萬古霉素與肝素鹽水混合液行血液透析導(dǎo)管封管的效果觀察

江桂林

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 連云港, 222000)

關(guān)鍵詞:血液透析導(dǎo)管; 萬古霉素與肝素鹽水混合液; 肝素鹽水; 封管

血液透析治療是臨床中治療各類腎病的常見方法，留置血液透析導(dǎo)管的患者在治療中很容易發(fā)生醫(yī)院感染[1], 感染是導(dǎo)致血透導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，直接影響血透導(dǎo)管的使用壽命[2], 特別是隨著血液透析患者生存期延長，攜帶透析導(dǎo)管的老年患者、免疫力低下的患者成為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高危人群[3]。減少感染的措施重在預(yù)防[4], 有學(xué)者[5]指出引起血透導(dǎo)管感染的微生物革蘭氏陽性菌占大多數(shù)，提倡應(yīng)用萬古霉素(5 mg/mL)1 mL與肝素鹽水(1 000 U/mL)1 mL混合液行血液透析導(dǎo)管封管以預(yù)防感染。本院腎內(nèi)科2014年1月完成全員血透導(dǎo)管集束化護(hù)理技術(shù)考核工作，在此基礎(chǔ)上，為減少感染、延長血透導(dǎo)管使用時間，應(yīng)用該封管液進(jìn)行封管，降低了留置期間并發(fā)癥發(fā)生率，延長了導(dǎo)管使用時間，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1—12月腎內(nèi)科新置入血液透析導(dǎo)管(均為股靜脈置入)行血液透析的患者，共納入60歲以上合并1種并發(fā)癥的患者62例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組31例和對照組31例。觀察組中，男23例，女8例，年齡60～81歲，平均(66.39±6.46) 歲，其中慢性腎衰竭21例，畸形腎衰無尿7例，高鉀血癥3例。對照組中，男24例，女7例，年齡60～78歲，平均(69.67±9.06)歲，慢性腎衰竭25例，急性腎衰5例，心衰無尿1例。2組患者均使用廣東百合醫(yī)療科技公司艾貝爾直型外延管(型號為YZB/國 1025-2011)、一次性透析血路管和透析器，每2 d透析1次。2組患者在性別、年齡、疾病組成等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　操作方法

對照組在血液透析完畢血液回輸體內(nèi)后，應(yīng)用生理鹽水沖洗血透導(dǎo)管2個管腔后以肝素鹽水(1 000 U/mL)2 mL正壓封管，最后遵規(guī)范[6]要求行血透導(dǎo)管維護(hù)1次，予酒精及安爾碘先后消毒穿刺部位及導(dǎo)管，透明貼膜(10 cm×12 cm)覆蓋，同時在貼膜上注明穿刺日期、維護(hù)日期、維護(hù)者姓名，下次血透前各管腔抽出2 mL封管液后再行血透操作，血透結(jié)束后同樣進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)1次。觀察組向患者及其家屬解釋抵抗力低下情況應(yīng)用抗生素封管的必要性及注意事項，征求同意后，遵《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》要求，在應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后，應(yīng)用萬古霉素(5 mg/mL)1 mL與肝素鹽水(1 000 U/mL)1 mL混合液共2 mL行血液透析導(dǎo)管2個管腔正壓封管，其余同對照組。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組患者血透導(dǎo)管留置期間堵塞的發(fā)生率、留置時間、感染發(fā)生情況。導(dǎo)管堵塞的臨床表現(xiàn)為滴速減慢或滴注停止，無法沖管或抽回血[7]。導(dǎo)管堵塞判定標(biāo)準(zhǔn)[3]: 0級為抽取回血，推注液體順利；Ⅰ級為推注液體時, 10～20 mL空針有阻力而1 mL空針推注無阻力；Ⅱ級為抽取不見回血, 10 mL空針推注有阻力，經(jīng)尿激酶溶栓后通暢；Ⅲ級為抽取不見回血，經(jīng)尿激酶溶栓后不通暢，表現(xiàn)為局部發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛，局部腫脹等。臨床Ⅰ級及以上堵塞即視為導(dǎo)管堵塞。留置時間：指導(dǎo)管從置入至拔出的時間。導(dǎo)管感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，包括3種類型，即導(dǎo)管相關(guān)局部感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)[7], 三者具備其一可判定為感染發(fā)生。血透導(dǎo)管穿刺部位紅、腫、痛、局部皮膚溫度高、觸摸有硬結(jié)判定為導(dǎo)管部位炎癥；穿刺點和導(dǎo)管通過的皮下隧道出現(xiàn)觸痛、紅斑、硬結(jié)等，感染征象沿導(dǎo)管插入方向不超過2 cm, 不伴有血流感染視為隧道感染；患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，同時從導(dǎo)管和外周血液培養(yǎng)種屬和藥敏結(jié)果一致的微生物，并且血透導(dǎo)管出現(xiàn)陽性時間比外周血早2 h以上判定為CRBSI。

