李穎，陳海燕

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部，上海 200092)

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上海市三級甲等醫(yī)院經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管維護現(xiàn)狀的調(diào)查

李穎1，陳海燕2

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 護理部，上海 200092)

【 摘要 】目的了解上海市三級甲等醫(yī)院經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)維護的現(xiàn)狀，以期為制訂針對性的干預措施提供依據(jù)。方法2014年9月至2015年1月，采用自制的“上海市三級甲等醫(yī)院PICC維護情況問卷”對上海市所有開展PICC技術的三級甲等醫(yī)院及醫(yī)院內(nèi)主要PICC置管科室進行調(diào)查。結(jié)果上海市37所三級甲等醫(yī)院中，30所開展了PICC技術，27所(90.0%)建立了PICC門診，13所(43.3%)開展PICC維護的時間≥10年；開展PICC置管科室的科室中，96.1%的科室在穿刺部位僅使用透明敷料，61.3%的科室使用施樂扣固定導管，90.7%的科室使用肝素帽接頭，76.0%的科室使用正壓接頭，70.7%的科室使用75%乙醇消毒接頭，61.3%的科室使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚，所有科室均使用10 ml以上注射器沖封管，74.7%的科室使用生理鹽水封管。結(jié)論各家醫(yī)院開展了很多PICC的項目，但是在普及范圍、?？谱o士資源、信息的獲得以及導管維護實踐的一致性方面還不足，建議完善PICC維護標準，加大?？婆嘤柫Χ龋龠MPICC?？苹陌l(fā)展。

【 關鍵詞 】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管；維護；上海市；三級甲等醫(yī)院

Investigation of the Current Status of the Maintenance of Peripherally Inserted Central Catheter in Class Ⅲ Grade Ⅰ Hospitals in Shanghai

Li Ying1，Chen Haiyan2(1.School of Nursing,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China;2.Department of Nursing,Xinhua Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University)

Corresponding author:Chen Haiyan,E-mail:chy268@sina.com

【 Abstract 】ObjectiveTo understand current status of the maintenance of peripherally inserted central catheter (PICC) in Class Ⅲ Grade Ⅰ hospitals in Shanghai, in order to provide reference for targeted intervention countermeasures.MethodsAll departments which had PICC in Class Ⅲ Grade Ⅰhospitals in Shanghai were investigated by using self-designed PICC maintenance status questionnaire.ResultsThere were 30 Class Ⅲ Grade Ⅰ hospitals implementing PICC technology,27(90.0%) hospitals established a PICC clinic,13(43.3%) hospitals had carried out the PICC maintenance ≥10 years. There were 96.1% departments useing only transparent dressing at the puncture site;61.3 % departments used Stalock to fix the catheter,90.7% departments used heparin cap,76.0% departments used positive pressure connectors,70.7% departments used the joint with 75% alcohol,61.3% departments disinfected the skin with 2% chlorhexidine alcohol, all departments used a 10ml syringe to flush PICC and 74.7% locked PICC with saline solution.ConclusionLots of PICC projects have been organized in each hospital, but there are still some problems regarding to popularization,inadequacy of specialist nurses，lack of access to information and inconsistenly of catheter maintenance practices. There is a need to improve PICC maintenance standards of practice and increase training to promote the specialist development of PICC.

【 Key words 】peripherally inserted central catheter; maintenance; Shanghai; Class III Grade I hospital

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：6-10]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有極大減少頻繁靜脈穿刺帶給患者的痛苦、導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護士床旁插管等優(yōu)點[1]，因而自19世紀80年代第一次應用于靜脈治療后，使用量就以指數(shù)方式增長[2]。PICC能否得到正確的維護將直接影響到導管留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。導管維護方案通常由各自的醫(yī)院或科室制定，在某些單位是有效的，但是不可復制和測量[4]。實踐中缺少以證據(jù)和臨床理論為基礎的一致性標準方案。本研究的目的是了解上海市三級甲等醫(yī)院PICC維護現(xiàn)狀，將調(diào)查結(jié)果和現(xiàn)存標準、指南以及證據(jù)相比照，發(fā)現(xiàn)問題，為標準指南的完善提供基線數(shù)據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象三級甲等醫(yī)院規(guī)模和水平較高，PICC的置管數(shù)量和維護工作量較大，能獲得更充足的數(shù)據(jù)，因此，本研究選擇上海市所有三級甲等醫(yī)院及醫(yī)院內(nèi)主要PICC置管科室為研究對象。

