吳海娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

培門冬酶治療高度侵襲性淋巴瘤的護(hù)理研究

吳海娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

摘要:目的探討含培門冬酶的化療方案治療高度侵襲性淋巴瘤的臨床不良反應(yīng)及護(hù)理。方法觀察含培門冬酶聯(lián)合方案化療的22例惡性淋巴瘤患者不良反應(yīng)，共計(jì)69個(gè)療程，采取針對(duì)性護(hù)理措施。結(jié)果血淀粉酶升高發(fā)生率36.18%, 其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纖維蛋白原異常發(fā)生率為92.75%, 其中1～2 g/L有35例次, <1 g/L有29例次；低蛋白血癥發(fā)生率為88.4%, 其中30～25g/L有50例次，<25 g/L有11例次；過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生2例次，采取針對(duì)性護(hù)理措施藥物的不良反應(yīng)均得到緩解。結(jié)論含培門冬酶的聯(lián)合化療治療淋巴瘤中有較高的發(fā)生不良反應(yīng)率，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞:培門冬酶; 淋巴瘤; 不良反應(yīng); 護(hù)理

NK/T細(xì)胞淋巴瘤及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤均為高度侵襲性、預(yù)后極差的血液腫瘤，經(jīng)包含左旋門冬酰胺酶(L-asp)的化療方案治療后均有良好療效。但因其外源性細(xì)菌性蛋白質(zhì)的特性，常常引發(fā)機(jī)體的急性過(guò)敏反應(yīng)及免疫識(shí)別記憶，導(dǎo)致血中抗體產(chǎn)生和酶的快速清除。培門冬酶(PEG-Asp)是一種新型門冬酰胺酶制劑，與L-Asp相比較，療效未降低的同時(shí)副作用明顯減輕[1]。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有較多臨床研究將培門冬酶用于急性淋巴細(xì)胞白血病的治療[2-3]。但其應(yīng)用于淋巴瘤的報(bào)道較少，而且該藥的不良反應(yīng)報(bào)道中仍存在[4-7]。本科自2012年1月—2014年1月對(duì)22例非霍奇金淋巴瘤患者進(jìn)行含培門冬酶方案的聯(lián)合化療，現(xiàn)將藥物治療的觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1一般資料

2012年1月—2014年1月本科共治療22例惡性淋巴瘤患者，其中NK/T細(xì)胞淋巴瘤16例，臨床分期：ⅡB期1例，ⅢA期1例，ⅢB期6例，ⅣB期8例；T淋巴母細(xì)胞淋淋巴瘤6例，ⅢA期1例，ⅢB期5例。22例患者男13例，女9例；初治14例，難治性患者8例；全是功能狀態(tài)評(píng)分：0級(jí)10例，1級(jí)12例；年齡28～62歲，平均40歲。入院檢查均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)淋巴瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用含PEG-asp聯(lián)合方案化療：NK/T細(xì)胞淋巴瘤給予SMILE方案或GemOx+ PEG-asp方案，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤給予VDLP方案。

1.2　治療方案

Smile方案：第1天，甲氨蝶呤2 000 U/m2, 靜滴24 h; 第2～4天，異環(huán)磷酰胺1 500 mg/m2, 靜滴；第8、15、21天，每天培門冬酶2 500 U/m2肌內(nèi)；第2～4天，每天依托泊苷100 mg/m2, 靜滴; 28 d為1療程。

GemOx+培門冬酶方案：第1天，吉西他濱1 g/m2, 靜滴；第1天，奧沙利鉑100 mg/m2, 靜滴；第2天，培門冬酶2 500 U/m2, 肌注; 14 d為1療程。VDLP方案：第1、8、15、22天，長(zhǎng)春新堿2 mg, 靜滴；第1～3天，每天吡柔比星40 mg/m2，靜滴；第11、18、25天，培門冬酶2 500 U/m2; 第1～14、15～28天，每天潑尼松1 mg/kg, 口服(從第15天開(kāi)始可以降低1/3的劑量用藥)。

2PEG-asp不良反應(yīng)

2.1　不良反應(yīng)

22例患者共經(jīng)過(guò)69個(gè)療程化療，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，針對(duì)PEG-asp特有的主要為過(guò)敏反應(yīng)、血淀粉酶增高、凝血異常等。共有22個(gè)療程減低標(biāo)準(zhǔn)劑量，17例次患者治療過(guò)程中出現(xiàn)因副作用過(guò)大，暫停1療程PEG-asp治療。

2.2　主要不良反應(yīng)

