馬　驍

(解放軍總醫(yī)院 南樓消化內(nèi)科, 北京, 100853)

加速康復外科理念對老年胃癌患者術(shù)后臨床指標及免疫功能的影響

馬驍

(解放軍總醫(yī)院 南樓消化內(nèi)科, 北京, 100853)

摘要:目的探討加速康復外科理念對老年胃癌患者術(shù)后臨床指標及免疫功能的影響。方法選取本院收治的82例老年胃癌患者作為研究對象，按照是否愿意接受加速康復外科手術(shù)方案治療分為FTS組42例和對照組40例，對照組患者采取圍術(shù)期常規(guī)護理干預(yù)，F(xiàn)TS組給予加速康復外科護理干預(yù)，比較2組患者首次排氣和排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院總體費用以及術(shù)前1 d、術(shù)后8 d的免疫功能狀況。結(jié)果FTS組在首次排氣和排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院總體費用方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞水平方面，術(shù)后8 d組間比較，F(xiàn)TS組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論加速康復外科理念有利于提高老年胃癌患者術(shù)后免疫功能，加速患者的術(shù)后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費用，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:加速康復外科; 老年胃癌; 免疫功能

老年胃癌患者由于身體機能下降、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差、腫瘤消耗以及手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е滦g(shù)后免疫功能受到抑制，術(shù)后傷口愈合時間長，并發(fā)癥多，嚴重影響了患者的術(shù)后康復[1-2]。加速康復外科(FTS)是指為了減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復以及縮短住院時間等而采取的一系列措施?？焖倏祻屯饪评砟钭钤缬筛绫竟鶎W者Kehlet提出，目前已經(jīng)在各大醫(yī)院推廣[3-4]。本研究將加快康復外科理念應(yīng)用于老年胃癌手術(shù)的圍術(shù)期護理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年2月—2014年2月本院收治的82例老年胃癌患者作為研究對象，其中男47例，女35例；年齡60～75歲，平均(65.3±4.6)歲；按照TNM分期標準，T4N2M0期25例, T3N1M0期36例, T3N0M0期15例, T4N1M0期6例。入選標準: ① 年齡≥60歲; ② 術(shù)前經(jīng)病理診斷以及胃鏡檢查等確診; ③ 術(shù)前均未接受抗腫瘤藥物治療; ④ 均為擇期行遠端胃癌D2根治切除術(shù)治療; ⑤ 未出現(xiàn)肝、肺、腦等遠端臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照是否愿意接受加速康復外科手術(shù)方案治療分為FTS組和對照組，其中FTS組42例患者，對照組40例患者, 2組患者在年齡、性別、TNM分期以及手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1對照組：對照組患者采取圍術(shù)期常規(guī)護理干預(yù)。主要內(nèi)容包括：術(shù)前1～3 d進食流食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水；機械灌腸，留置胃管，常規(guī)胃腸減壓；術(shù)后飲食指導，術(shù)后1周內(nèi)TPN營養(yǎng)支持，術(shù)后1周待肛門排氣后流質(zhì)飲食，過后12～14 h正常飲食等。

1.2.2FTS組: FTS組給予加速康復外科護理干預(yù)。主要內(nèi)容如下: ① 健康教育。健康教育是加速康復外科理念中的重要組成部分，術(shù)前要注重與患者溝通，了解患者的內(nèi)心變化，針對不同的心理狀需求做出細致解釋，針對患者的術(shù)前恐懼要進行針對性的疏導，另外，手術(shù)室護士術(shù)前訪視時，可以通過圖片的形式向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、儀器等，講解麻醉配合以及手術(shù)體位知識等，盡量減少患者因環(huán)境不適而產(chǎn)生的心理和生理刺激性; ② 術(shù)前禁食禁飲。術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前3 h指導患者喝下不超過500 mL的溫熱10%的葡萄糖鹽水，或術(shù)前2 h靜脈滴注10%的葡萄糖鹽水500 mL和生理鹽水500 mL, 緩解患者術(shù)前可能出現(xiàn)的饑餓、口渴以及心里緊張等不適，減輕生理和心理應(yīng)激反應(yīng); ③ 腸道準備。改變傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備理念，術(shù)前不進行機械灌腸，不做腸道準備; ④ 圍術(shù)期限制液體輸入量。嚴格控制手術(shù)當天和術(shù)后液體的輸入控制量，本研究FTS組患者液體攝入量嚴格按照6～8 mL/(kg·h)，嚴格控制鈉鹽的輸入，以增加患者下床活動時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復; ⑤ 圍術(shù)期保溫維護。嚴格控制手術(shù)室內(nèi)溫度和濕度，溫度控制在22～25 ℃, 濕度控制在50%～60%, 加溫腹腔鏡沖洗液(40 ℃左右)，加熱輸液裝置，使用保暖床墊等，預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，以減少患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后感染和心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]; ⑥ 術(shù)后早期下床活動。根據(jù)患者病情狀況，為患者制定每日活動量表。術(shù)后6 h指導患者活動四肢，鼓勵術(shù)后1 d自主下床活動，必要時由家屬或護士給予協(xié)助; ⑦ 術(shù)后早期進食。盡早恢復口服飲食，術(shù)后1 d少量飲水，術(shù)后2 d根據(jù)患者情況給予適量流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d給予完全經(jīng)口飲水和進食，如果病情允許則停止輸液; ⑧ 導管護理。術(shù)后1 d清晨拔出導尿管，術(shù)后2 d如患者24 h胃液少于500 mL拔出胃管，不常規(guī)留置腹腔引流管。

2結(jié)果

2.1　臨床指標比較

FTS組在首次排氣時間、首次排便時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間以及住院費用等各項指標方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