1.2方法采用問卷調(diào)查法。自行編制“上海市三級甲等醫(yī)院PICC維護情況問卷”，該問卷是在參考美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society)制訂的輸液治療護理實踐標準(Infusion Nursing Standards of Practice，2011)及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(以下簡稱行業(yè)標準)[3,5]的基礎上，根據(jù)臨床維護實際情況編制而成，并邀請從事PICC護理工作10年以上且具有高級職稱的5位專家評價問卷，根據(jù)專家意見修改，問卷具有較好的內(nèi)容效度[6]。問卷內(nèi)容包括：(1)醫(yī)院問卷，如醫(yī)院基本情況、醫(yī)院開展PICC維護時間；(2)科室問卷，如填表人的一般資料、科室PICC日常維護情況(包括穿刺部位護理、接頭的使用、固定裝置、沖管封管)。2014年9月至2015年1月，發(fā)放醫(yī)院問卷37份，回收有效問卷37份，有效回收率為100%。采用整群抽樣的方法向上海市開展PICC技術的30所三級甲等醫(yī)院內(nèi)所有主要置管科室發(fā)放科室問卷83份，回收有效問卷75份，有效回收率為90.4%。醫(yī)院問卷和科室問卷均由研究者發(fā)放至護理部主任及置管科室護士長或?qū)ICC非常了解的負責人，對于問卷中重要的不完善數(shù)據(jù)，聯(lián)系醫(yī)院進行補充核實。所有研究對象對本研究均知情同意，并報醫(yī)院相關部門批準。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院基本情況本研究調(diào)查了上海市所有三級甲等醫(yī)院共37所，其中綜合性醫(yī)院14所，?？漆t(yī)院23所(婦兒醫(yī)院6所，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院7所，腫瘤醫(yī)院1所，肝膽科醫(yī)院1所，肺科1所，胸科1所，五官科1所，精神衛(wèi)生醫(yī)院1所，公共衛(wèi)生醫(yī)院1所，眼科醫(yī)院1所、口腔科醫(yī)院1所、皮膚科醫(yī)院1所)；開展PICC技術的醫(yī)院共30所(81.08%)，床位數(shù)505～2200張，護理人員總數(shù)326～1698名，床護比1∶0.5～1∶1.33。

2.2科室問卷填寫人一般情況本次調(diào)查的75名科室問卷填表人均為女性，年齡24～53歲，平均(36.35±6.14)歲，工作年限平均(15.85±7.18)年，從事PICC維護年限平均(5.59±3.70)年。具體情況見表1。

表1　填表人一般資料(N=75)

2.3醫(yī)院開展PICC維護的時間本次調(diào)查的30所開展PICC的醫(yī)院中，最早開展PICC維護是在1997年，最晚是在2013年;開展PICC維護年限平均(9.73±3.85)年，其中<5年的有3所(10.0%)，5～10年的有14所(46.7%)，11～15年的有10所(33.3%)，>15年的有3所(10.0%)。

2.4日常維護實踐

2.4.1穿刺部位護理情況見表2。

表2　穿刺部位護理情況(N=75)

續(xù)表1

項 目頻數(shù)(個)百分率(%)透明敷料類型 3MTMTegadermTM透明敷料基本型1520.0 3MTMTegadermTM透明敷料HP舒適透氣型3749.3 IV3000透明敷料3344.0 含洗必泰的凝膠敷料00更換敷料方法(前臂置管) 由下至上撕下6890.7 由上至下撕下45.3 橫向撕下34.0透明敷料更換頻率 1次/7d7093.3 1次/3d56.7 1次/3d(僅在夏季)1722.7紗布更換頻率 1次/2d4661.3 1次/d2432.0 1次/3d56.7 1次/d(僅在夏季)912.0皮膚消毒劑 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液4661.3 0.5%以上有效碘濃度的聚維酮碘2026.7 安爾碘1418.7 75%乙醇68.0皮膚消毒范圍直徑(l/cm) 5≤d<822.7 8≤d<1022.7 10≤d<202938.7 d≥203648.0 大于敷貼范圍22.7 整個肢體45.3 皮膚消毒方法 以穿刺點為中心6688.0 用力擦拭3040.0 至少2遍6282.7 消毒液自然待干后再貼敷料6586.7