血淀粉酶升高發(fā)生率為36.18%，其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纖維蛋白原異常發(fā)生率為92.75%, 其中1～2 g/L 35例次，<1 g/L 29例次；低蛋白血癥發(fā)生率為88.4%, 其中30～25 g/L 50例次, <25 g/L 11例次；過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生2例次，第1次皮試陰性，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后，給予鹽酸異丙嗪、地塞米松后癥狀緩。其他不良反應(yīng)指標(biāo)：骨髓抑制、肝腎功能、心臟功能、胃腸道反應(yīng)、膀胱炎等受方案中其他化療藥的影響不予統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表1。

表1　22例患者在69次含PEG-asp方案化療中出現(xiàn)

3護(hù)理

3.1　給藥方法

單側(cè)或雙側(cè)臀部注射。在單一部位注射給藥量少于2 mL，需要使用的劑量超過(guò)2 mL，則在多個(gè)部位注射。

3.2　心理護(hù)理

護(hù)士幫助患者減輕焦慮、恐懼情緒，做好心理支持。與患者建立互相信賴的護(hù)患關(guān)系，做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護(hù)以給予親情支持。大多數(shù)患者及家屬對(duì)該藥了解不夠，對(duì)藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生恐懼心理。因此平適當(dāng)?shù)亟榻B相關(guān)藥品的作用、療效及不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，及時(shí)做好溝通和開(kāi)導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為成功治療奠定良好的心理基礎(chǔ)。

3.3　急性胰腺炎的護(hù)理

PEG-asp誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)病是由于一系列胰腺消化酶被激活，造成胰腺自身消化的一種化學(xué)性炎癥反應(yīng)。該并發(fā)癥可發(fā)生于培門冬酶化療的各個(gè)階段，確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，護(hù)理措施：化療期間注意腹痛癥狀觀察，加強(qiáng)血淀粉酶和血脂肪酶檢測(cè)，一旦懷疑立即行胰腺CT掃描。對(duì)于使用PEG-asp的患者參照使用L-asp的飲食控制方案，其重點(diǎn)在于減少胰液分泌[4], PEG-asp應(yīng)用前3天至用藥后1周，嚴(yán)格清淡飲食, 1周后從低脂肪、低蛋白過(guò)渡到普通飲食，定期復(fù)查血尿淀粉酶、胰腺B超。觀察PEG-asp治療后24 h至2周有急性腹痛，血、尿淀粉酶異常，影像學(xué)胰腺改變。本組患者在69次療程化療中血淀粉酶升高發(fā)生率為36.18%, 經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施均順利完成治療。

3.4　纖維蛋白原異常的護(hù)理

有學(xué)者[5]臨床觀察PEG-asp對(duì)淋巴瘤患者凝血功能的影響主要表現(xiàn)為FIB降低及APTT延長(zhǎng)。本科應(yīng)用PEG-asp凝血異常主要表現(xiàn)為纖維蛋白原低下，發(fā)生率為92.75%, 其中1～2 g/L 35例次, <1 g/L 29例次。護(hù)理措施：密切觀察有無(wú)出血狀況；定時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，對(duì)于纖維蛋白原<1 g/L患者遵醫(yī)囑予止血藥，輸注冷沉淀物等對(duì)癥處理。在69次療程中有64次在應(yīng)用PEG-asp治療后出現(xiàn)不同程度的凝血功能異常，表現(xiàn)為纖維蛋白原降低下，經(jīng)輸注冷沉淀或纖維蛋白原后改善，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。

3.5　低蛋白血癥的護(hù)理

PEG-asp可以抑制蛋白質(zhì)的合成而引起低白蛋白血癥，同時(shí)由于飲食上限制了蛋白質(zhì)的攝入，更加重了低蛋白血癥。護(hù)理措施：注意休息；停藥1周后遵循循序漸進(jìn)的原則增加蛋白飲食；低蛋白血癥患者可增加腸外營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重低蛋白患者<25 g/L遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。

3.6　過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理

PEG-asp的優(yōu)勢(shì)在于過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)較小[5-6], PEG-asp在保持了L-asp酶活性的同時(shí)降低了蛋白質(zhì)的免疫原性，減少了過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生概率，因半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)避免了患者反復(fù)注射的痛苦，可以大大減少患者的住院時(shí)間[6]。在既往有過(guò)敏史、重復(fù)使用、劑量增大及單用時(shí)發(fā)生率較高，與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可降低該藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率[7]。本組患者均采用聯(lián)合激素的化療方案，在注射PEG-asp前先使用激素，并行皮試。每次注射均備氧、吸痰器、搶救車及抗過(guò)敏抗休克藥品。本組1例患者PEG-asp皮試陰性，在注射后1小時(shí)全身出現(xiàn)皮麻疹，眼瞼口唇水腫，胸悶，癥狀出現(xiàn)后立即給予鹽酸異丙嗪、地塞米松后癥狀緩解。