1.4　質(zhì)量控制

參與本次研究的護(hù)士均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并持證進(jìn)行血透導(dǎo)管的護(hù)理，負(fù)責(zé)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的相關(guān)護(hù)士則經(jīng)培訓(xùn)統(tǒng)一了護(hù)理記錄書寫格式。

1.5　統(tǒng)計學(xué)分析

以上試驗所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

見表1。2組堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組導(dǎo)管平均留置時間顯著長于對照組(P<0.05); 觀察組無感染發(fā)生，對照組感染率12.90%, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組別導(dǎo)管堵塞平均留置時間/d感染對照組(n=31)1(3.23)18.0±7.94(12.90)觀察組(n=31)1(3.23)36.0±11.2*0*

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，病死率為15%～38%, 并且導(dǎo)管感染與護(hù)理管理有重要關(guān)系[8]。關(guān)于預(yù)防感染的措施，許多學(xué)者設(shè)計了相應(yīng)的策略。余美花等[9]研究顯示集束化護(hù)理可降低導(dǎo)管感染發(fā)生率，包括洗手、加強(qiáng)正規(guī)護(hù)理流程、嚴(yán)格消毒接口等措施。本科采用該做法進(jìn)行血透導(dǎo)管的集束化管理，所有護(hù)士均接受理論及操作培訓(xùn)，合格后頒發(fā)合格證后，方允許維護(hù)血透導(dǎo)管。趙黎等[10]通過采用抗生素涂層血透導(dǎo)管、莫匹羅星軟膏封閉導(dǎo)管皮膚出口、林可霉素加純肝素封管、定期尿激酶溶栓的改進(jìn)措施降低了感染發(fā)生率，本研究認(rèn)為該措施過于復(fù)雜，并無循證依據(jù)，但是抗生素封管降低感染率則得到科學(xué)證實?；颊吣挲g偏大、合并糖尿病等并發(fā)癥導(dǎo)致自身抵抗力低下是透析導(dǎo)管感染率高的重要原因[11], 在根據(jù)《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》預(yù)防性應(yīng)用抗生素封管的指導(dǎo)下，本科對觀察組采用的封管方式得到了很好的效果，從而正式應(yīng)用萬古霉素預(yù)防性封管較為有效。在血透導(dǎo)管留置期間，無感染發(fā)生。對照組4例血流感染行導(dǎo)管拔管，導(dǎo)致平均留置時間減少。

肝素是目前常用的抗凝劑，是通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性抑制凝血過程[12], 可防止導(dǎo)管堵塞且安全、有效，與萬古霉素?zé)o配伍禁忌。目前不主張應(yīng)用萬古霉素超過5 mg/mL, 因為過高的藥物濃度會使藥液析出致導(dǎo)管堵塞。

雖然應(yīng)用抗生素預(yù)防性封管對于導(dǎo)管感染較為有效，但對于是否常規(guī)使用該方法，目前國內(nèi)外尚存在爭議，主要原因是考慮到機(jī)體的耐藥性及真菌感染，本科針對該情況在應(yīng)用血透導(dǎo)管前將2個導(dǎo)管內(nèi)各抽出2 mL抗生素封管液棄去，減少抗生素進(jìn)入體內(nèi)的機(jī)會，最大程度避免抗生素耐藥情況發(fā)生，希望對抵抗力低下患者預(yù)防血透導(dǎo)管感染起到一定借鑒作用。

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收稿日期:2015-03-04

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201510054