2.4.2導管固定情況見表3。

表3　導管固定情況(N=75)

2.4.3輸液接頭使用情況見表4。

表4　輸液接頭使用情況(N=75)

2.4.4沖封管情況見表5。

表5　沖封管情況(N=75)

3討論

3.1上海地區(qū)三級甲等醫(yī)院PICC維護開展廣泛，但發(fā)展不平衡本次調(diào)查的上海地區(qū)所有37所三級甲等醫(yī)院中，14所綜合性醫(yī)院均開展了PICC技術。未開展的7所三級甲等醫(yī)院中，除精神衛(wèi)生中心、皮膚病、口腔病、眼病防治院的患者病情不需要PICC置管外，還有2所有PICC需求的?？漆t(yī)院尚未開展該技術，可能與?？谱o士資源不足有關，因置管后的長期維護、并發(fā)癥處理、健康教育等均需要?？谱o士來管理[7]。本次調(diào)查顯示,各綜合性醫(yī)院PICC技術主要集中在腫瘤科、血液科、普外科以及新生兒科開展，這與PICC自20世紀90 年代引入中國后廣泛用于腫瘤化療、成人術后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立等方面有關[8]，不同于國外PICC置管主要滿足抗生素的治療需求[9]。上海最早開展PICC維護的時間為1997年，與北京、廣東均屬于國內(nèi)較早一批開展該項技術的地區(qū)[8,10]，開展PICC維護時間>10年的醫(yī)院共13所(43.3%)。但各醫(yī)院PICC維護技術發(fā)展不平衡，最晚開展此工作的為2013年。

3.2PICC日常維護實踐不一致，與行業(yè)標準和國際水平存在差距

3.2.1穿刺部位護理情況本次調(diào)查顯示96.1%科室僅使用透明敷料，但存在不同類型。其中HP舒適透氣型所占比例較大，其次為IV3000透明敷料。前者透氣性較好，后者黏附性較強。此外，INS[5]推薦使用含洗必泰的抗菌敷料作為預防導管相關血流感染的措施，美國尤馬市醫(yī)療中心的研究表明，85.7%的護士表示愿意用抗菌敷料替代現(xiàn)用的敷料[11]，而目前上海市三級甲等醫(yī)院并未使用抗菌敷料。不正確的粘貼或撕除敷料的方法會造成患者張力性損傷[12]。90.7%的科室均由下至上與皮膚呈180°角撕除敷料，保護皮膚的同時防止牽拉PICC導管，與指南及導管生產(chǎn)廠商推薦意見相符，當不保留導管時推薦采用0°角撕除，以減輕患者疼痛[1,12]。93.3%的科室正常情況下每7 d更換1次透明敷料，其中有22.7%的科室在夏季改為每3 d更換1次，可能因為上海地區(qū)夏季環(huán)境濕熱，皮膚粘貼敷料后易積聚汗液，從而失去保護皮膚和固定導管的功效。但頻繁更換敷料會增加感染的概率，對于皮膚脆性增高的患者，還損害皮膚角質(zhì)層。每3 d更換1次敷料的頻率是否安全有待進一步研究。提示維護人員應綜合考慮敷料特點、環(huán)境因素及患者的皮膚和活動情況等選擇合適的敷料。美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)制定的血管內(nèi)導管相關性感染預防指南(guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections，2011)[13]推薦使用葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate,CHG)降低導管相關感染的發(fā)生率和革蘭陽性球菌在穿刺點處的定植，但<2個月的嬰兒應慎用[1,3]。本次調(diào)查61.3%科室使用CHG，仍有1個新生兒科室使用CHG，有18.7%科室使用未被推薦的安爾碘?！缎袠I(yè)標準》中未規(guī)定維護時的消毒范圍，本次調(diào)查顯示，PICC維護時的皮膚消毒范圍各不相同，48%的科室消毒范圍直徑≥20 cm，4個新生兒科室消毒整個肢體。

