響因素較多，未來理想的鎮(zhèn)痛措施是根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化的鎮(zhèn)痛措施。目前，臨床上已經(jīng)使用的患者可控的鎮(zhèn)痛泵可能是一種很好的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方式[9]，但針對全喉切除術(shù)后的具體鎮(zhèn)痛藥物可能還需進(jìn)一步研究，以達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果。

3.3全喉切除患者術(shù)后焦慮狀況分析本研究中，我們對全喉切除患者術(shù)后的焦慮狀況進(jìn)行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后的焦慮評分較低，且有3個(gè)患者所有時(shí)間的焦慮評分均為0。這個(gè)結(jié)果與其他關(guān)于關(guān)于術(shù)后焦慮情況的研究結(jié)果[10]不同。分析原因可能是患者雖然由于行全喉切除失去了發(fā)音功能、與人的交流存在障礙等可能會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，但因患者術(shù)前均被告知要進(jìn)行癌癥切除手術(shù)，故而手術(shù)后患者覺得自己的癌癥已經(jīng)得到了徹底的治療，焦慮心理得到了一定程度的緩解。此外，我們每次對患者進(jìn)行評分這個(gè)過程本身可能也可以使患者的心理得到較大的慰藉，重復(fù)的評分過程使醫(yī)護(hù)之間建立起了充分的信任，這也可能是患者的焦慮程度降低的一個(gè)原因。

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(本文編輯：郁曉路)

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【 通信作者 】周蓉玨，E-mail:zhourongjue2013@163.com

【 作者簡介 】朱小梅，本科，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理

【 收稿日期 】2015-02-04【 修回日期 】2015-07-13

【 中圖分類號 】R473.76；R395.1

【 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0019-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.005