4結(jié)果

含培門冬酶的治療方案化療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥胃腸道反應(yīng)、胰腺炎、低蛋白血癥、出血癥狀及培門冬酶過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)積極護(hù)理應(yīng)對(duì)均得到明顯好轉(zhuǎn)，使得治療順利進(jìn)行。

5討論

PEG-asp通過(guò)選擇性耗竭血漿中的門冬酰胺而殺傷腫瘤細(xì)胞[8-10]。這些細(xì)胞由于缺乏門冬酰胺合成酶不能合成門冬酰胺，而需依賴外來(lái)的門冬酰胺存活。通過(guò)門冬酰胺酶來(lái)耗竭血液中的門冬酰胺，可以殺死腫瘤細(xì)胞。正常細(xì)胞由于含有門冬酰胺合成酶，不缺乏門冬酰胺，較少受藥物的影響。PEG-asp用于淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病的治療，在中國(guó)目前正逐步開(kāi)展，使用不當(dāng)及其不良反應(yīng)處理不當(dāng)造成的后果極為嚴(yán)重，甚至死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予及時(shí)處理顯得尤為關(guān)鍵。護(hù)理上應(yīng)觀察細(xì)致，對(duì)癥護(hù)理及時(shí)，護(hù)理健康教育到位，將PEG-asp的不良反應(yīng)發(fā)生率和可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果降到最低水平，使化療平穩(wěn)、順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]王宏勝, 翟曉文, 陸鳳娟, 等.培門冬酶一線治療兒童淋巴系統(tǒng)腫瘤的臨床研究[J]. 中國(guó)癌癥雜志.2014, 24(5): 374.

[2]Silverman L B, Supko J G, Stevenson K E, et al. Intravenous PEG-asparaginase during remission induction in children and adolescents with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia[J]. Blood, 2010, 115(7): 1351.

[3]劉芳, 萬(wàn)楊, 常麗賢, 等.培門冬酶誘導(dǎo)治療兒童初發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病的療效觀察[J].中華兒科雜志, 2014, 52(3): 215.

[4]陳再生, 李健.門冬酰胺酶相關(guān)胰腺炎的診治體會(huì)[J].中華兒科雜志, 2014, 52(11): 854.

[5]張關(guān)敏, 劉穎, 張艷華. 培門冬酶對(duì)淋巴瘤患者凝血功能的影響[J].中國(guó)新藥雜志, 2013, 22(19): 2281.

[6]凌燕, 鄭文, 王小沛, 等. 培門冬酶聯(lián)合化療治療淋巴瘤的安全性分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(46): 3257.

[7]陳?ài)粑? 道林, 王椿.含培門冬酶化療方案拯救性治療難治性淋巴瘤的效果觀察[J]. 白血病·淋巴瘤, 2014, 23(10): 611.

[8]鵬菊, 趙春玲, 楊秀瑾, 等. 培門冬酶治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2012, 29(8): 48.

[9]郭彩麗. 培門冬酶在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2011, 32(4): 23.

[10]燕瑋, 何曉薇, 楊威. 培門冬酶治療3例T細(xì)胞淋巴瘤病例報(bào)道并文獻(xiàn)回顧[J]. 實(shí)用藥物及臨床, 2014, 17(9): 1100.

Nursing research on pegaspargase in the treatment

of highly invasive lymphoma

WU Haijuan

(HematologyDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing and adverse reactions of pegaspargase in the treatment of highly invasive lymphoma. MethodsThe adverse reactions of 22 lymphoma patients treated with pegaspargase and chemotherapy were observed and there were 69 treatment courses. Nursing measures were taken during the treatment．ResultsThe increased rate of hemodiastase was 36.18%, and there were 15 cases withⅠ～Ⅱ grade and 10 cases with Ⅲ～Ⅳgrade．The incidence of fibrinogen abnormality was about 92.75% and there were 35 cases with 1～2 g/L fibrinogen and 29 cases with lower than 1 g/L. The incidence of hypoalbuminemia was 88.4% and there were 50 cases with 30～25 g/L and 11 cases less than 25 g/L. Allergic reaction occurred in 2 cases and all the adverse reactions were relieved by the effective nursing. ConclusionThe incidence of adverse reactions of pegaspargase was comparatively higher. So intensive nursing observation combined with effective measures should be taken.

KEYWORDS:pegaspargase; lymphoma; adverse reaction; nursing

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201510029