3.2.2導管固定情況本次調(diào)查顯示，上海市三級甲等醫(yī)院已不采用縫合固定的方法，INS表明縫合會增加針刺傷和感染的風險[3]。61.3%科室使用施樂扣，Egan等[14]指出，施樂扣能延長導管的留置時間、降低導管移位和重新置管的發(fā)生率，但很難做到完全清洗，需要每周更換，而本次調(diào)查顯示，施樂扣的價格為35元/個，費用問題也是患者考慮因素之一。透明膠帶易致敏、殘留痕跡難清洗，直接貼在導管上可致導管破損或堵塞[12,15]，本次調(diào)查中，仍有少部分科室(18.7%)使用透明膠帶。導管體外部分位于活動幅度最大的肌腹，固定不佳會導致穿刺口處皮膚發(fā)炎和導管脫出。本次調(diào)查顯示導管體外部分固定形式有“S”、“P”、“C”、“U”形，原則上導管成弧形，增加緩沖力度，減少打折磨損。有文獻[16-17]研究哪種固定形式更好，但結(jié)果不相一致，僅王建榮主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中建議“S”形[1]，其他指南和標準均未涉及固定形式。部分使用白色固定翼的科室中有9.3%不取下消毒，導管白色固定翼若消毒不徹底可增加微生物感染的來源。

3.2.3輸液接頭使用情況無針接頭是一種特殊的裝置，可以使藥物、液體以及血制品通過注射器進入輸液系統(tǒng)，保護導管管腔不受外界的污染。調(diào)查顯示，90.7%科室使用肝素帽，其價格低廉(上海地區(qū)收費3.5元/個)，但存在橡膠微粒污染的機會。76%科室使用正壓接頭，內(nèi)部機械閥可防止血液逆流堵塞導管，但使用時存在誤區(qū)，封管時應先退出注射器再關閉拇指夾，否則會失去接頭正壓的作用。國外研究[18]表明，分隔膜接頭導管相關性血流感染的發(fā)生率要低于機械閥接頭和肝素帽接頭，因其表面光滑，可快速徹底地消滅細菌，內(nèi)部通暢的液體通路使細菌不易定植。本次調(diào)查中僅24.0%科室使用分隔膜接頭。有試管實驗的證據(jù)[19]表明，使用70%乙醇或者3.15%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒接頭15 s可以充分消毒。研究[4]表明，消毒接頭時應用足夠大的1個棉片，而不采用多個棉簽多次消毒的方法，本次調(diào)查中，85.3%的科室使用棉片充分消毒接頭的橫切面及外圍，與《行業(yè)標準》相一致。所有科室接頭更換頻率均與《行業(yè)標準》及指南相一致。接頭是導致中心導管相關性血流感染(central line associated blood stream infection，CLABSI)的一個主要來源，提示應重視接頭的消毒和使用。

3.2.4沖封管實踐情況《行業(yè)標準》及INS均推薦封管液的量為導管容積加延長管容積2倍，本次調(diào)查顯示，各科室封管液的量不相一致，54.7%的科室符合《行業(yè)標準》和指南意見。注射器越小，產(chǎn)生的壓力越大，研究[3]證實了10ml的注射器產(chǎn)生的壓力低于測試破裂強度的壓力。本次調(diào)查所有科室均使用10 ml以上注射器，與《行業(yè)標準》和指南一致。目前使用何種沖、封管液存在不同意見。74.7%的科室在治療間歇期僅用生理鹽水來沖封管。使用肝素鹽水者中有62.7%的濃度為10 U/ml，符合《行業(yè)標準》中的濃度0～10 U/ml，但仍有部分科室超出國標規(guī)定的濃度。PICC導管內(nèi)腔較小疏忽沖封管的實踐會使導管堵塞，縮短導管使用壽命，提示應統(tǒng)一沖封管實踐的標準。

3.2.5維護人員資質(zhì)情況專業(yè)的護士能夠提供更好的維護和最新的信息，提高患者的安全[20]。本次調(diào)查中科室問卷填寫人的基本資料顯示，仍有18名(24%)護士未取得PICC資格證書。而《行業(yè)標準》中也未對PICC維護人員資質(zhì)進行規(guī)定。有文獻[21]表明，實施PICC維護的護士需經(jīng)過資質(zhì)申報、專業(yè)培訓與考核、資質(zhì)準入才可進行操作。吉潔等[22]調(diào)查上海市4所三級甲等醫(yī)院臨床護士對PICC維護的相關知識和技能的掌握情況，結(jié)果表明三級甲等醫(yī)院護士的PICC維護知識已經(jīng)具備一定的基礎，平均(69.44±12.11)分，但與質(zhì)量要求尚有距離。提示應加大培訓力度，建立PICC維護專業(yè)護士資質(zhì)認證體系。