±s)[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組免疫指標的變化情況

組間比較，術(shù)前2組患者在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞水平方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后FTS組在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞水平方面均顯著優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較，觀察組術(shù)后8 d的CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞水平方面顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 對照組術(shù)后8 d在CD4+、CD8+以及 CD4+/CD8+細胞水平方面與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

±s)

與本組術(shù)前比較，*P<0.05; 與同時期對照組比較，#P<0.05。

3討論

外科手術(shù)是目前治療胃癌的重要手段，能夠大幅度降低腫瘤負荷，有效緩解因腫瘤細胞引起的免疫抑制，有利于改善患者的機體免疫功能[8]。但是，手術(shù)常會導致患者機體釋放大量的炎性物質(zhì)(比如白介素-6、腫瘤壞死因子等)，從而誘導患者發(fā)生炎癥反應(yīng)，進一步抑制患者機體免疫功能，增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。另外，老年胃癌患者機體功能衰退，多伴有基礎(chǔ)性疾病和營養(yǎng)不良狀況，導致相對于中青年患者，老年患者免疫力更加低下，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高、康復進程更為緩慢，因此，如何加速老年胃癌手術(shù)患者的術(shù)后康復已成為臨床治療中的一大難題[10-12]。

田芳等[13]的研究證實，患者心理狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)結(jié)局成正相關(guān)性。加速康復外科理念更加注重圍術(shù)期的健康教育，通過有效的圍術(shù)期心理疏導，來避免患者因恐懼導致的各項機體功能紊亂，減少術(shù)中風險和術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)前禁食禁水方面，傳統(tǒng)的手術(shù)方案中要求患者術(shù)前12 h禁食和術(shù)前4 h禁水，目的就是為了防止麻醉和手術(shù)出現(xiàn)誤吸、降低負壓等。但是相關(guān)研究[14-15]表明，術(shù)前禁食禁水易導致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、脫水、低血糖等不適癥狀，再加上手術(shù)引起的機體能量消耗增加，造成患者能量攝入不足，可降低機體的抗感染免疫能力，進一步影響到術(shù)后組織恢復和傷口愈合。因此加速康復外科護理要求患者術(shù)前3 h口服葡萄糖鹽水溶液(特殊患者給予靜脈滴注)以滿足患者必要的能量攝入。

在腸道準備方面，機械腸道準備一直認為是預(yù)防術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生的有效手段，但是近幾年研究[16]表明，術(shù)前腸道準備不僅不能降低術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且容易導致患者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如術(shù)前脫水增加患者麻醉中出現(xiàn)低血壓的風險、增加術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹的發(fā)生率等，不利于患者的術(shù)后康復，因此在加速康復外科護理中不要求患者術(shù)前進行機械腸道準備。在術(shù)后禁食方面，傳統(tǒng)圍術(shù)期護理中要求患者在腸功能恢復后方可進食，目的是為了防止進食后引起嘔吐、腹脹和腸麻痹等，但是目前相關(guān)研究證實禁食禁水可導致患者胃和小腸蠕動緩慢，而早期進食有助于加快胃腸蠕動、改善門靜脈循環(huán)、有利于減少并發(fā)癥等[17]。另外加速康復外科護理還主張限制液體輸入量、早期下床活動以及不常規(guī)放置鼻胃管等，這些措施都有利于患者的術(shù)后康復。

本研究結(jié)果證實，采用加速康復理念的FTS組在首次排氣時間和首次排便時間上明顯優(yōu)于對照組(P<0.05), 說明早期下床訓練等加速康復外科護理措施能夠促進患者胃腸功能的恢復；在并發(fā)癥發(fā)生率上，F(xiàn)TS組也明顯低于對照組(P<0.05), 說明術(shù)前飲用葡糖糖鹽水方案和術(shù)后早期營養(yǎng)等措施不僅沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率，反而有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；在住院時間和住院花費上，F(xiàn)TS組也明顯低于對照組(P<0.05), 說明加速康復外科護理有助于加快縮短患者的康復時間，降低患者的住院花費；在CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+細胞水平比較上，F(xiàn)TS組患者明顯高于對照組(P<0.05)，說明加速康復外科護理可以快速增強患者術(shù)后免疫功能。

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Effect of fast rehabilitation surgery on

clinical indicators and immune function

in elderly patients with gastric cancer

MA Xiao

(DepartmentofDigestionofDivisionofSouthBuilding,GeneralHospitalofPeople′s

LiberationArmy,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of fast rehabilitation surgery on clinical indicators and immune function in elderly patients with gastric cancer. MethodsA total of 82 elderly patients with gastric cancer were selected and were divided into FTS group (42 patients) and control group (40 patients) according to the patient′s willing of accepting fast rehabilitation surgery, the control group was treated by conventional perioperative nursing intervention while the FTS group was given fast rehabilitation surgery. The first exhaust and defecation time, the incidence of postoperative complications, length of stay, overall hospital costs, and immunization functional status before one day of surgery and after eight days of surgery were compared in the two groups. ResultsThe first exhaust and defecation time, the incidence of postoperative complications, length of stay, hospital costs in the FTS group were better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The CD4+, CD8+and CD4+/CD8+cell levels after eight days in the FTS group were better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionFast rehabilitation surgery can improve immune function in elderly patients with gastric cancer, accelerate the rehabilitation, reduce complications and save medical costs of elderly patients with gastric cancer after surgery, so it is worthy of promotion in clinic.

KEYWORDS:fast rehabilitation surgery; elderly patients with gastric cancer; immune function

收稿日期:2014-12-12

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201510011