4小結(jié)

近年來，各家醫(yī)院開展了很多PICC的項目，《行業(yè)標準》的頒布可為我國目前PICC個性化的護理提供標準，同時還可為質(zhì)量監(jiān)控提供依據(jù)。但隨著PICC技術的進步，各指南證據(jù)愈加豐富，護理人員希望獲得更多的信息來指導置管后維護等工作，標準需要不斷更新和完善,故建議加大對醫(yī)護人員的培訓力度，促進PICC?？苹陌l(fā)展。

【 參考文獻 】

[1] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:21-24.

[2] Hernandez P R,Lopez J L,Martin J G,et al.Care and cost-utility indicators for high-flow PICC catheters:A study[J].Br J Nurs,2011,20(4):S22-S27.

[3] Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs,2011,34(1 Suppl):S6-S65.

[4] Sharpe E,Pettit J,Ellsbury D L.A national survey of neonatal peripherally inserted central catheter (PICC) practices[J].Adv Neonatal Care,2013,13(1):55-74.

[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.WS/T 433-2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范[S].2013.

[6] 李選,徐麗華.護理研究與應用[M].臺北:華杏出版股份有限公司,2006:296-297.

[7] Johansson E,Hammarskjold F,Lundberg D,et al.A survey of the current use of peripherally inserted central venous catheter (PICC) in Swedish oncology departments[J].Acta Oncol,2013,52(6):1241-1242.

[8] 趙樹娟.廣東省三級醫(yī)院經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的應用現(xiàn)狀的調(diào)查研究[D].廣州:中山大學,2010.

[9] Meyer B M.Developing an alternative workflow model for peripherally inserted central catheter placement[J].J Infus Nurs,2012,35(1):34-42.

[10]駱小京,康繼紅,白志榮.經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈導管在NICU中的應用[J].中華護理雜志,1999,34(4):232.

[11]Maryniak K.Clinical performance and nursing satisfaction of a transparent chlorhexidine gluconate IV securement dressing with peripherally inserted central catheters[J].JAVA,2009,14(4):200-205.

[12]3M中國.3M醫(yī)療產(chǎn)品解決方案 穿刺部位護理方案[EB/OL].[2015-06-28].http://solutions.3m.com.cn/wps/portal/3M/zh_CN/WW2/Country/.

[13]O’Grady N P,Alexander M,Burns L A,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Am J Infect Control,2011,39(4 Suppl 1):S1-34.

[14]Egan G M,Siskin G P,Weinmann R T,et al.A prospective postmarket study to evaluate the safety and efficacy of a new peripherally inserted central catheter stabilization system[J]. J Infus Nurs,2013,36(3):181-188.

[15]巴德中國醫(yī)學科學中心.PICC的標準化操作和護理維護[EB/OL].[2012-11-21].http://www.crbard.cn:8081/tongdao.asp.

[16]孫悅.PICC導管固定方法的改進及在腫瘤患兒中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(11):1398-1399.

[17]顧菊鳳,朱竹華,姚洪芳,等.腫瘤化療患者PICC固定方式的改進與效果觀察[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(7):758-760.

[18]Petree C,Wright D L,Sanders V,et al.Reducing blood stream infections during catheter insertion[J].Radiol Technol,2012,83(6):532-540.

[19]Menyhay S Z,Maki D G.Preventing central venous catheter-associated bloodstream infections:Development of an antiseptic barrier cap for needleless connectors[J].Am J Infect Control,2008,36(10):1-5.

[20]Walker G,Todd A.Nurse-led PICC insertion:Is it cost effective?[J].Br J Nurs,2013,22(19):S9-S15.

[21]章春芝,王桂英,薛志芳,等.PICC專項技術規(guī)范管理的實踐[J].中華護理雜志,2012,47(1):50-52.

[22]吉潔,程云,夏文蘭,等.臨床護士PICC維護知識技能和培訓需求的現(xiàn)況調(diào)查[J].護士進修雜志,2013,28(23):2129-2132.

(本文編輯：沈園園)

【 通信作者 】陳海燕，E-mail：chy268@sina.com

【 作者簡介 】李穎，碩士在讀，研究方向為外科護理

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03

【 中圖分類號 】R472.9

【 文獻標識碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0006-05

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.002